Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Epistaksis adalah suatu perdarahan akut yang berasal dari rongga hidung, atau nasofaring. Berdasarkan data epidemiologi, dilaporkan epistaksis terjadi pada 60% populasi umum. Usia penderita yang mengalami epistaksis ini, puncaknya pada usia kurang dari 10 tahun dan lebih dari 50 tahun dan nampaknya lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Secara anatomi, perdarahan hidung berasal dari arteri karotis interna yang mempercabangkan arteri etmoidalis anterior dan posterior, keduanya menyuplai bagian superior hidung. Suplai vaskular hidung lainnya berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabang utamanya. Arteri sfenopalatina membawa darah untuk separuh bawah dinding hidung lateral dan bagian posterior septum. Semua pembuluh darah hidung ini saling berhubungan melalui beberapa anastomosis. Suatu pleksus vaskular di sepanjang bagian anterior septum kartilaginosa menggabungkan sebagian anastomosis ini dan dikenal sebagai little area atau pleksus Kiesselbach. Karena ciri vaskularnya dan kenyataan bahwa daerah ini merupakan objek trauma fisik dan lingkungan berulang maka merupakan lokasi epistaksis yang tersering. Oleh karena itu, diskusi kelompok akan membahas tentang permasalahan epistaksis dan cara menanggulangi epistaksis di lapangan sehingga epistaksis yang merupakan kegawatdaruratan di bidang THT dapat ditangani secara dini dan dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.

BAB II PERTANYAAN
1. Apakah epistaksis dimasukkan kedalam deretan penyakit di bidang THT ? 2. Apakah yang menyebabkan epistaksis ? 3. Bagaimana cara menanggulanginya ? 4. Bagaimana tindakan kita agar epistaksis tidak berulang ?

BAB III PEMBAHASAN


Vascularisasi Hidung Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis arteri karotis eksterna dan karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui : 1. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung. 2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior. Terdapat 2 area yang sering berhubungan dengan epistaksis, yaitu pleksus Keisselbach (di anterior) dan arteri sphenopalatina serta arteri ethmoid posterior (di posterior). Pleksus Keisselbach dibentuk oleh anastomosis antara arteri sphenopalatine, greater palatine, superior labial, dan anterior ethmoid.

Gambar 1. Vascularisasi Hidung

Epistaksis merupakan gejala keluarnya darah dari hidung yang dapat terjadi akibat sebab kelainan lokal pada rongga hidung ataupun karena kelainan yang terjadi di tempat lain dari tubuh. Epistaksis bukan merupakan suatu penyakit, namun merupakan gejala dari suatu kelainan atau penyakit baik dalam bidang THT maupun non THT. 1. Penyebab epistaksis terdiri dari penyebab lokal dan penyebab sistemik. Penyebab local 1. Trauma terdiri dari trauma ringan seperti mengeluarkan ingus dengan kuat, bersin, mengorek hidung dan trauma berat seperti terpukul, jatuh, kecelakaan lalu lintas, benda asing di hidung dan trauma pada pembedahan. 2. Infeksi: rinitis, sinusitis, dan granuloma spesifik. 3. Deviasi septum 4. Tumor: hemangioma, karsinoma, angiofibroma, dan polip 5. Lingkungan: bahan-bahan iritan (asap, zat kimia, gas) dan perubahan lingkungan 6. Kongenital: malformasi vaskular 7. Idiopatik Penyebab sistemik 1. Penyakit kardiovaskular Hipertensi Arteriosklerosis Trombositopenia Hemofilia Leukemia Disfungsi trombosit Demam Berdarah Demam tifoid Morbili

2. Kelainan darah

3. Infeksi sistemik

4. Kelainan fungsi hati Sirosis hepatis Wanita hamil Menarch Aspirin Anti koagulan AINS 5. Gangguan Endokrin

6. Obat-obatan

Epistaksis dibagi menjadi 2 kelompok: a. Epistaksis anterior Perdarahan berasal dari septum (pemisah lubang hidung kiri dan kanan) bagian depan, yaitu dari pleksus Kiesselbach yang berada di septum bagian anterior yang merupakan area terpenting pada epistaksis. la merupakan anastomosis cabang a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina asendens dan a.labialis superior. Terutama pada anak, pleksus ini di dalam mukosa terletak lebih superfisial, mudah pecah, dan menjadi penyebab hampir semua epistaksis pada anak. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk, darah akan keluar dari salah satu lubang hidung. Seringkali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.

Gambar 2 . Epistaksis Anterior b. Epistaksis posterior

Perdarahan berasal dari bagian hidung yang paling dalam, yaitu dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada usia lanjut, penderita hipertensi, arteriosklerosis atau penyakit kardiovaskular. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan. Darah mengalir ke belakang, yaitu ke mulut dan tenggorokan.

Gambar 3. Epistaksis Posterior Gambaran klinis dan pemeriksaaan Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, speculum hidung dan alat penghisap (bila ada) dan pinset bayonet, kapas, kain kassa.

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku, sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa : a) Rinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat. b) Rinoskopi posterior Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. c) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.

e)

Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan

kemungkinan penyakit lainnya.

Gambar 4. Tampilan endoskopi epistaksis posterior f)Skrining terhadap koagulopati Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. g)Riwayat penyakit Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari epistaksis. Cara menanggulangi epistaksis : Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pada kasus gawat darurat, tindakan pertama yang dilakukan yaitu tindakan pembebasan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi (ABC). Epistaksis anterior :

Upaya vasokonstriksi dilakukan dengan aplikasi topical menggunakan kapas yang diberi lidokain 4% dan epinefrin topical 1:10.000, yang dimasukkan ke dalam rongga hidung dan dipertahankan selama 10-15 menit. Kemudian inspeksi ulang

o Jika tidak berhasil dapat dilakukan aplikasi menggunakan kauterisasi secara kimia dengan tampon nitras argenti 20-30% atau asam trikloroasetat 10%, oleskan pada lokasi perdarahan selama 30 detik. Untuk perdarahan akibat pembuluh darah yang besar dapat digunakan kauterisasi elektrik. Tindakan harus dilakukan secara hati-hati, dan tidak boleh dilakukan pada kedua rongga hidung karena dapat menyebabkan perforasi septum. o Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Gambar 5. Tampon anterior

Epistaksis Posterior. o Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq yaitu berupa tampon yang mempunyai 3 utas benang, satu utas di tiap ujung dan satu utas di tengah dan dibuat dari kassa padat

berbentuk bulat atau kubus dengan diameter kurang lebih 3 cm. Dapat pula diolesi dengan salep antibiotika topikal untuk mengurangi insidensi infeksi. o Tampon ini dipasang dengan memasukkan kateter karet melalui kedua nares anterior sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar melalui mulut. Kedua ujung kateter dikaitkan masing-masing pada 2 benang yang terdapat pada tampon Bellocq, kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung. Kedua ujung benang yang sudah keluar melalui nares anterior kemudian ditarik dan dengan bantuan jari telunjuk tampon itu didorong ke nasofaring. Kedua benang yang keluar dari nares anterior ini kemudian diikat pada sebuah gulungan kain kassa di depan rongga hidung supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak bergerak. Benang yang ada di rongga mulut terikat pada sisi lain tampon Bellocq, dilekatkan pada pipi pasien, berguna untuk menarik tampon keluar setelah 2-3 hari.

Gambar 6. Pemasangan tampon Belloque o Jika dianggap perlu, dapat pula dimasukkan tampon anterior ke dalam kavum nasi. o Sebagai pengganti tampon posterior dapat juga dipakai kateter folley dengan balon.

Gambar 7. Kateter Foley o Pada pasien dengan tampon posterior harus dirawat dan tampon dikeluarkan dalam waktu 2-3 hari setelah pemasangan. o Dapat diberikan antibiotika spektrum luas sebagai profilaksis, analgesik atau sedativa yang tidak menyebabkan depresi pernafasan. o Bila pendarahan anterior dan posterior tetap berlangsung meskipun tel;ah dipasang tampon perlu dilakukan kauteriasasi langsung pada sumber perdarahan. Untuk mengetahui sumber perdarahan dilakukan endoskopi. Tindakan untuk mencegah berulangnya epistaksis Tindakan untuk mencegah berulangnya epistaksis adalah dengan cara mengatasi penyebab terjadinya epistaksis. Jika penyebabnya adalah trauma maka atasi traumanya dan cegah berulangnya trauma tersebut. Jka penyebabnya adalah infeksi, maka diberikan pengobatan atas infeksinya. Pada epistaksis yang disebabkan kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskular, misalnya hipertensi, arteriosklerosis dan diabetes melitus, maka diberikan terapi sesuai dengan penyaki yang mendasarinya. Jika penyebabnya belum diketahui, pemeriksaan penunjang sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada factor pembekuan darah. Biopsi perlu dilakukan pada kasus yang dicurigai sebagai keganasan. Dapat juga dilakukan ligasi arteri tertentu yaitu arteri karotis eksterna, arteri maksilaris interna ramus terminus, arteri spenopalatina, dan arteri etmoidalis posterior et anterior. Edukasi terhadap penderita merupakan hal yang penting untuk memahami kemungkinan dan penyebab terjadinya epistaksis, serta mencegah dan menghindari berulangnya epistaksis. Sehingga diharapkan kejadian berulangnya epistaksis dapat dicegah.

DAFTAR PUSTAKA 1. Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam, Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, Penerbit EGC, 1997. 2. Warta Medika. Mimisan atau Epistaksis. Warta Medika [serial online] 2007 Jul 2 [cited 2009 Mar 4] Available from : http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisanatau-epistaksis.html

3. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi Keempat, Jakarta FKUI, 2000, hal. 91, 127-131. 4. Wikipedia. Epistaxis. Wikipedia 2009 Feb 10 [cited 2009 Feb 28] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Epistaxis 5. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19 [cited 2009 feb 28] Available from: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784 6. Suryowati E. Epistaksis. Medical Study Club FKUII [cited 2009 Mar 1] Available from: http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM %20FK%20UII 7. Evans JA. Epistaxis: Treatment & Medication. eMedicines Specialities 2007 Nov 28 [cited Mar 2] Available from: http://emedicine.medscape.com/article/764719treatment 8. Anias CR. Epistaxis. Otorrhinolaryngology [serial online] cited 2009 Mar 4 Available from :http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm 9. Freeman R. Nosebleed. Health Information Home [serial online] 2007 Feb 2 [cited 2009 Mar 4] Available from : http://my.clevelandclinic.org/disorders/Nosebleed/hic_Nosebleed_Epistaxis.aspx