RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

transversus perinealis superfisialis dan m. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. a. bulbokavernosus. 3. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. Regio anal disebelah belakang. perinealis dan a. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2. hemorrhoidalis inferior. labialis posterior dan n.(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. 2. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. Tulang koksigis dibagian belakang tengah.Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1.3. hemorrhoidalis inferior diregio anal. kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Disini terdapat m. Regio urogenitalis. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital. n. dan cabang ketiga adalah n. 4. yaitu (6) : 1.4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. Begitu memasuki kanalis Alcock. dorsalis klitoris. Disini terdapat m. yaitu: n. dorsalis klitoris. Daerah perineum terdiri dari 2 bagian. iskiokavernosus. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. m. n. 2.(6) 2 . pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama. sfingter ani eksterna yang melingkari anus.

7) : Ruptur perineum tingkat I. Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2) 3 .5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena.yaitu (2.Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus. mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak.

Ruptur perineum tingkat II. robekan hingga ke mukosa rektum. Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III. dan cincin hymen. ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV. robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum. Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4 .

CT.A. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan.(7) 3.(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX. CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. sphincter rektal. CT.(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-). dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum.(7) 2. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala . CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur 5 . Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum. diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks. Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1.

Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7) Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi Perbaiki dengan jahitan interuptus Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior. superior. inferior. dan anterior Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perdarahan atau tidak rapat Tidak diperlukan intervensi Ya Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking 6 .

Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang.Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah – langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina. Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum. Satukan tepi robekan vagina. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) 7 . Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. lakukan pemeriksaan rektum. Jika robekan dalam. Jika robekan dalam. beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan.

Gunakan blok pudendal.Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik “end-to-end” baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat. tetapi hal tersebut jarang sekali. Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0.5 cm untuk menyatukan mukosa. kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik “overlap” Langkah – langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering. 8 .

Teknik “end-to-end” dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan. Selanjutnya.Jika sfingter robek. Dalam 5 sampai 7 hari postpartum. seperti pada ruptur tingkat I dan II. pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. ganti sarung tangan yang bersih. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9 . jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi. Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. Ketika benang jahit telah diabsorbsi. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek). Hal ini adalah normal. atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. steril. jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi. Jahit mukosa vagina. otot perineum dan kulit.(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV.

yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar.(5) Menjaga hygiene perineum.5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari. karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan. Khusus untuk robekan derajat III dan IV.(5. rendah residu. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare. dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet. serta mengkonsumsi diet rendah serat. meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein).1. Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras. narkotik. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. 10 . terutama pada robekan tingkat III dan IV. dsb. memasukkan tampon. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan. parfum. Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia. atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen.9) Menghindari trauma pada perineum. serta pelunak feses. sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV. hindari konstipasi.

(5) 4. yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. Dapat pula terjadi retensi urin. (5) 3. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi. (5) 11 . Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul. sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. Normalnya dalam 6 minggu postpartum. Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten. Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. jika robekan sembuh secara normal. nyeri perineum akan menghilang. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. Dapat pula disertai demam. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. (5) 2. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. Pada keadaan yang jarang. pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. (5) 1. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV. walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama.Dalam 6 minggu post partum. jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi.

Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor.10 detik lalu lemaskan. bokong dan otot perut selama melakukan senam ini.11. Lakukan minimal 3 kali sehari.(10) Pada saat persalinan. sesuaikan dengan irama napas.Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit. di mobil. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas. mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol. karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.(9.(13) Sokong/topang perineum 12 . di bus.(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus. maka gerakkan otot tersebut selama 3 .11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal.(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki. jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih. Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis. Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan. Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go).(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep.112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal. saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek.(1.

letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu. tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu. siku dan lengan bagian anterior. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi.11) Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering).Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm). geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.(4.(11) 13 . Secara simultan.

trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi. dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi.(12 ) Dalam hal trauma perineum. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14 . dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.(12) Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik.14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam. Selain hal tersebut. tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy. dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum. dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan.11. dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal.(5.

Jika tidak ada komplikasi.panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV. tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama. walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik.(5) 15 .

Singapore :2001. Weist B McGraw-Hill Book Co. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online]. Hanifa.usu. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www. Episiotomy and Obstetric Laceration. Penjahitan Vagina dan perineum. [online].Sp. Course and Conduct of Labour Delivery.L. Jakarta: 2006. Santoso.170 5. Elsevier Science Limited. Tenth Edition. USA : . avaible from : http://www. Tenth Edition. hlm. 421-440 6. hlm. Jakarta Pusat:2005. Peyton VB. Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga.DAFTAR PUSTAKA 1. Hanretty KP. Wiknjosastro. Editor: Lynge DC. Manajemen Ruptura Perineum Terkini. p.316-326 16 Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecolog.dr. Sp. McGraw-Hill Companies.OG .665-666. 2. Yulianti D. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] . Pernoll M.Kep. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Philadelphia : 2003. McGraw-Hill Companies. NS.L. Rusda.OG.com 7. Editor: Pamilih. p. Pernoll M. dr. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. Muhammad . USA : 2001.323-332 3.p.21-31 4. p. Budi Iman.Surgical Problems and Procedure in Primary Care. Prof..com 8. Obstetrical Operation and Maternal Injuries.obsginekui. In: 20 Common Problems. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo. In : Benson and 2001. In : Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. Sixth edition. In : Obstetrics Illustrated. S.

Gullo S. available from http://www.Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] .il/imaj/ar08july12. 3 (Revisi)..com 14. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online]. Bayuningrat.St.com 17 . Tel Aviv University. hlm. 11.Ked. Sackler Faculty of Medicine.healthcare. Water Birth [online].pdf. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Ramat Aviv. JHPIEGO. Steyer School of Health Professions. Jakarta: 2007. Kusmarjadi. International Medical News Group Publiser. Department of Physical Therapy. Worcester S. available from www. [cited April 20th 2009] . Chaerouny P. available from http://bayuningrat.drdidispog. New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] .9. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online]. dr. Institute for Healthcare Improvement.com. Leonid PT .org. Ed.ima. Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] .html 13.com/2008/10/-water-birth. Onley Community Health Center. available from www..blogspot. Kalichman. Didi. Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online]. I Gusti Ngurah Made. 10. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik.85-88. Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . S. dr.bnet.SpOG.Suture [online]. JNPK-KR/POGI. Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy. 12. available from www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful