RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

(6) 2 . 3. perinealis dan a. 2. Regio anal disebelah belakang. n. 2.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2. Regio urogenitalis. kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama. Daerah perineum terdiri dari 2 bagian. m. dan cabang ketiga adalah n. sfingter ani eksterna yang melingkari anus.4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus.(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. Begitu memasuki kanalis Alcock. bulbokavernosus. iskiokavernosus. Disini terdapat m.3. Disini terdapat m. hemorrhoidalis inferior. labialis posterior dan n. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. yaitu (6) : 1. a. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital. dorsalis klitoris. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. Tulang koksigis dibagian belakang tengah. hemorrhoidalis inferior diregio anal. transversus perinealis superfisialis dan m. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang.Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1. 4. n. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum. yaitu: n. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. dorsalis klitoris.

mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak. Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2) 3 .7) : Ruptur perineum tingkat I.5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena.yaitu (2.Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.

robekan hingga ke mukosa rektum. Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4 . Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III.Ruptur perineum tingkat II. ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV. dan cincin hymen. robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum.

(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX. CT.A.(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur 5 .(7) 2. dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum. CT. diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul. Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX. Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala . USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-).(7) 3. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan. sphincter rektal.

superior. dan anterior Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perdarahan atau tidak rapat Tidak diperlukan intervensi Ya Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking 6 . inferior.Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7) Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi Perbaiki dengan jahitan interuptus Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior.

lakukan pemeriksaan rektum. Satukan tepi robekan vagina. beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20.Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah – langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Jika robekan dalam. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum. Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) 7 . Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina. Jika robekan dalam. Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang.

Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik “end-to-end” baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0.5 cm untuk menyatukan mukosa. tetapi hal tersebut jarang sekali. 8 . kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik “overlap” Langkah – langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi. Gunakan blok pudendal. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. ketamin atau anastesi spinal. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat.

Jahit mukosa vagina. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. steril. jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi.(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV. Ketika benang jahit telah diabsorbsi. atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek). Teknik “end-to-end” dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan.Jika sfingter robek. jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi. pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. seperti pada ruptur tingkat I dan II. Hal ini adalah normal. Dalam 5 sampai 7 hari postpartum. Selanjutnya. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. ganti sarung tangan yang bersih. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9 . Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. otot perineum dan kulit.

meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein). hindari konstipasi. dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. serta mengkonsumsi diet rendah serat. 10 . Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. memasukkan tampon. terutama pada robekan tingkat III dan IV. dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet. karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen. Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare. dsb.5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari.(5.1. rendah residu. yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan.9) Menghindari trauma pada perineum. atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual. Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia. sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. serta pelunak feses. parfum. narkotik. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. Khusus untuk robekan derajat III dan IV.(5) Menjaga hygiene perineum.

pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. (5) 11 . jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak. Dapat pula disertai demam. Nyeri perineum persisten dan dispareunia. yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu.Dalam 6 minggu post partum. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi. pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal. (5) 1. nyeri perineum akan menghilang. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten. maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Dapat pula terjadi retensi urin. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. Pada keadaan yang jarang. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV. (5) 2. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi. walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. (5) 3. sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul. Normalnya dalam 6 minggu postpartum. jika robekan sembuh secara normal. (5) 4.

Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan.(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit.112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal. Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor.11. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas.(10) Pada saat persalinan.(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus. saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol. sesuaikan dengan irama napas. jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih.11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal. Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis. Lakukan minimal 3 kali sehari.(1.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep.(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan.(13) Sokong/topang perineum 12 . karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit.10 detik lalu lemaskan. di mobil. di bus. bokong dan otot perut selama melakukan senam ini. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki.(9. maka gerakkan otot tersebut selama 3 . Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek. Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go).

(4. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.11) Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir.(11) 13 . letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu. ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Secara simultan. siku dan lengan bagian anterior. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering).Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm).

dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14 .(5. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi. Selain hal tersebut. dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman. dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan. tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air. dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum.Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy.14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam.(12) Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik. trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat.11.(12 ) Dalam hal trauma perineum.

(5) 15 .panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV. walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik. tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama. Jika tidak ada komplikasi.

L. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online]. Prof. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] . USA : .OG. Editor: Pamilih.Sp. In : Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology.obsginekui. McGraw-Hill Companies. Pernoll M. USA : 2001. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www..Kep. NS. Santoso.Surgical Problems and Procedure in Primary Care. Budi Iman.21-31 4.DAFTAR PUSTAKA 1. hlm. In : Obstetrics Illustrated. Obstetrical Operation and Maternal Injuries. Tenth Edition. Peyton VB.usu. Jakarta: 2006. Penjahitan Vagina dan perineum. Tenth Edition. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo.com 7. Sixth edition.323-332 3. Wiknjosastro. p. Hanifa. hlm. Jakarta Pusat:2005. McGraw-Hill Companies.Singapore :2001. Weist B McGraw-Hill Book Co. Episiotomy and Obstetric Laceration. Yulianti D.OG . 2. [online]. p. Manajemen Ruptura Perineum Terkini. Elsevier Science Limited. Rusda.com 8. Philadelphia : 2003.665-666.dr. dkk. dr. S. In: 20 Common Problems.p. Hanretty KP. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 421-440 6. In : Benson and 2001. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. Muhammad . avaible from : http://www. Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga. Sp. p.316-326 16 Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecolog. Course and Conduct of Labour Delivery.170 5. Editor: Lynge DC. Pernoll M.L.

Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online]. [cited April 20th 2009] .Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] . Bayuningrat. Jakarta: 2007.. Leonid PT . Sackler Faculty of Medicine. New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] . Kusmarjadi. Worcester S.SpOG. Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy. Gullo S.bnet. available from www. Water Birth [online]. Steyer School of Health Professions. Onley Community Health Center.Suture [online]. available from http://bayuningrat.drdidispog.pdf. available from http://www.85-88. 10. Department of Physical Therapy.. Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] .com/2008/10/-water-birth. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik.healthcare.blogspot. dr. dr. JHPIEGO. 11. JNPK-KR/POGI.com. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Institute for Healthcare Improvement. 12. Chaerouny P. hlm. Didi. Tel Aviv University. available from www.9.ima. Ramat Aviv. Kalichman. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online].il/imaj/ar08july12. 3 (Revisi). S.Ked.com 14. International Medical News Group Publiser.com 17 .St.html 13. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online]. Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . Ed.org. I Gusti Ngurah Made. available from www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful