SURAT PERNYATAAN DAN PERMINTAAN KPA / KPJ DUPLIKAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor KPA / KPJ
Kepesertaan Awal *
Nama Perusahaan
Nomor Pendaftaran Perusahaan

:
:
:
:
:
:

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

Dengan ini menyatakan bahwa KPA / KPJ ( Kartu Peserta ASTEK / Kartu Peserta JAMSOSTEK ) : **
1.
2.
3.
4.
5.
6.

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Hilang
Rusak
Salah Nama
Salah Tanggal Lahir
Salah Kepesertaan
Belum Pernah Terima KPA / KPJ Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
...................... ,....... ............
Yang Menyatakan,

Catatan :
* Pertama menjadi peserta
** Diisi dengan tanda silang ( X )

Materai
Rp.6000

DAFTAR ISIAN PERMINTAAN KPA / KPJ
Nama Perusahaan
Unit Kerja
Nomor Pendaftaran Perusahaan
Alamat Perusahaan
PENJELASAN

:
:
:
:

................................................
................................................
................................................
................................................

NAMA

TANGGAL LAHIR

KEPESERTAAN

TERTULIS
SEHARUSNYA

Catatan :
1. Poin 1 melampirkan Surat Laporan Kehilangan
dari Kepolisian setempat dan fotocopy KTP
2. Poin 2, 3, 4, 5 melampirkan KPA / KPJ yang
salah dan fotocopy KTP
3. Poin 6 melampirkan fotocopy KTP
4. Poin 1 dan 2 diketahui / stempel Perusahaan /
Instansi ybs

Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui / Menyetujui
Pimpinan Perusahaan / Instansi

(Tanda tangan / Nama Terang / Stempel)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful