Anda di halaman 1dari 57

Nama pasien Ny.

Elicha Diagnosis awal Ensefalitis+GIZI buruk Aktivitas Pelayanan

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Umur 30 Berat badan 60 Kg Tinggi badan160 Nomor rekam medis 96-96-96 Tahun Cm Kode ICD 10 : G.04.9.i Rencana rawat ..10 hari R. Rawat Seruni Hari rawat 1 Hari sakit Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat 10 01-02-2012 10-02-2012 Hari Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Kelas III Tarif (Rp) Biaya (Rp) 40.000,575.000,Hari rawat 6 Hari rawat 7 Hari sakit Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Fisioterapi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK DR,Hb,Leko,hitung Jenis,LED Malaria, tromb. KD,SGOT,SGPT,GammaGT,Urium Creatinin,Na/K/Ca/Cl 2. Cek kultur 3. Ct-Scan 4. Thorax AP 5. Lumbal Pungsi

828.000 224.000

+ -

300.000 -

+ + +

600.000 60.000 100.000

Tindakan Pemeriksaan Penunjang Fisio tx Obat-obatan 1.Aciklovir parenteral/2x400mgtb 2.Ketorolac iv/ As.Mefenamat tab

NGT,IVFD

LP

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + 1

3x1 (1 minggu) 3.Ketoin iv (3x1) 4. Amino fusin infus (2x1) 5. Infus RL:D5 1:1 (1x1) 6. B.Complex tab Nutrisi

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

2.000.000 + + + Mobilisasi Hasil (outcome) + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Biaya (Rp) 4.719.000 Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi 2

Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1.Aciklovir parenteral 2.Ketorolac iv/As.Mefenamat tab 3.Phenitoin iv 4. amino fusin Nutrisi 1.infus RL:D5 1:1 2. amino fusin infus 3.B.complex tab Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama pasien Diagnosis awal Observasi Konvulsi Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1. Diazepam parenteral 2. Ketoin iv 3. Ranitidin iv 4. B kompleks tabl

+ +

+ -

+ + + +

+ + + +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + -

Nutrisi RL : D5 1 : 1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Seruni Hari rawat 8 Hari sakit Observ.konvulsi

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit Obs.konvulsi

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit Obs.konvulsi

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit Obs.konvulsi Obs.konvulsi

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit Obs.konvulsi

Hari rawat 14 Hari sakit Obs.konvulsi

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome) 5

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama pasien Diagnosis awal LBP Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Seruni Hari rawat 1 Hari sakit LBP

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. foto lumbo sacral

+ +

+ -

Tindakan obat-obatan 1. Ketorolac iv 2. Ranitidin iv 3. Karbamazepin tab 4. Na Diclofenac tab

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ +

+ +

Nutrisi RL : D5 1: 1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan

Nutrisi Mobilisasi 8

Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama pasien Diagnosis awal Tension Headache Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : G. 44.0 R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat .......6...hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4.foto thorax Tindakan obat-obatan 1. Ketorolak iv 2. Paracetamol tab 3. Amitriptilin tab 4. Clobazam tab

+ + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + +

Nutrisi RL : D5 1 : 1 Mobilisasi Hasil (outcome)

10

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan

Nutrisi Mobilisasi 11

Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

12

Nama pasien Diagnosis awal TIA Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit TIA Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit TIA TIA Kelas Hari rawat 6 Hari sakit TIA Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit TIA

Hari rawat 7 Hari sakit TIA

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto Thorax Tindakan obat-obatan 1. Citikolin 2. Ranitidin 3. Aminofusin 4. B Kompleks Nutrisi RL/ NaCl 0.9% Mobilisasi Hasil (outcome)

TIA

+ + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

13

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome) 14

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

15

Nama pasien Diagnosis awal Hidrocephalus Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Hari rawat 3 Hari sakit Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Hidrocephalus Hidrocephalus Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Hidrocephalus Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 7 Hari sakit Hidrocephalus Shunting

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Ct-Scan Tindakan 1. VP Shunt obat-obatan 1. Manitol drip 2. Ranitidin iv 3. Dexamethasone iv 4. Transfusi PRC Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Hidrocephalus

Hidrocephalus Hidrocephalus

+ +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

16

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome) 17

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

18

Nama pasien Diagnosis awal SNH + Hemiparese Aktivitas Pelayanan

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX +SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Tahun Kg Cm Kode ICD 10 : I.63.9 Rencana rawat ....13......hari G.81.9 R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SNH Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit SNH Hari sakit SNH Kelas Hari rawat 6 Hari sakit SNH Tarif (Rp) Biaya (Rp) 6.702.000 Hari rawat 325.000 Hari sakit SNH

Hari rawat 3 Hari sakit SNH

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK HB,Leko,LED,Erit,Tromb,HitJenis KD,Gula,GdP,22 PP,Hba1c,SGOT SGPT,GammaGT,kolestrol, Triglesrida , Urea Serum creatinin, Asam urat LDL, HDL 3.Ct-Scan 4. Foto thorax 5. EKG Tindakan Fisiotx obat-obatan 1. Sitikolin iv (2x1) 2. Ranitidin iv (2x1)

SNH Hemiparese

468.000 36.250 + 400.000

+ + +

600.000 60000 40.000

128.000 + + + + + + + + + + + + 630.000 90.000 19

3. Aspilet/clopidogrel tab (1x1) 4. B Kompleks tab

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

270.000 45.000

Nutrisi RL / NaCl 0.95% Mobilisasi Hasil (outcome)

180.000

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi Anemis

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Biaya (Rp) 3.228.000 Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 20

Tindakan obat-obatan 1. Citikolin 2. Ranitidin 3. Aspilet/clopidogrel 4. B Kompleks 5. Meropenem 6. Aminofusin 7. Transfusi PRC Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + -

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + -

+ + + -

+ + + -

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

21

Nama pasien Diagnosis awal SNH dengan anemia Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SNH Anemia Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit SNH anemia SNH anemia Kelas Hari rawat 6 Hari sakit SNH anemia Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit SNH anemia

Hari rawat 7 Hari sakit SNH Anemia

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax Tindakan obat-obatan 1. Citikolin 2. Ranitidin 3. Aspilet/clopidogrel 4. B Kompleks

SNH anemia

+ + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + + 22

5. Meropenem 6. Aminofusin 7. Transfusi PRC

+ -

+ +

+ +

+ +

+ -

+ -

+ -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit SNH Anemia

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit SNH Anemia

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit SNH Anemia SNH Anemia

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit SNH Anemia

Hari rawat 14 Hari sakit SNH Anemia

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

SNH Anemia

23

Tindakan obat-obatan 1. Citikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Aspilet/clopidogrel tab 4. B Kompleks tab 5. Meropenem iv 6. Aminofusin drip 7. Transfusi PRC Nutrisi RL / NaCl o.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

24

Nama pasien Diagnosis awal SNH dengan gizi buruk Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SNH Gizi buruk Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit SNH Gizi buruk SNH Gizi buruk Kelas Hari rawat 6 Hari sakit SNH Gizi buruk Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit SNH Gizi buruk

Hari rawat 7 Hari sakit SNH Gizi buruk

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax Tindakan obat-obatan 1. Citikolin 2. Ranitidin 3. Aspilet/clopidogrel 4. B Kompleks

SNH Gizi buruk

+ + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + + 25

5. Meropenem 6. Aminofusin 7. Transfusi PRC

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

+ -

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit SNH Gizi buruk

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit SNH Gizi buruk

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit SNH Gizi buruk SNH Gizi buruk

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit SNH Gizi buruk

Hari rawat 14 Hari sakit SNH Gizi buruk

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

SNH Gizi buruk

26

Tindakan obat-obatan 1. Citikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Aspilet/clopidogrel tab 4. B Kompleks tab 5. Meropenem iv 6. Aminofusin drip 7. Transfusi PRC Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

27

Nama pasien Diagnosis awal SNH dengan sepsis Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SNH sepsis Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit SNH sepsis SNH sepsis Kelas Hari rawat 6 Hari sakit SNH Sepsis Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit SNH sepsis

Hari rawat 7 Hari sakit SNH Sepsis

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax Tindakan obat-obatan 1. Citikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Aspilet /Clopidogrel tab

SNH sepsis

+ + + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + + 28

4. 5. 6. 7.

B Kompleks tab Meropenem iv Aminofusin drip Transfusi PRC

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis SNH dengan sepsis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter

SNH Sepsis

SNH sepsis

SNH sepsis

SNH sepsis

SNH sepsis

sNH Sepsis

SNH Sepsis

29

Konsultasi Pemeriksaan penunjang

Tindakan obat-obatan 1. Citikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Aspilet/clopidogrel tab 4. B Kompleks tab 5. Meropenem iv 6. Aminofusin drip 7. Transfusi PRC Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

+ + + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

30

Nama pasien Diagnosis awal SH ringan Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax 5. Ekg

+ + + +

Tindakan obat-obatan 1. Sitikolin iv 2. Ranitidin iv

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + 31

3. 4. 5. 6. 7.

Manitol drip B Kompleks tab Meropenem iv Aminofusin drip Transfusi PRC

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

+ -

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi Anemia

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter 32

Konsultasi Pemeriksaan penunjang Ct. Scan Tindakan obat-obatan 1. Sitikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Manitol drip 4. B Kompleks tab 5. Meropenem iv 6. Aminofusin drip 7. Transfusi PRC Nutrisi RL / NaCL Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

33

Nama pasien Diagnosis awal SH dengan anemia Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SH Anemia Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit SH anemia SH anemia Kelas Hari rawat 6 Hari sakit SH anemia Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit SH anemia

Hari rawat 7 Hari sakit SH Anemia

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax 5. Ekg

SH anemia

+ + + +

Tindakan obat-obatan 1. Citikolin iv 2. Ranitidin iv

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + 34

3. 4. 5. 6. 7.

Manitol dip B Kompleks tab Meropenem iv Aminofusin drip Transfusi PRC

+ + -

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + -

+ -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi Anemia

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit SH

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit SH

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit SH SH

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit SH

Hari rawat 14 Hari sakit SH

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter

SH

35

Konsultasi Pemeriksaan penunjang Ct. Scan Tindakan obat-obatan 1. Sitikolin iv 2. Ranitidin iv 3. Manitol drip 4. B Kompleks tab 5. Meropenem iv 6. Aminofusin drip 7. Transfusi PRC Nutrisi RL / NaCL 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

36

Nama pasien Diagnosis awal SH dengan gizi buruk Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax 5. Ekg

gizi buruk

gizi buruk

gizi buruk

gizi buruk

gizi buruk

gizi buruk

gizi buruk

+ + + +

Tindakan obat-obatan 1. Sitikolin iv 2. Ranitidin iv

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + 37

3. 4. 5. 6. 7.

Manitol drip B Kompleks tab Meropenem iv Aminofusin drip Transfusi PRC

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + + -

+ + -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit SH gizi buruk

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit SH gizi buruk

Lama rawat Hari Hari rawat Hari rawat 12 11 Hari sakit Hari sakit SH gizi buruk SH gizi buruk

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit SH gizi buruk

Hari rawat 14 Hari sakit SH gizi buruk

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis

SH gizi buruk

38

Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang Ct. Scan Tindakan obat-obatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sitikolin iv Ranitidin iv Manitol drip B Kompleks tab Meropenem iv Aminofusin drip Transfusi PRC

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

Nutrisi RL / NaCL 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

39

Nama pasien Diagnosis awal SH dengan sepsis Aktivitas Pelayanan

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Tahun Kg Cm Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit SH sepsis Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat Hari rawat 5 4 Hari sakit Hari sakit SH sepsis SH sepsis Kelas Tarif Biaya (Rp) (Rp) Hari rawat 6 Hari rawat 7 Hari sakit SH sepsis Hari sakit SH Sepsis

Hari rawat 3 Hari sakit SH sepsis

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. Foto thorax 5. Ekg

SH Sepsis

+ + + +

Tindakan obat-obatan 1. Sitikolin iv + + + + + + + 40

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ranitidin iv Manitol drip B Kompleks tab Aminofusin drip Meropenem iv Transfusi PRC

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit SH sepsis

Tgl/ jam keluar Hari rawat10 Hari sakit SH sepsis

Lama rawat Hari Hari rawat Hari rawat 11 12 Hari sakit Hari sakit SH sepsis SH sepsis

Kelas Hari rawat 13 Hari sakit SH sepsis

Tarif (Rp)

Biaya (Rp) Hari rawat 14 Hari sakit SH Sepsis 41

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi

SH sepsis

Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang Ct. Scan Tindakan obat-obatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nutrisi RL / NaCL 0.9 % Mobilisasi Hasil (outcome) Sitikolin iv Ranitidin iv Manitol drip B Kompleks tab Aminofusin drip Meropenem iv Transfusi PRC + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

42

Nama pasien Diagnosis awal Meningitis + gizi buruk Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ......7....hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Meningitis sepsis Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Meningitis Sepsis Meningitis Sepsis Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Meningitis Sepsis Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit Meningitis sepsis

Hari rawat 7 Hari sakit Meningitis Sepsis

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 4. foto thorax Tindakan obat-obatan 1. Meropenem iv 2. Ketorolac iv 3. Dexamethasone iv 4. Ranitidin iv

Meningitis sepsis

+ +

+ -

+ -

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ + + + 43

5. Amino fusin drip Nutrisi RL : D5 1: 1 Mobilisasi Hasil (outcome)

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi Sepsis

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Meningitis + gizi buruk Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang

44

Tindakan obat-obatan 6. Meropenem iv 7. Ketorolac iv 8. Dexamethasone iv 9. Ranitidin iv 10. Amino fusin drip Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

45

Nama pasien Diagnosis awal Abses otak Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1. Ampicillin iv 2. Metronidazol iv 3. Ranitidin iv 4. Dexamethasone iv 5. Ketorolac iv 6. B Kompleks tab

+ -

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + + 46

7. Transfusi PRC

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit Abses otak

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit Abses otak

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur

abses otak

47

3.Ct-Scan

Tindakan obat-obatan 1. Ampicillin iv 2. Metronidazo ivl 3. Ranitidin iv 4. Dexamethasone iv 5. Ketorolac iv 6. B Kompleks tab 7. Transfusi PRC Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + -

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

48

Nama pasien Diagnosis awal Migren Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Migre Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Migren Migren Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Migren Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit Migren

Hari rawat 7 Hari sakit Migren

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1. Ergotamin+caffein 50 mg tab 2. Amitriptiline tab 3. Domperidon tab

migren

+ +

+ + + -

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

49

Nutrisi RL : D5 1:1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 50

Tindakan obat-obatan 1. Ergotamin+caffein 50 mg 2. Amitriptiline 3. Domperidon

Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

51

Nama pasien Diagnosis awal Tumor otak Aktivitas Pelayanan

Umur Tahun Kode ICD 10 : R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Kg Cm Rencana rawat ..........hari Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Tumor otak Tgl/ jam keluar Lama rawat Hari Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Tumor otak Tumor otak Kelas Hari rawat 6 Hari sakit Tumor otak Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 3 Hari sakit Tumor otak

Hari rawat 7 Hari sakit Tumor otak

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1. Ranitidin iv 2. Dexamethasone iv 3. Ketorolac iv 4. B Kompleks tab 5. Transfusi PRC

Tumor otak

+ +

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

+ + + + -

52

Nutrisi RL : D5 1:1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit tumor otak

Lama rawat Hari Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari sakit Hari sakit Hari sakit Tumor otak

Tgl/ jam keluar

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan

Tumor otak

+ -

53

Tindakan obat-obatan 1. Ranitidin iv 2. Dexamethasone iv 3. Ketorolac iv 4. B Kompleks tab 5. Transfusi PRC

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + -

Nutrisi RL : D5 1:1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

54

Nama pasien Diagnosis awal Vertigo Aktivitas Pelayanan

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF PENYAKIT SARAF RSUD ULIN BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis Tahun Kg Cm Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari R. Rawat Hari rawat 1 Hari sakit Tgl/ jam masuk: Hari rawat 2 Hari sakit Lama rawat Hari Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari sakit Hari sakit Hari sakit Tgl/ jam keluar Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)

Hari rawat 6 Hari sakit

Hari rawat 7 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan Tindakan obat-obatan 1. Betahistin nesilat tab 2. Ranitidin iv 3. Domperidon/ methoclopramid tab 4. parasitamol tab 5. B Kompleks tab

+ +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

+ + + + +

55

Nutrisi RL : D5 1:1 Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

Nama perawat Nama Dokter Nama pelaksana verifikasi

Diagnosis Akhir Utama Penyerta Komplikasi

Kode ICD 10

Jenis tindakan

Kode ICD 9 ~CM

LANJUTAN PERAWATAN Aktivitas Pelayanan

R. Rawat Hari rawat 8 Hari sakit

Tgl/ jam masuk: Hari rawat 9 Hari sakit

Tgl/ jam keluar

Hari rawat10 Hari sakit

Lama rawat Hari Hari rawat Hari rawat 12 11 Hari sakit Hari sakit

Kelas

Tarif (Rp)

Biaya (Rp)

Hari rawat 13 Hari sakit

Hari rawat 14 Hari sakit

Diagnosis Penyakit utama Penyakit penyerta Komplikasi Assassment klinis Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan penunjang 1.Lab PK 2.Cek kultur 3.Ct-Scan 56

Tindakan obat-obatan 1. Ranitidin iv 2. Domperidon/ methoclopamit tab 3. parasitamol tab 4. B Kompleks tab Nutrisi Mobilisasi Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana Pemulangan Varians

57