P. 1
Ruptur Perineum Revisi

Ruptur Perineum Revisi

|Views: 825|Likes:
Dipublikasikan oleh Ambo Sumange Gffr

More info:

Published by: Ambo Sumange Gffr on Apr 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/21/2013

pdf

text

original

RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

labialis posterior dan n. 2. Regio urogenitalis. kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum. iskiokavernosus. 4. dorsalis klitoris. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. perinealis yang juga membagi diri menjadi n. transversus perinealis superfisialis dan m. pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama. dorsalis klitoris. Begitu memasuki kanalis Alcock.3. bulbokavernosus. yaitu (6) : 1. hemorrhoidalis inferior. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. Tulang koksigis dibagian belakang tengah. perinealis dan a.Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1. m. n.(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. hemorrhoidalis inferior diregio anal. dan cabang ketiga adalah n. yaitu: n. 2. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. Disini terdapat m. sfingter ani eksterna yang melingkari anus.(6) 2 . Daerah perineum terdiri dari 2 bagian. n. a. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. Disini terdapat m. Regio anal disebelah belakang.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2.4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. 3.

yaitu (2.7) : Ruptur perineum tingkat I. Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2) 3 .5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena. mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak.Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.

robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum. Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4 . robekan hingga ke mukosa rektum. ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV.Ruptur perineum tingkat II. dan cincin hymen. Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III.

CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala . Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1. CT. CT. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul.(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi.(7) 2. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. sphincter rektal. diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks. dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum. CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur 5 . Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum.A. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan.(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX. USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-).(7) 3.

inferior. superior.Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7) Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi Perbaiki dengan jahitan interuptus Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior. dan anterior Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perdarahan atau tidak rapat Tidak diperlukan intervensi Ya Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking 6 .

Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum.Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah – langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina. Jika robekan dalam. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Jika robekan dalam. Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) 7 . Satukan tepi robekan vagina. Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang. beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. lakukan pemeriksaan rektum. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina.

Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal.5 cm untuk menyatukan mukosa. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat. Gunakan blok pudendal. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering. 8 . tetapi hal tersebut jarang sekali. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. ketamin atau anastesi spinal. kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik “overlap” Langkah – langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi.Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik “end-to-end” baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0.

Selanjutnya. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9 . Jahit mukosa vagina. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. Ketika benang jahit telah diabsorbsi. pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi. Teknik “end-to-end” dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan.(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV. pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek). Dalam 5 sampai 7 hari postpartum. seperti pada ruptur tingkat I dan II. Hal ini adalah normal. ganti sarung tangan yang bersih. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. steril. otot perineum dan kulit.Jika sfingter robek. atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem. jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi.

parfum. dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. Khusus untuk robekan derajat III dan IV. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare. sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV. terutama pada robekan tingkat III dan IV. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan. rendah residu.5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen.9) Menghindari trauma pada perineum. Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia. hindari konstipasi. serta mengkonsumsi diet rendah serat.(5. Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. narkotik.1. Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. dsb. meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein). atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual.(5) Menjaga hygiene perineum. Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan. 10 . yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar. memasukkan tampon. serta pelunak feses. dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet.

Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Dapat pula terjadi retensi urin. jika robekan sembuh secara normal. (5) 2. pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. Dapat pula disertai demam.Dalam 6 minggu post partum. Normalnya dalam 6 minggu postpartum. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV. (5) 3. (5) 1. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi. nyeri perineum akan menghilang. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. (5) 4. walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi. sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. (5) 11 . Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul. pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal. yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Pada keadaan yang jarang. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten.

di bus. Lakukan minimal 3 kali sehari. Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis. Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor. jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih.(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus.10 detik lalu lemaskan.11. maka gerakkan otot tersebut selama 3 .112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep. mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol.(13) Sokong/topang perineum 12 . Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go).(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit.(1. bokong dan otot perut selama melakukan senam ini. di mobil. sesuaikan dengan irama napas. Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki.(9. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas. saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan.(10) Pada saat persalinan.11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal.Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit.(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan. karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.

(11) 13 . siku dan lengan bagian anterior.Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm). tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir.(4.11) Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir. Secara simultan. ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering).

11.(5. tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air. dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal.(12) Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik.14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam. Selain hal tersebut. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi. dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum.Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14 . dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan. dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman.(12 ) Dalam hal trauma perineum. trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat.

tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama. walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik.panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV.(5) 15 . Jika tidak ada komplikasi.

Peyton VB. Pernoll M. McGraw-Hill Companies.OG .OG.Sp. NS. [online]. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online]. Pernoll M. Course and Conduct of Labour Delivery. dkk.L. Santoso.316-326 16 Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecolog. Yulianti D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo. dr. Sixth edition. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. 421-440 6.p. Jakarta: 2006. p. Jakarta Pusat:2005. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] . Weist B McGraw-Hill Book Co. p. hlm. Hanretty KP. Rusda. Episiotomy and Obstetric Laceration.dr. Penjahitan Vagina dan perineum.L. Wiknjosastro. Elsevier Science Limited.usu.com 7.Kep. Tenth Edition.. Budi Iman. McGraw-Hill Companies. In : Obstetrics Illustrated. In: 20 Common Problems. Tenth Edition.DAFTAR PUSTAKA 1. S.170 5. Obstetrical Operation and Maternal Injuries.21-31 4. p. avaible from : http://www. USA : 2001. In : Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. Philadelphia : 2003.665-666. hlm. Manajemen Ruptura Perineum Terkini. Editor: Pamilih. In : Benson and 2001. Hanifa. Prof. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan. USA : . Muhammad . Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga. 2.Surgical Problems and Procedure in Primary Care. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www.com 8. Sp. Editor: Lynge DC.obsginekui.Singapore :2001.323-332 3.

Steyer School of Health Professions. JHPIEGO.85-88. Chaerouny P. available from http://www. Didi. Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy.healthcare. New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] . Kusmarjadi. I Gusti Ngurah Made. available from www.html 13. Bayuningrat.. Ed. Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . available from http://bayuningrat. 3 (Revisi). S. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online]. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik. Kalichman.Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] .Suture [online]. available from www. Institute for Healthcare Improvement.com 14.ima. Department of Physical Therapy. Leonid PT . hlm.com.il/imaj/ar08july12.Ked.blogspot. Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online]. Ramat Aviv. Gullo S. Sackler Faculty of Medicine. available from www. Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . Jakarta: 2007. 12. Worcester S. dr.SpOG.drdidispog. 10. dr..com 17 . JNPK-KR/POGI.com/2008/10/-water-birth.pdf. International Medical News Group Publiser.9.St. Tel Aviv University. Onley Community Health Center. [cited April 20th 2009] . 11. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online].org.bnet. Water Birth [online].

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->