RUPTUR PERINEUM

Pendahuluan Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini juga dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.(1,2,3) Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.(1,2,4) Faktor resiko untuk terjadi robekan perineum ialah pada nulliparitas, berat janin lebih dari 4000 gram, dan persalinan pervaginam memakai alat. Resiko dari robekan perineum dapat dikurangi dengan proteksi perineum yang adekuat atau sokongan sebelum melahirkan kepala bayi. Robekan spontan biasa terjadi pada wanita primipara dengan pengalaman kala II yang terlalu cepat sehingga tidak ada kesempatan untuk distensi dan relaksasi dasar panggul atau kala II memanjang dengan edema perineal.(5) Anatomi Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis, dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum.(6) 1

pudendus terbagi menjadi 3 bagian / cabang utama. Corpus perineal merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. Disini terdapat m. Tulang koksigis dibagian belakang tengah.Perineum berbatas sebagai berikut (6) : 1. Begitu memasuki kanalis Alcock. Daerah perineum terdiri dari 2 bagian. yaitu: n. 4. n. Regio urogenitalis. perinealis dan a. a. 3. kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding samping fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. labialis posterior dan n.(6) Persyarafan perineum berasal dari segmen sakral 2. Regio anal disebelah belakang. 2. iskiokavernosus. bulbokavernosus. dorsalis klitoris.(6) 2 .3. perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital. hemorrhoidalis inferior. perinealis yang juga membagi diri menjadi n.(6) Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a. 2. dan cabang ketiga adalah n. Ligamentum arkuata dibagian depan tengah. sfingter ani eksterna yang melingkari anus. hemorrhoidalis inferior diregio anal. transversus perinealis superfisialis dan m. n. Syaraf ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum. Disini terdapat m. Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan. m. yaitu (6) : 1. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang. dorsalis klitoris.4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus.

7) : Ruptur perineum tingkat I. mukosa vagina dan kulit perineum robek tetapi otot perineal masih intak.5 Klasifikasi Klasifikasi ruptur perineum dibuat berdasarkan kedalaman dan struktur yang terkena.Anatomi Perineum (Dari Kepustakaan 6) Definisi Ruptur perineum merupakan robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum sebagai akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus.yaitu (2. Ruptur perineum tingkat I (Dari Kepustakaan 2) 3 .

robekan tidak hanya pada mukosa vagina tetapi juga mengenai otot bulbocavernosus yang merupakan otot yang membentuk badan perineum. dan cincin hymen. Ruptur perineum tingkat III dan IV (Dari Kepustakaan 7) 4 . Ruptur perineum tingkat II (Dari Kepustakaan 2) Ruptur perineum tingkat III. robekan hingga ke mukosa rektum. ruptur mengenai sfinkter ani eksternal dan internal (sfingter ani kompleks) III a : robekan < 50 % sphincter ani eksterna III b : robekan > 50 % sphincter ani eksterna III c : robekan juga meliputi sphincter ani interna Ruptur perineum tingkat IV.Ruptur perineum tingkat II.

diikuti dengan pemeriksaan rutin rektal dan inspeksi dinding vagina dan serviks. Pemeriksaan rutin rektal bertujuan mendeteksi defek pada mukosa rektum.(7) Penatalaksanaan Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. Pemeriksaan rutin Hampir seluruh klinisi memeriksa daerah perineum dan periurethral setelah proses persalinan untuk mendeteksi robekan yang dapat muncul.A. CT. Peri-rule Merupakan alat standar untuk menilai robekan perineum stadium dua secara objektif yang terbuat dari plastik berskala .(7) Tabel beberapa material jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut (7) : Perbaikan Robekan perinuem Derajat II Derajat III Derajat IV Dinding vagina Jenis benang Vikril atau dexon Vikril Kromik Vikril atau dexon Ukuran benang 3-0 atau 20 2-0 atau 10 4-0 atau 30 3-0 atau 20 Tipe Jarum taper taper taper taper Ukuran Jarum Besar (CTX. Diagnosis Diagnosis robekan perineum dibuat berdasarkan : 1. USG Endo Anal ini kadang overdiagnosis dikarenakan USG (+) namun secara klinis (-). CT. dan perineum dengan memasukkan satu jari ke dalam rektum. USG Endo Anal Merupakan alat radiologi menggunakan gelombang yang sifatnya invasif dan mahal serta dibutuhkan keahlian khusus. CT-1) Jahitan Jelujur Angka delapan Interuptus Jelujur 5 . sphincter rektal. Beberapa klinisi juga merekomendasikan setelah semua persalinan.(7) 3. CT-1) Menengah (CT-1) Kecil (SH-1) Besar (CTX.(7) 2.

