Anda di halaman 1dari 17

RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. 2. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. 3. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. 4. Tulang koksigis dibagian belakang tengah. Daerah perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu (6) : 1. Regio anal disebelah belakang. Disini terdapat m. sfingter ani eksterna yang melingkari anus. 2. Regio urogenitalis. Disini terdapat m. bulbokavernosus, m. transversus perinealis superfisialis dan m. iskiokavernosus. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2,3,4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum, kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Begitu memasuki kanalis Alcock, n. pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama, yaitu: n. hemorrhoidalis inferior diregio anal, n. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. labialis posterior dan n. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital; dan cabang ketiga adalah n. dorsalis klitoris.(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. hemorrhoidalis inferior, a. perinealis dan a. dorsalis klitoris.(6)

Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena,yaitu (2,7) : Ruptur perineum tingkat I, mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak.

Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2)

Ruptur perineum tingkat II, robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum, dan cincin hymen.

Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III, ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV, robekan hingga ke mukosa rektum.

Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4

A. Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan, diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks. Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum, sphincter rektal, dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum.(7) 2. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala .(7) 3. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-).(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi.(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX, CT, CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX, CT, CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur

Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7)

Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi

Perbaiki dengan jahitan interuptus

Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong

Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior, inferior, superior, dan anterior

Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking

Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking

Perdarahan atau tidak rapat

Tidak diperlukan intervensi

Ya
Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking

Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina. Satukan tepi robekan vagina. Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Jika robekan dalam, beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Jika robekan dalam, lakukan pemeriksaan rektum. Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum.

Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7)

Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik end-to-end baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal, kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik overlap Langkah langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi. Gunakan blok pudendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang sekali. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering.

Jika sfingter robek, pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek). Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril, atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit, seperti pada ruptur tingkat I dan II.

Teknik end-to-end dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan. Dalam 5 sampai 7 hari postpartum, jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi, jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi. Ketika benang jahit telah diabsorbsi, pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. Hal ini adalah normal.(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9

1,5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen, meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein). Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras, sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV.(5) Menjaga hygiene perineum. Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri .(5,9) Menghindari trauma pada perineum, terutama pada robekan tingkat III dan IV. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare, karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan, dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia, yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan, dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet, parfum, atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual, memasukkan tampon, dsb. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. Khusus untuk robekan derajat III dan IV, hindari konstipasi, narkotik, serta mengkonsumsi diet rendah serat, rendah residu, serta pelunak feses. 10

Dalam 6 minggu post partum, jika robekan sembuh secara normal, pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal, pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi, sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. (5) 1. Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Dapat pula terjadi retensi urin. Pada keadaan yang jarang, jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak, maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. (5) 2. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. Dapat pula disertai demam. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. (5) 3. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV, walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi.
(5)

4. Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Normalnya dalam 6 minggu postpartum, nyeri perineum akan menghilang. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul, yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. (5)

11

Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit, karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit.(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan.(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus. Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go). Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis, jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih. Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan, maka gerakkan otot tersebut selama 3 - 10 detik lalu lemaskan. Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek. Lakukan minimal 3 kali sehari. Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor, di mobil, di bus, saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki, bokong dan otot perut selama melakukan senam ini.(10) Pada saat persalinan, mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol, sesuaikan dengan irama napas. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas.(1,11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal.(9,11,112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep.(13) Sokong/topang perineum 12

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum.(4,11)

Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir. Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior.(11)

13

Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy.(5,11,14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam, dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.(12 ) Dalam hal trauma perineum, dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan, dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi. Selain hal tersebut, trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat, dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum, tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.(12)

Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik, dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14

panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV, walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik. Jika tidak ada komplikasi, tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama.(5)

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro, Hanifa, Prof.dr.,Sp.OG, dkk. Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo. Jakarta Pusat:2005. hlm.665-666. 2. Hanretty KP. Obstetrical Operation and Maternal Injuries. In : Obstetrics Illustrated. Sixth edition, Elsevier Science Limited, Philadelphia : 2003. p.323-332 3. Pernoll M.L. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. In : Benson and 2001. p.21-31 4. Pernoll M.L. Course and Conduct of Labour Delivery. In : Benson and Pernolls Handbook of Obstetrics and Gynecology. Tenth Edition, McGraw-Hill Companies, USA : 2001. p.170 5. Peyton VB. Episiotomy and Obstetric Laceration. In: 20 Common Problems,Surgical Problems and Procedure in Primary Care. Editor: Lynge DC, Weist B McGraw-Hill Book Co,Singapore :2001.p. 421-440 6. Rusda, Muhammad . Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online]. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] ; avaible from : http://www.usu.com 7. Santoso, Budi Iman, dr. Sp.OG . Manajemen Ruptura Perineum Terkini. [online]. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www.obsginekui.com 8. Yulianti D, S,Kep. Penjahitan Vagina dan perineum. Editor: Pamilih, NS. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 2006. hlm.316-326 16 Pernolls Handbook of Obstetrics and Gynecolog. Tenth Edition, McGraw-Hill Companies, USA :

9. Kalichman, Leonid PT . Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online]. Department of Physical Therapy, Steyer School of Health Professions, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Ramat Aviv, Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] ; available from http://www.ima.org.il/imaj/ar08july12.pdf. 10. Kusmarjadi, Didi, dr.,SpOG. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online]. Onley Community Health Center, Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] ; available from www.drdidispog.com. 11. JNPK-KR/POGI, JHPIEGO. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Ed. 3 (Revisi). Jaringan Nasional Pelatihan Klinik. Jakarta: 2007. hlm.85-88. 12. Bayuningrat, I Gusti Ngurah Made, dr., S.Ked. Water Birth [online]. [cited April 20th 2009] ; available from http://bayuningrat.blogspot.com/2008/10/-water-birth.html 13. Chaerouny P, Gullo S. Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online]. Institute for Healthcare Improvement, New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] ; available from www.healthcare.com 14. Worcester S. Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy,Suture [online]. International Medical News Group Publiser,St.Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] ; available from www.bnet.com

17