RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

perinealis dan a. Disini terdapat m.Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1. sfingter ani eksterna yang melingkari anus. kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. bulbokavernosus. iskiokavernosus. hemorrhoidalis inferior diregio anal. 4. Disini terdapat m. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. labialis posterior dan n. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum.4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. 3. dan cabang ketiga adalah n. dorsalis klitoris. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. Begitu memasuki kanalis Alcock.3. Tulang koksigis dibagian belakang tengah. Regio anal disebelah belakang. 2. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital. Daerah perineum terdiri dari 2 bagian.(6) 2 .(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. dorsalis klitoris. m. yaitu (6) : 1.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2. pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama. n. 2. hemorrhoidalis inferior. transversus perinealis superfisialis dan m. Regio urogenitalis. a. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. n. yaitu: n.

yaitu (2. mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak. Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2) 3 .Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.7) : Ruptur perineum tingkat I.5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena.

robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum. Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4 . ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV. robekan hingga ke mukosa rektum. Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III. dan cincin hymen.Ruptur perineum tingkat II.

CT. diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks.(7) 2. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum. CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur 5 . CT. Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1. dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum.(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX. CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan.A. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul. sphincter rektal.(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-).(7) 3. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala .

Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7) Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi Perbaiki dengan jahitan interuptus Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior. dan anterior Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perdarahan atau tidak rapat Tidak diperlukan intervensi Ya Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking 6 . inferior. superior.

Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum. Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang. Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina. lakukan pemeriksaan rektum. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) 7 . Jika robekan dalam.Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah – langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Satukan tepi robekan vagina. beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. Jika robekan dalam.

ketamin atau anastesi spinal. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0. Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal. kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik “overlap” Langkah – langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi.Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik “end-to-end” baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. tetapi hal tersebut jarang sekali.5 cm untuk menyatukan mukosa. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat. 8 . Gunakan blok pudendal. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering.

Hal ini adalah normal. Selanjutnya. Dalam 5 sampai 7 hari postpartum. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum.Jika sfingter robek. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. Jahit mukosa vagina. otot perineum dan kulit. atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi. jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi. Ketika benang jahit telah diabsorbsi. seperti pada ruptur tingkat I dan II. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek).(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9 . steril. ganti sarung tangan yang bersih. Teknik “end-to-end” dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan.

Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras. parfum. 10 .5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari. Khusus untuk robekan derajat III dan IV. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar.1. dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan. rendah residu. memasukkan tampon. serta mengkonsumsi diet rendah serat. dsb. terutama pada robekan tingkat III dan IV. Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat.9) Menghindari trauma pada perineum. dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. hindari konstipasi. karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan.(5) Menjaga hygiene perineum. narkotik.(5. Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual. sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV. meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein). Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia. serta pelunak feses.

Normalnya dalam 6 minggu postpartum. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. (5) 11 . Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. (5) 3. maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Dapat pula disertai demam. (5) 1. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV. Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Dapat pula terjadi retensi urin. (5) 4. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul. Pada keadaan yang jarang. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten. (5) 2. sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. jika robekan sembuh secara normal. pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal.Dalam 6 minggu post partum. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi. nyeri perineum akan menghilang. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi. walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik.

saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go).(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas. di mobil. sesuaikan dengan irama napas.112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal.(1. karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan. mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol.10 detik lalu lemaskan.11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal. Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis. bokong dan otot perut selama melakukan senam ini. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki. Lakukan minimal 3 kali sehari.11. Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor. Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek.(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan.(10) Pada saat persalinan. di bus. Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan.(9.(13) Sokong/topang perineum 12 . jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih. maka gerakkan otot tersebut selama 3 .(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus.Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep.

(11) 13 . Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering). ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir. letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu.Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm). Secara simultan. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. siku dan lengan bagian anterior.11) Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir. geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut.(4. tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu.

(5. trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat. dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal. tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air. dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan. dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum.11.(12) Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik.14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam.(12 ) Dalam hal trauma perineum. dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy. Selain hal tersebut. dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14 . Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi.

panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV. walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik. Jika tidak ada komplikasi.(5) 15 . tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama.

p. In: 20 Common Problems. Peyton VB. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo. dkk. Muhammad . In : Benson and 2001. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. Prof. Jakarta Pusat:2005. Santoso. Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga. Budi Iman. Wiknjosastro. Penjahitan Vagina dan perineum. Yulianti D. Tenth Edition. USA : 2001. Course and Conduct of Labour Delivery.com 8. Editor: Lynge DC. McGraw-Hill Companies. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. In : Obstetrics Illustrated. Episiotomy and Obstetric Laceration. Hanretty KP. In : Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. Pernoll M.obsginekui. Weist B McGraw-Hill Book Co. Pernoll M.665-666. hlm.170 5. dr. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] . p. p. Philadelphia : 2003.Singapore :2001. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www.com 7. Jakarta: 2006.usu.L.OG .OG. 421-440 6.DAFTAR PUSTAKA 1. Manajemen Ruptura Perineum Terkini.L.dr. Sixth edition.p. USA : .21-31 4.323-332 3.. Penerbit Buku Kedokteran EGC.316-326 16 Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecolog. S. [online]. Obstetrical Operation and Maternal Injuries.Kep. Editor: Pamilih. Tenth Edition. Sp.Surgical Problems and Procedure in Primary Care.Sp. Elsevier Science Limited. NS. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online]. Rusda. avaible from : http://www. Hanifa. hlm. McGraw-Hill Companies. 2.

drdidispog.pdf. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online]. Department of Physical Therapy.85-88. Chaerouny P. available from www.St.com/2008/10/-water-birth. Leonid PT .com.com 17 . 12. available from http://www.com 14.html 13. JHPIEGO. JNPK-KR/POGI. Ramat Aviv.org. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan.. 11.Ked. Sackler Faculty of Medicine. Steyer School of Health Professions. International Medical News Group Publiser. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik. Tel Aviv University. Water Birth [online].Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] . Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . Kusmarjadi.. Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy. Ed. available from www. Onley Community Health Center.ima.bnet. New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] . Institute for Healthcare Improvement. Bayuningrat. dr.SpOG. available from www. hlm. Gullo S. Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online].blogspot.healthcare. 10. dr. S. Worcester S.9.Suture [online]. Jakarta: 2007. [cited April 20th 2009] . Didi. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online].il/imaj/ar08july12. available from http://bayuningrat. I Gusti Ngurah Made. Kalichman. 3 (Revisi). Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] .