Algoritme evaluasi dan penatalaksaan robekan obstetrik (7) Pemeriksaan fisik yang lengkap dan cermat Identifiksasi robekan Robekan servikal Tidak Ruptur perineum tingkat IV Tidak Ruptur perineum tingkat III Tidak Ruptur perineum tingkat II Tidak Ruptur dinding vagina Tidak Ruptur periurethral Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak ada robekan Tidak diperlukan intervensi Perbaiki dengan jahitan interuptus Perbaiki mukosa rektal dengan jahitan interuptus submukosa dan rapatkan lapisan vagina terdalam sebagai penyokong Perbaiki dengan 4 jahitan angka delapan di posterior. inferior. dan anterior Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking Perdarahan atau tidak rapat Tidak diperlukan intervensi Ya Perbaiki dengan jahitan jelujur non locking 6 . superior.

Mulai jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Teknik Interuptus pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) 7 . Masukkan jarum ke bawah lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat benang.Penjahitan ruptur derajat I dan II (8) : Terdapat 2 Teknik untuk mereparasi robekan perineum derajat I dan II yaitu teknik interuptus dan teknik jelujur Langkah – langkah reparasi ruptur perineum derajat I dan II : Gunakan anestesi lokal dengan lignokain. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina. Jahit mukosa vagina dengan jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Jahit otot perineum dengna jahitan interuptus atau jelujur menggunakan benang 20. Pastikan bahwa tidak terdapat jahitan di dalam rektum. Jika robekan dalam. Jika robekan dalam. beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan. Satukan tepi robekan vagina. lakukan pemeriksaan rektum. Lanjutkan jahitan sampai lubang vagina.

Tetapi bila pasien mengalami inkotinensia faekal.5 cm untuk menyatukan mukosa. Penjahitan dapat dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat. 8 . tetapi hal tersebut jarang sekali. ketamin atau anastesi spinal. Oleskan larutan antiseptik ke area yang dijahit dengan sering. kolorektal maka teknik untuk memperbaiki sphinkter menggunakan teknik “overlap” Langkah – langkah perbaikan robekan perineum derajat III dan IV : Jahit robekan di ruang operasi. Gunakan blok pudendal.Teknik Jelujur pada robekan perineum derajat I dan II (Dari Kepustakaan 7) Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV (8) : Selama berpuluh-puluh tahun teknik utama yg paling populer untuk memperbaiki robekan perineum derajat III dan IV adalah teknik “end-to-end” baik interuptus ataupun jahitan angkat delapan. Tutup lapisan otot dengan menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0.

jahitan yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama terabsorbsi. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Ketika benang jahit telah diabsorbsi. Jahit mukosa vagina. Selanjutnya.(5) Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan adalah: Pemberian Antibiotik diberikan kepada pasien dengan ruptur perineum derajat IV. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit. jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi. otot perineum dan kulit. Antibiotik yang digunakan adalah antibiotik spektrum luas yaitu injeksi cefuroxime 9 . seperti pada ruptur tingkat I dan II. ganti sarung tangan yang bersih. atau yang didesinfeksi tingkat tinggi. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0. pasien mungkin dapat merasakan potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter beretraksi jika robek). Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.Jika sfingter robek. Hal ini adalah normal. steril. Teknik “end-to-end” dengan jahitan angka delapan (Dari Kepustakaan 7) Perawatan Post Operatif Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan. Dalam 5 sampai 7 hari postpartum.

yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar.1. memasukkan tampon. Periksakan jika terjadi perdarahan yang berlebihan. terutama pada robekan tingkat III dan IV.(5. Periksakan jika nyeri meningkat atau menetap lebih dari 1 minggu. Rekomendasi standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu mengurangi nyeri . parfum. serta pelunak feses. atau bubuk pada daerah genital Istirahatkan daerah pelvik dengan tidak melakukan hubungan seksual. sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan IV. Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi dengan feses yang keras. rendah residu. dapat berupa:(5) Bersihkan luka setelah BAB/BAK Hindari penggunakan kertas toilet. serta mengkonsumsi diet rendah serat. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan diare. karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rectal akibat peregangan.5 gr dan metronidazole 500 mg baik pada saat operasi dan dilanjutkan per oral selama 5-7 hari. narkotik. dan feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. Pemasangan kateter pada pasien dengan rasa tak nyaman yang hebat pada daerah perineum akibat retensi urine dan penggunakan anestesi regional selama 24 jam sampai kemampuan berkemih kembali Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian acetaminophen atau ibuprofen. Pasien sebaiknya tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare (5) Edukasi pada pasien juga perlu diberikan.9) Menghindari trauma pada perineum. Insiden konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses (laksansia) seperti laktulosa dan diet rendah-residu seperti minyak dan susu yang mengandung magnesia. 10 . dsb. Khusus untuk robekan derajat III dan IV. meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan analgesic narkotik (seperti kodein). hindari konstipasi.(5) Menjaga hygiene perineum. Pasien yang memiliki hygiene perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat.

jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak. (5) 11 . Dapat pula disertai demam. jika robekan sembuh secara normal. (5) 2. Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi. Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan robekan tingkat III dan IV. Dapat pula terjadi retensi urin. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul. (5) 4.Dalam 6 minggu post partum. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan bimanual. pada kehamilan berikut dapat melahirkan pervaginam secara normal Komplikasi Post Operatif Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan luka pada episiotomi atau robekan perineum. Nyeri perineum persisten dan dispareunia. pemeriksaan fisis pada perineum normal maka pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya Pasien post reparasi tanpa gejala dan pada pemeriksaan fisis pada perineum normal. Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Komplikasi jangka pendek yang paling utama adalah hematoma dan infeksi. Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum. Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik. Normalnya dalam 6 minggu postpartum. nyeri perineum akan menghilang. (5) 1. sedangkan komplikasi jangka panjang adalah inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. Namun biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat infeksi. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri yang persisten. maka pasien dapat mengalami syok hipovolemik. yang diperberat oleh kegiatan dan posisi tertentu. (5) 3. Pada keadaan yang jarang.

mengedan dilakukan secara perlahan dan terkontrol.(9) Lakukan latihan Kegel atau latihan yang memperkuat otot-otot panggul Senam Kegel dapat mencegah ruptur perineum karena menguatkan otot pubococcygeus sehingga lebih tahan terhadap regangan.(10) Pertama kenali otot dasar panggul yang benar (yang akan dilatih) yaitu otot pubococcyygeus.(9. Dapat dilakukan dimana saja saat sedang duduk di kantor.11. Dapat dilakukan dengan menahan urin saat berkemih dan melepaskannya lagi (Stop and Go).11) Kompres hangat dapat meningkatkan aliran darah dan mampu melunakkan jaringan perineum serta perineum yang ditopang selama proses persalinan dapat membantu kulit perineum meregang dengan maksimal. Lakukan minimal 3 kali sehari. di bus.112) Penggunaan oksitosin secara hati-hati Penggunaan oksitosin yang berlebihan dapat mempercepat kala 2 sehingga tidak memberikan waktu bagi perineum untuk meregang secara maksimal. sesuaikan dengan irama napas.(1. jika jari terasa terjepit maka itulah otot yang akan digerakkan/dilatih. di mobil. Setelah mengetahui otot mana yang akan digerakkan.(5) Masase di area perineum (area antara vagina dan anus) selama masa hamil terutama 6 minggu akhir kehamilan dapat membantu dan meningkatkan elastisitas kulit. Atau dengan cara memasukkan jari ke liang vagina lalu lakukan gerakan menahan pipis.Pencegahan Asupan nutrisi yang bergizi terutama nutrisi untuk kulit. maka gerakkan otot tersebut selama 3 .(10) Pada saat persalinan. karena kulit yang sehat dapat dengan mudah meregang semaksimal mungkin yang diperlukan.(13) Kurangi persalinan pervaginan operatif seperti penggunaan forsep. Bernafaslah secara normal dan usahakan tidak menggerakkan kaki.(13) Sokong/topang perineum 12 . Lakukan berulangulang 10-20 kali atau kalau kuat bisa sampai terasa capek.10 detik lalu lemaskan. saat menunggu diruang tunggu praktek dan lain-lain. Hal ini membantu menyesuaikan dorongan bayi dari dalam dengan kesiapan jalan lahir untuk membuka lebih luas. bokong dan otot perut selama melakukan senam ini.

Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayi saat lahir. Melindungi perineum dan mengendalikan keluarnya kepala bayi secara bertahap dan hati-hati dapat mengurangi regangan berlebihan (robekan) pada vagina dan perineum. tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu. letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3 nya di bawah bokong ibu.Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm). siku dan lengan bagian anterior. ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi.(4.(11) 13 . Secara simultan. Lindungi perineum dengan satu tangan (dibawah kain bersih dan kering). geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum.11) Teknik menyokong perineum (Dari kepustakaan 11) Teknik sanggah susur Saat bahu posterior lahir.

