Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 5 BULAN DENGAN NEFROBLASTOMA

Oleh : ANINDIA WARDHANI NIM : 22010110200028 FREDIAN ANDHI M NIM : G6A099067

Pembimbing : Dr. Yetty Movieta Nency, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. AR Umur : 2 tahun 5 bulan Jenis kelamin : laki-laki Masuk RSDK : 1 Maret 2012 No. CM : 735593 Alamat : Jurang RT 04 RW 04 Gobog, Kudus B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 10 April 2012 jam 13.00 WIB 1. Keluhan utama : perut membesar 2. Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun sebelum masuk RS ibu mengeluh terdapat benjolan di perut anak bagian kanan sebesar satu kepalan tangan. Nyeri tekan perut(-), demam (+) ngelemeng, mual (-), muntah (-), kembung (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup, rewel saat BAK (-), BAB warna dempul (-), warna kuning pada mata dan kulit (-), bengkak-bengkak (-). Benjolan semakin lama semakin membesar, dan anak tampak semakin kurus. Anak kemudian dibawa ke RSI Yakis Kudus. Di RSI Kudus dilakukan USG perut, dikatakan ginjal kanan anak membesar. Anak kemudian dirujuk ke Sp.A di Kudus, dan menjalani rawat inap selama 1 minggu. Sepulang dari rawat inap, benjolan belum dapat mengecil, malah justru perut akan terlihat semakin membesar. Orang tua kemudian mencari pengobatan alternatif, namun anak belum juga menunjukkan perbaikan. 1 bulan sebelum masuk RS, perut anak terlihat semakin membesar, Nyeri tekan (-), demam (+) ngelemeng naik turun, maul (-), muntah (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup. Ibu juga mengeluh buah pelir kanan anak membesar, nyeri tekan (-), rewel saat BAK (-). Anak dibawa kembali berobat ke RS Jati Kudus. Di RS Jati Kudus ini, anak didiagnosis sebagai tumor ginjal, lalu dirujuk ke RSDK dan dirawat di bagian bedah. Pada tanggal 3 Maret 2012, anak dirujuk dari bagian bedah ke bagian anak dengan diagnosis Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV non operable. Anak telah dirawat selama 31 hari di RSDK, demam (-), batuk (-), pilek (-), BAK tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini tidak ada 5. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh. Total penghasilan setiap bulan Rp 1.000.000, menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang 6. Riwayat Prenatal dan Postnatal

7.

Lahir dari ibu G1P0A0, ANC >4x di bidan, ANB (-), Selama hamil ibu tidak menderita penyakit yang mengganggu kehamilan, minum vitamin dan pil tambah darah. Postnatal anak diperiksakan ke Posyandu dan Puskesmas. Riwayat Kehamilan dan Persalinan No Kehamilan dan Persalinan Umur 1 Laki-laki, aterm, Puskesmas, dokter, spontan, BBL 3000gr, PB ibu lupa, langsung menangis 2 tahun 5 bulan

8. Riwayat imunisasi : Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia 9. Riwayat makan dan minum anak : Kesan : ASI tidak eksklusif, Penyapihan dini (+), Kualitas dan kuantitas cukup 10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur 11. Riwayat keluarga berencana : Ibu memakai KB suntik sejak melahirkan C. PEMERIKSAAN FISIK Hasil pemeriksaan fisik tanggal 10 April 2012 jam 13.15 WIB Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 5 bulan, BB: 13 kg, TB : 80 cm. Kesan umum : sadar, aktif, napas spontan (+) adekuat, perut membesar (+) Tanda vital : N : 109 x/menit, isi dan tegangan cukup RR : 27 x/menit t : 36,80C n : reg i/t cukup Kepala : Lingkar kepala: 46,5 cm (mesosefal), ubun-ubun besar sudah menutup Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Kulit : ikterik (-), sianosis (-) Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-) Telinga : Discharge (-/-) Hidung : Napas cuping (-), Discharge (-/-) Mulut : Sianosis (-) Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-) Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-) Thorax : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-) Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : suara dasar vesikuler (+N/+N) suara tambahan: (-/-) Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V kiri, 2 cm medial garis medioclavicularis sinistra, melebar (-), kuat angkat (-)

Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai Auskultasi : bunyi jantung I II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi : membuncit, venektasi (+), Lingkar perut = 55 cm Palpasi : keras, turgor cukup, hepar dan lien sulit dinilai. Perkusi : pekak seluruh lapangan perut Auskultasi : sulit dinilai Alat kelamin : testis +/-, testis kanan membesar, kenyal, permukaan berbenjolbenjol, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Superior Inferior Pucat -/-/Sianosis -/-/Edema -/-/Kebutuhan 24 Jam Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein Kebutuhan 24 jam 1150 cc 1300 kkal 15,99 gr Diet 3 x nasi 300 1144,42 42 1 x susu 200 cc 200 Ekstra susu SGM 720 471,6 13,68 Total 1220 1616,02 55,68 % AKG 106,1% 124,31% 348,2% E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH ( 5 MARET 2012) Hb : 12,26 g% MCHC : 33,68 gr/dl Ht : 36,4 % MCH : 24,20 pcgr Eritrosit : 5,07 juta/mmk MCV : 71,86 fl Lekosit : 13.200/mm3 Trombosit : 299.000/mm3 Kesan : Dalam batas normal USG ABDOMEN (3 MARET 2012) Varicocele dextra, undesensus testis kiri dengan struktur testis tampak di regio inguinal kiri F. STATUS GIZI Anak laki-laki, 2 tahun 5 bulan, BB 13 kg, TB 80 cm, LILA: 14 cm Status gizi berdasarkan Z score : WAZ = - 0,35 SD HAZ = - 2,17 SD WHZ = +2,33 SD Kesan : Gizi cukup, perawakan pendek No 1. 2. Masalah Aktif Nefroblastoma dextra et sinistra gr IV Perut membesar, LP: 55 cm, palpasi keras, perkusi pekak, BU sulit dinilai 1 Tanggal 10-04-2012 10-04-2012 Masalah Pasif Sosial ekonomi kurang Tanggal 10-04-2012

3.

Testis (+/-), testis kanan membesar, permukaan berbenjol-benjol 6 Varicocele dextra Undesensus testis sinistra

10-04-2012 10-04-2012 10-04-2012

4. 4.

5. Perawakan Pendek 10-04-2012 G. ASSESSMENT 1. Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV 2. Varicocele dextra 3. Undesensus Testis sinistra 4. Perawakan Pendek H. RENCANA AWAL (INITIAL PLAN) Assesment : 1. Nefroblastoma dex et sin grade IV IpDx : S : O: IpRx : Sitostatika actinomycin 200mg (11/4/2012), rawat bersama substate nefrologi IpMx : keadaan umum, tanda vital, balance cairan, lingkar perut IpEx : - Menjelaskan kondisi pasien kepada orang tuanya bahwa pasien megalami keganasan pada ginjalnya yang menyebabkan perutnya membesar - Menjelaskan kepada orang tua bahwa ginjal anak tidak dapat dioperasi, sehingga anak akan diprogram untuk mendapat kemoterapi terlebih dahulu sebagai usaha untuk mengecilkan massa tumor terlebih dahulu agar dapat di operasi terlebih dahulu. 2. Varicocele dextra IpDx : S :O :IpRx : konsul bedah urologi IpMx :IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga bahwa pembesaran pada testis mungkin disebabkan oleh pembuluh darah dari testis sendiri yang melebar - Menjelaskan bahwa anak akan dikonsultasikan ke bagian urologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut 3. Undesensus Testis sinistra IpDx : S:O:Rx :Mx :Ex :- Menjelaskan kepada keluarga bahwa buah pelir anak yang kiri belum turun ke kantung pelir

Menjelaskan bahwa anak akan dikonsultasikan ke bagian urologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut 4. Perawakan Pendek DD/ Sekunder Primer IpDx : S:O: mengukur midparental height Rx :Mx :Ex : Menjelaskan kepada orangtua tinggi badan anak pendek menurut umurnya dapat dikarenakan kurangnya nutrisi pada anak dan penyakitnya. Untuk memastikan diminta pengukuran tinggi badan orang tua agar kemungkinan akibat pendek akibat genetik orangtua dapat disingkirkan.