Anda di halaman 1dari 2

SUR AT PERNYATAAN ORANG TUA *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Pekerjaan : No. Tlp : adalah benar orang tua dari : Nama : Umur : Asal Sekolah : Dengan ini menyatakan saya telah memberikan anak saya untuk bahwa melakukan pendakian ke Gn. Gedeijin Pangrango dan mengetahui bahwa anak saya mendapatkan pendidikan dan latihan pencinta alam dengan materi antara telah lain Lingkungan dan Konservasi Sumber Daya Alam, Peta dan Kompas (Navigasi), P3K, dan atau dipandu oleh pemandu dengan spesifikasi tersebut di Survival dan atas. Demikian pernyataan Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, Materai Rp.6000

................ ....
Ket : *) Dilampirkan

Fotocopy Identitas (KTP/SIM) orang tua yang masih berlaku