P. 1
Form an Duplikat Kpj

Form an Duplikat Kpj

|Views: 38,925|Likes:
Dipublikasikan oleh Ayah Liefah

More info:

Published by: Ayah Liefah on Apr 25, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/19/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN DAN PERMINTAAN KPA / KPJ DUPLIKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat / Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KPA / KPJ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepesertaan Awal * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan bahwa KPA / KPJ ( Kartu Peserta ASTEK / Kartu Peserta JAMSOSTEK ) : **

1. ( ) Hilang
2. ( ) Rusak
3. ( ) Salah Nama
4. ( ) Salah Tanggal Lahir
5. ( ) Salah Kepesertaan
6. ( ) Belum Pernah Terima KPA / KPJ Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang Menyatakan,









DAFTAR ISIAN PERMINTAAN KPA / KPJ

Nama Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Unit Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENJELASAN NAMA TANGGAL LAHIR KEPESERTAAN
TERTULIS
SEHARUSNYA


Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui / Menyetujui
Pimpinan Perusahaan / Instansi









(Tanda tangan / Nama Terang / Stempel)
Catatan :
* Pertama menjadi peserta
** Diisi dengan tanda silang ( X )
Materai
Rp.6000
Catatan :
1. Poin 1 melampirkan Surat Laporan Kehilangan
dari Kepolisian setempat dan fotocopy KTP
2. Poin 2, 3, 4, 5 melampirkan KPA / KPJ yang
salah dan fotocopy KTP
3. Poin 6 melampirkan fotocopy KTP
4. Poin 1 dan 2 diketahui / stempel Perusahaan /
Instansi ybs

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->