Selain hal tersebut. Dalam literatur water birth bahkan tidak ditemukan angka kejadian episiotomi.11. dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang minimal. dukungan air pada waktu kepala bayi akan menurunkan risiko robekan.14) Water Birth Water Birth merupakan salah satu metode alternatif persalinan pervaginam.Teknik sanggah susur (Dari kepustakaan 11) Hindari tindakan episiotomi secara rutin Hasil penelitian menunjukkan bahwa tindakan episiotomi yang rutin dapat meningkatkan kejadian robekan derajat 3 atau 4 lebih banyak dibandingkan dengan tanpa episiotomy.(5.(12 ) Dalam hal trauma perineum. dimana ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan jalan berendam dalam air hangat (yang dilakukan pada bak mandi atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa nyaman. dengan dijumpai lebih banyak kejadian intak perineum.(12) Prognosis Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat baik. dan dapat mengurangi keperluan akan tindakan episiotomi. trauma perineum yang terjadi dilaporkan tidak berat. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun jangka 14 . tetapi beberapa literatur mendapatkan frekuensi robekan sama pada persalinan primipara di dalam maupun di luar air.

Jika tidak ada komplikasi. walaupun sudah dilakukan penanganan dengan baik.panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV. tidak dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama.(5) 15 .

In: 20 Common Problems. USA : . Hanifa.DAFTAR PUSTAKA 1. dr. [online]. Course and Conduct of Labour Delivery. Dalam: Buku Saku Manajemen Komplikasi Kehamilan dan Persalinan.com 8.L. Yulianti D. Tenth Edition. Elsevier Science Limited. Editor: Pamilih.Singapore :2001. In : Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. hlm. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Sp. avaible from : http://www. McGraw-Hill Companies. p. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : 2003 [cited May 27th 2009] : avaible from : http://www. Pernoll M. Pernoll M.Kep.L. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prowirodihardjo. Hanretty KP. In : Benson and 2001. Budi Iman.323-332 3.21-31 4. Weist B McGraw-Hill Book Co. p.. Sixth edition.665-666.OG . hlm. Editor: Lynge DC.316-326 16 Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecolog.OG. NS. Ilmu Kebidanan: Edisi Ketiga. Sp.170 5. 421-440 6. Santoso.dr. 2. McGraw-Hill Companies.Surgical Problems and Procedure in Primary Care. USA : 2001. Prof. dkk.usu. Jakarta: 2006. Philadelphia : 2003. Wiknjosastro. In : Obstetrics Illustrated. Episiotomy and Obstetric Laceration. Jakarta Pusat:2005. Female Reproductive Anatomy and Reproductive Function. Manajemen Ruptura Perineum Terkini. Tenth Edition. p. Peyton VB. Obstetrical Operation and Maternal Injuries.p. Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : 2004 [cited May 27th 2009] . S. Rusda. Muhammad .com 7. Penjahitan Vagina dan perineum.obsginekui. Anestesi Infiltrasi pada Episiotomi [online].

International Medical News Group Publiser. Chaerouny P. Senam Kegel untuk Orang Hamil [online]. Bayuningrat.Suture [online].SpOG. Ramat Aviv. 10. dr. Worcester S. Tel Aviv University. [cited April 20th 2009] . Leonid PT . Evidence Guides Repair After Obstetric Trauma : Episiotomy. New Mexico : 1997 [cited May 27th 2009] . hlm.com 14. Onley Community Health Center. Jakarta: 2007. Water Birth [online].St. available from http://www. Ed. I Gusti Ngurah Made.blogspot. Quality Care in Obstetric Clinical Bundles [online]. JHPIEGO. JNPK-KR/POGI. S.com/2008/10/-water-birth. Sackler Faculty of Medicine.pdf. Institute for Healthcare Improvement.com.Louis : November 2003 [cited May 27th 2009] .9. 3 (Revisi).drdidispog..85-88.healthcare. Steyer School of Health Professions. Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth [online]. available from www. Gullo S. 12. available from www. Kusmarjadi.il/imaj/ar08july12. dr. 11.bnet.html 13. available from www. Onancock VA : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . Jaringan Nasional Pelatihan Klinik..org.com 17 . available from http://bayuningrat. Department of Physical Therapy. Israel : Agustus 2008 [cited May 27th 2009] . Didi. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal: Buku Acuan. Kalichman.ima.Ked.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful