Anda di halaman 1dari 38

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I GUSTI NYOMAN MAYA SUTARMA : LOKAPAKSA, 3 Januari 1983 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / II C / 83010692 : ANGGOTA SAT LANTAS RES BULELENG : Kel. Banyuning, Kec./Kab. Buleleng : ANGGOTA POLRI / PNS / CAPEG * ) : Masa Kerja tambahan 0 Bln massa kerja seluruhnya 8 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.023.200,: TMT 01 01 - 2012 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan INDAH WULANDARI IGUSTI AYU NAIRA MAHESWARANI I GUSTI AGUNG YUGA MANDALA Tanggal Kelahiran Perkawinan 07 AGUSTUS 1987 05-07-2006 14 MARET 2009 02 MARET 2012 Pekerjaan / Sekolah
IRT -

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan (AK,AT,AA)
I AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . KASI KEU Singaraja , 14 Maret 2012 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DARMA AIPTU NRP 67070273

I GST NYM MAYA SUTARMA BRIGADIR NRP 83010692

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K / 2 / 4 b. Perhitungan Pajak : Ak AT Catatan : = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Pangkat / / Gol / NRP NIP 5. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I GEDE AGUS INDRAWAN,SH : SE4LONG/17 AGUSTUS 1981 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / II C / 81080228 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JLN A.YANI JALAK PUTIH NO 43 SINGARAJA : ANGGOTA POLRI / PNS / CAPEG * ) : Masa kerja tambahan 11 Bulan Masa kerja seluruhnya 10 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.919.000 : TMT 01-01-2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan NI PUTU HEVI SRI LESTARI Tanggal Kelahiran Perkawinan 02-01-1989 31-03-2010 Pekerjaan / Sekolah
-

No. 1.

Keterangan (AK,AT,AA)
I

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . KASI KEU Singaraja ,18 Nopember 2011 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DARMA AIPTU NRP 67070273

I GEDE AGUS INDRAWAN,SH BRIGADIR NRP 81080228

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K/0/2 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : KI IDE BAGUS TRI : MADIUN,06 JULI 1983 : LAKI - LAKI : IPTU/III B/83071348 : KASAT LANTAS POLRES BULELENG : ASRAMA KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan.......Bulan Masa kerja seluruhnya.....Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.270.500 : TMT 24-06-2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK,AT,AA)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja ,01 Nopember 2011 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DANA AIPTU NRP 67070273 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

KI IDE BAGUS TRI IPTU NRP 83071348

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K / 2 / 4 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : DEWA PUTU SUDIASA, S.IP. : PENARUKAN, 02 NOP 1972 : LAKI - LAKI : AIPDA/II E/72110131 : ANGGOTA BHABINKAMTIBMAS POLSEK KOTA SGR : JL. WR. SUPRATMAN 9X, DS.KEROBOKAN . : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : . 18 TH : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.286.100 : TMT 01 01 2011. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3. 4. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan DSK PT GAYATRI, SH DW. PT TEGUH CAHYA DSK MD DHITRI RAHAYU DW KM WIRA DHARMA ARTHA Tanggal Kelahiran Perkawinan 06 NOP 1972 22 JAN 09 MRT 2000 1999 09 MEI 2002 29 FEB 2008 Pekerjaan / Sekolah
SWASTA SD SD -

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan (AK,AT,AA)
I AK AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . KASI KEU Singaraja ,11 Nopember 2011 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DANA AIPTU NRP 67070273

DEWA PUTU SUDIASA, S.IP AIPDA NRP 72110131

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K / 2 / 4 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I DEWA GD PUTRA SASTRAWAN : BANGLI,16 FEBRUARI 1981 : LAKI - LAKI : BRIGADIR/II C/81020518 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan.3 Bulan Masa kerja seluruhnya 10 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.919.000,: TMT 01 - 07 - 2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2 3. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan NI NYOMAN YULIARTI I DEWA GD PREMANA MESI I DEWA GD PRADNYANA MESI Tanggal Kelahiran Perkawinan 15-07-1984 26-05-2009 04-09-2009 25-03-2011 Pekerjaan / Sekolah
SWASTA -

Keterangan (AK,AT,AA)
I AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja ,16 Januari 2012 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DARMA AIPTU NRP 67070273

I DEWA GD PUTRA SASTRAWAN BRIGADIR NRP 81020518

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K/1/3 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I KETUT AGUS KOHASEN : BENGKALA/11 APRIL 1985 : LAKI - LAKI : BRIPTU/II B/85040115 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan.Masa kerja seluruhnya 6 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.758.200 ,: TMT 01 - 01 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan NI PUTU HEVY ARDENI,Ama.Pd I GEDE BIMANDYA MAS MANUGRAHA KOHASEN Tanggal Kelahiran Perkawinan 28-08-1988 19-08-2010 08-03-2011 Pekerjaan / Sekolah
GURU -

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan (AK,AT,AA)
I AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja ,26 MEI 2011 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DANA AIPTU NRP 67070273

I KETUT AGUS KOHASEN BRIPTU NRP 85040115

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K/1/2 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I MADE PUTRA SUGIRI : KARANGASEM /07 APRIL 1981 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / II C / 81040270 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 11 Bln.Masa kerja seluruhnya 9 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.709.400 ,: TMT 01 - 01 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK,AT,AA)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I MADE PUTRA SUGIRI BRIGADIR NRP 81040270 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 11. Nama Lengkap 12. Tempat / Tgl Lahir 13. Jenis Kelamin 14. Pangkat / / Gol / NRP NIP 15. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : MUHAMMAD SALEH : TABANAN / 25 DESEMBER 1959 : LAKI - LAKI : AIPDA / II E / 59120596 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL SAHADEWA NO 8 A SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 5 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 01 - 07 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3 4 Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan SUFIYANI, SH PEBY GUNARTO AMANDA RAHIM JULVAN PAHISA Tanggal Kelahiran Perkawinan 02-12-1965 02-02-1992 24-10-1996 15-07-2002 3-7-1994 Pekerjaan / Sekolah SWASTA PELAJAR PELAJAR PELAJAR Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

MUHAMMAD SALEH AIPDA NRP 59120596 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( TIGA ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : KETUT DARMIKA : BANGLI / 27 JUNI 1968 : LAKI - LAKI : AIPDA / II E / 68060586 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL P.LOMBOK WISMA SEJAHTRA D 16 : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 5 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 01 - 07 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3 4 Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan KOMANG KARIANI GEDE INDRA PRATAMA DITYA KADEK YUDHA SATYA DWIYATMIKA KOMANG GITA MIKA TRIYANI Tanggal Kelahiran Perkawinan 16-10-1972 23-03-1995 21-01-1998 17-06-2005 3-7-1994 Pekerjaan / Sekolah POLRI PELAJAR PELAJAR PELAJAR Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK AK Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

KETUT DARMIKA AIPDA NRP 68060586

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( TIGA ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I KETUT SUDARPA : BULELENG,1 JANUARI 1969 : LAKI - LAKI : BRIPKA / II D / NRP 69010089 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : DESA KEROBOKAN,KEC, SAWAN.KAB BLL : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 11 Bln.Masa kerja seluruhnya 5 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.574.400 ,: TMT 01 - 01 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan LUH MENIKENCANA GIRI Tanggal Kelahiran Perkawinan 13-5-1984 14-10-2010 Pekerjaan / Sekolah PNS Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

IKETUT SUDARPA BRIPKA NRP 69010089 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. I GUSTI LANANG WIDIARTA,SH KARANGASEM, 31-12-1965 LAKI - LAKI AIPTU / IIF / 65120178 ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG JLN P.MENJANGAN PERUM PRADIPTA LESTARI KAV.7/8 SINGARAJA 7. Status Kepegawaian : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) 8. Masa Kerja Golongan : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 24 Th 9. Digaji menurut : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.303.600 ,: TMT 01 - 11 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan IDA AYU NGR SRI LAKSMINI I GUSTI AGUNG RAKA WIDIAWAN I GUSTI AGUNG RAI DWIJA NEGARA Tanggal Kelahiran Perkawinan 3-1-1969 1-2-1995 29-10-1999 21-4-1994 Pekerjaan / Sekolah PNS PELAJAR PELAJAR Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal : : : : : :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I GUSTI LANANG WIDIARTA,SH AIPTU NRP 65120178 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I PUTU DARMANA : SINGARAJA, 24 MARET 1981 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / IIC / 81030418 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JALAN PULAU MENJANGAN BANYUNING SGR : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 08 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.709.400 ,: TMT 01 - 01 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan
NI MADE SWANTARI

Tanggal Kelahiran Perkawina n 30-10-1982 28-06-2006 26-02-2008


23-12-2005

Pekerjaan / Sekolah PNS PELAJAR -

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK

1. 2. 3.

NI PUTU EVA MERTA DYANI NI MADE PEBI ADISTYA ANGGARIANI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I PUTU DARMANA BRIGADIR NRP 81030418 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I WAYAN PARWATA : KARANGASEM / 18-03-1963 : LAKI - LAKI : BRIPKA / IID / 63030014 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL. P.BATAM GG I/3 YEH TALUH SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 24 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.061.200 ,: TMT 01-06-2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan I GUSTI AYU NGR ARYATI AM.PD MAHAYU TEJA CANDRAWATI AGUS TEGUH ARY YUDHA Tanggal Kelahiran Perkawinan
KARANGASEM

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Pekerjaan / Sekolah
GURU -

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK

1 2 3

20-02-1963 SINGARAJA 27-05-1986 SINGARAJA 17-12-1988

17-09-1985

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I WAYAN PARWATA BRIPKA NRP 63030014 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami

*)

= Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I KOMANG ARYAWAN : GEROKGAK / 02-03-1971 : LAKI - LAKI : AIPDA / IIE / 71030310 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL. GAJAH MADA GANG SWASTIKA NO. 4 SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 01-12-2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1 2 3 4 5 Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan KETUT PARYONI NI PT RYAN PARAMITHA A NI KD DEBBY CINTYA A. I KM EDUARD YOGA P. I KETUT GUNTUR MANGKU K. Tanggal Kelahiran Perkawinan 21-01-1974 14-01-1997 13-12-2000 29-02-2004 16-01-2006
27-03-1996

Pekerjaan / Sekolah PELAJAR PELAJAR PELAJAR -

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK AK


AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Desember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I KOMANG ARYAWAN AIPDA NRP 71030310 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat

I S *)

= Istri = Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 11. Nama Lengkap 12. Tempat / Tgl Lahir 13. Jenis Kelamin 14. Pangkat / / Gol / NRP NIP 15. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : YOHANA ROSALIN DIAZ : WAINERANG / 8-2-1970 : PEREMPUAN : AIPTU / IIF / 70020020 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : BTN BALEDANA JL SRIKANDI BLOK B 1 SAMBANGAN : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 20 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.188.000 ,: TMT 01-07-2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1 2 3 Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan I KETUT GEDE SUASTIKA,SH PUTU DEWI PURNAMA SARI MADE EKA RAHARJA Tanggal Kelahiran Perkawinan 25-5-1964 26-2-1994 29-05-2002
13-01-1993

Pekerjaan / Sekolah POLRI PELAJAR PELAJAR

Keterangan (AK,AT,AA) SUAMI AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

YOHANA ROSALIN DIAZ AIPTU NRP 70020020 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : - ( - ) b. Perhitungan Pajak : Ak AT Catatan : = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat

I S *)

= Istri = Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 11. Nama Lengkap 12. Tempat / Tgl Lahir 13. Jenis Kelamin 14. Pangkat / / Gol / NRP NIP 15. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I NENGAH CARMAYASA GIRI, SH : KEDIS / 25-03-1984 : LAKI - LAKI : BRIPTU / IIB / 84030749 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : PERUM PANJI ASRI : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 06 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.615.500 ,: TMT 01-01-2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan
-

Pekerjaan / Sekolah -

Keterangan (AK,AT,AA) -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I NENGAH CARMAYASA GIRI, SH BRIPTU NRP 84030749 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : - ( - ) b. Perhitungan Pajak : Ak AT Catatan : = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Pangkat / / Gol / NRP NIP 5. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : GEDE ARTAWAN : SINGARAJA / 15-04-1983 : LAKI - LAKI : BRIPTU / IIB / 83040509 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 04 Bln.Masa kerja seluruhnya 07 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.615.500 ,: TMT 01-07-2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan WAYAN MARLINA DEWI Tanggal Kelahiran Perkawinan 08-03-1984
16-08-2009

Pekerjaan / Sekolah -

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , April 2011 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

GEDE ARTAWAN BRIPTU NRP 83040509 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 1 ( Satu ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 16. Nama Lengkap 17. Tempat / Tgl Lahir 18. Jenis Kelamin 19. Pangkat / / Gol / NRP NIP 20. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I MADE SUARNA : SUDAJI / 9-2-1963 : LAKI - LAKI : AIPTU / IIF / 63020786 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : PERUM ASRI AGUNG PERSADA BLOK C/5 PAKET AGUNG : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 10 Bln.Masa kerja seluruhnya 25 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.192.000 ,: TMT 01-01-2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan NI NYOMAN SUCIANI I GEDE PRATISTA WIBAWA Tanggal Kelahiran Perkawinan 31-12-1974 20-04-1998
13-11-1996

Pekerjaan / Sekolah PELAJAR

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

I MADE SUARNA AIPTU NRP 63020786

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 2 ( Dua ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 21. Nama Lengkap 22. Tempat / Tgl Lahir 23. Jenis Kelamin 24. Pangkat / / Gol / NRP NIP 25. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : ACHMAD SYAHRONI : JEMBER / 10-10-1970 : LAKI - LAKI : AIPDA / 70100270 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : PURI SRIKANDI INDAH BLOK C-2 SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : Masa kerja tambahan 8 Bln Masa kerja seluruhnya 18 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 01 - 07 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan BUDI WIJAYANTI REGINA E WIJAYANTI Tanggal Kelahiran Perkawinan 26-01-1970
19-06-1995 28-05-1994 -

Pekerjaan / Sekolah SWASTA PELAJAR

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

ACHMAD SYAHRONI AIPDA NRP 70100270 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 2 ( Dua ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 26. Nama Lengkap 27. Tempat / Tgl Lahir 28. Jenis Kelamin 29. Pangkat / / Gol / NRP NIP 30. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I GEDE ASTRAWAN : PENARUNGAN, 26 JUNI 1983 : LAKI - LAKI : BRIPTU / IIB / 83060636 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL. P. SERIBU PENARUNGAN KEL. PENARUKAN : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 04 Bln.Masa kerja seluruhnya 07 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.615.500 ,: TMT 01 - 07 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan
KETUT MAHA PRATIWI

Tanggal Kelahiran Perkawinan 29-07-1986 09-01-2009


16-07-2008

Pekerjaan / Sekolah -

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK

PUTU PUTRA MAHESTRA

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I GEDE ASTRAWAN BRIPTU NRP 83060636 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 2 ( Dua ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri

S *)

= Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 31. Nama Lengkap 32. Tempat / Tgl Lahir 33. Jenis Kelamin 34. Pangkat / / Gol / NRP NIP 35. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : JUMAEDI : CIREBON, 26 DESEMBER 1978 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / IIC / 78120636 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : PERUM SATELIT ASRI XI NO 9 BANYUASRI : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 11 Bln.Masa kerja seluruhnya 10 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.754.000 ,: TMT 01 - 01 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan
FARIDA ARYANI

Tanggal Kelahiran Perkawina n 18-11-1978 15-02-2002 14-09-2006


02-02-2002

Pekerjaan / Sekolah PELAJAR PELAJAR

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK

1. 2. 3.

RIO V. ADIPUTRA RENO A. VIRGO

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

JUMAEDI BRIGADIR NRP 78120639 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *) KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 36. Nama Lengkap 37. Tempat / Tgl Lahir 38. Jenis Kelamin 39. Pangkat / / Gol / NRP NIP 40. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : DEWA NYOMAN SEMADI : PENARUKAN, 28 DESEMBER 1956 : LAKI - LAKI : AIPTU / IIF / 56120240 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL.RATULANGI NO.90 PENARUKAN SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 30 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.307.700 ,: TMT 01 - 01 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan
DESAK KETUT SARINI

Tanggal Kelahiran Perkawina n 09-02-1959 12-02-1993 20-01-2003


23-01-1981

Pekerjaan / Sekolah MAHASISWA PELAJAR

Keterangan (AK,AT,AA) ISTRI AK AK

1. 2. 3.

DEWA KOMANG SANJAYA DEWA KETUT YUDA PRAWIRA

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

DEWA NYOMAN SEMADI AIPTU NRP 56120240 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *)

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 41. Nama Lengkap 42. Tempat / Tgl Lahir 43. Jenis Kelamin 44. Pangkat / / Gol / NRP NIP 45. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : I GUSTI AGUNG PUTU SUARDANA : DENPASAR, 13 JULI 1957 : LAKI - LAKI : AIPTU / IIF / 57070651 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL.LAKSAMANA GANG BINA PUTRA V/6 SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 28 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.425.300 ,: TMT 01 - 11 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1. 2. 3.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


I GUSTI AYU SURYATI, S.pd A.A. GEDE DODIK BINTARA JAYA A.A. ARI PRATIWI LESTARI A.A DINDA PRAWITA SARI

Tanggal Kelahiran Perkawinan


PATEMON 11/03/1961 SINGARAJA 27/04/1984 SINGARAJA 27/05/1986 SINGARAJA 30/06/1991 04/01/1983

Pekerjaan / Sekolah
PNS SWASTA SWASTA MAHASISWA

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI AK AK AK

4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I GUSTI AGUNG PUTU SUARDANA AIPTU NRP 57070651 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AA I S *)

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 46. Nama Lengkap 47. Tempat / Tgl Lahir 48. Jenis Kelamin 49. Pangkat / / Gol / NRP NIP 50. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal : YUDI : SERIRIT, 23 JULI 1972 : LAKI - LAKI : BRIPKA / IID / 72070457 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : JL.SAHADEWA GANG. I/3 KEC SERIRIT : 7. Status Kepegawaian : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) 8. Masa Kerja Golongan : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 16 Th 9. Digaji menurut : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.954.100 ,: TMT 01 - 12 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1. 2. 3.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


KONI YULIANITA BAGUS YUDIANTO NUGROHO SISKA AYU CAHYANI

Tanggal Kelahiran Perkawinan


SITUBONDO 27/07/1969 KEDIRI 28/06/1999 SERIRIT 17/04/2003 27/09/1998

Pekerjaan / Sekolah
PNS SD SD

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

YUDI BRIPKA NRP 72070457 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat

I S *)

= Istri = Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 51. Nama Lengkap 52. Tempat / Tgl Lahir 53. Jenis Kelamin 54. Pangkat / / Gol / NRP NIP 55. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal : MADE BUDIASA : SINGARAJA, 13 MARET 1967 : LAKI - LAKI : BRIPKA / IID / 67030616 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : BTN ASRI AGUNG PERSADA C/10 KEC BULELENG : 7. Status Kepegawaian : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) 8. Masa Kerja Golongan : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th 9. Digaji menurut : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.005.000 ,: TMT 01 - 11 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1. 2. 3.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


MADE KARONI PT INDRA SANDIKA WIGUNA MADE KEVIN SANTIKA

Tanggal Kelahiran Perkawinan


SINGARAJA 08/10/1974 SINGARAJA 12/12/2002 SINGARAJA 24/06/2007 28/11/2001

Pekerjaan / Sekolah
SD -

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

MADE BUDIASA BRIPKA NRP 67030616 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat

I S *)

= Istri = Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 56. Nama Lengkap 57. Tempat / Tgl Lahir 58. Jenis Kelamin 59. Pangkat / / Gol / NRP NIP 60. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal : NYOMAN ADIKA : SUWUG, 13 NOPEMBER 1971 : LAKI - LAKI : IPTU / IIIB / 71110034 : KAUR BIN OPS LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : 7. Status Kepegawaian : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) 8. Masa Kerja Golongan : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 14 Th 9. Digaji menurut : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.297.300 ,: TMT 01 - 01 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1. 2. 3.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


SITI HASNA I GEDE CANDRA KUSUMA I KD JAYA WIBAWA

Tanggal Kelahiran Perkawinan


ENDE 18/07/1978 ENDE, 22/03/1999 ENDE, 20/02/2001 28-10-1998

Pekerjaan / Sekolah
SD SD

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI AK AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

NYOMAN ADIKA IPTU NRP 71110034

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat

I S *)

= Istri = Suami = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 61. Nama Lengkap 62. Tempat / Tgl Lahir 63. Jenis Kelamin 64. Pangkat / / Gol / NRP NIP 65. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : MICHAEL R. RISAKOTTA,SH. Sik : MANOKWARI, 8 DESEMBER 1981 : LAKI - LAKI : AKP / IIIC / 81120482 : KASAT LANTAS POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 06 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.137.300 ,: TMT 01 - 07 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


GLORYA WUNDI ESTEFIN

Tanggal Kelahiran Perkawinan


BANDUNG 18/10/1984 04/12/2009

Pekerjaan / Sekolah
SWASTA

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

MICHAEL R. RISAKOTTA,SH. Sik AKP NRP 81120482 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 1 ( Satu ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 66. Nama Lengkap 67. Tempat / Tgl Lahir 68. Jenis Kelamin 69. Pangkat / / Gol / NRP NIP 70. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : OKTAMAWAN ABRIANTO,SH : NGANJUK, 5 OKTOBER 1981 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / II C / 81100318 : ANGGOTA POLRES BULELENG : BTN GRIYA SAMBANGAN, KEC SUKASADA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 10 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.919.000 ,: TMT 01 - 07 - 2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No.
1. 2. 3.

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


MANILAHI ENDANG GITA.A ARIF AMRULLOH CHUDSYE.A AFIFAH SHAFIRA RAHMANIA.A

Tanggal Kelahiran Perkawinan


11-02-1988 11-06-2008 08-04-2010 27 07 - 2007

Pekerjaan / Sekolah
-

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI A.K AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , 07 Nopember 2011 Yang Menerangkan

NGURAH SUKERTA DANA AIPTU NRP 67070273

OKTAMAWAN ABRIANTO,SH BRIGADIR NRP 81100318

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs.T.WIDODO RAHINO,SH.MSi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K / 2 / 4 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I KADEK JULI KARMAWAN : PANJI ANOM, 29 JULI 1982 : LAKI - LAKI : BRIPTU / II B / 82070966 : ANGGOTA POLRES BULELENG : DESA PANJI AMOM, Kec. SUKASADA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 04 Bln.Masa kerja seluruhnya 07 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.615.500 ,: TMT 01 - 07 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1.
2. 3.

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan


NOVA DWIPHAYANTI GD DAHA KARMA ARYASIDHI KD DAMAR KARMA ARYASABDA

Tanggal Kelahiran Perkawinan


07 11 - 1985 19-06-2008 13-09-2010 12 01 - 2008

Pekerjaan / Sekolah
SWASTA

Keterangan (AK,AT,AA)
ISTRI A.K A.K

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I KD JULI KARMAWAN BRIPTU NRP 82070966 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : 3 ( Tiga ) b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : I NENGAH CANDRA JAYA : KALIAKAH,30-12-1982 : LAKI - LAKI : BRIPTU / II B / 82120729 : ANGGOTA POLRES BULELENG : ASPOL KAMPUNG TINGGI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 04 Bln.Masa kerja seluruhnya 07 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.615.500 ,: TMT 01 - 07 - 2009 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK,AT,AA) Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

I NENGAH CANDRA JAYA BRIPTU NRP 82120729 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 / KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. Status Kepegawaian 8. Masa Kerja Golongan 9. Digaji menurut : AGUS PUTRA JUNI ASTHA : SERIRIT, 3 JUNI 1984 : LAKI - LAKI : BRIGADIR / II C / 84060172 : ANGGOTA POLRES BULELENG : DESA BAKTISERAGA, Kec. BULELENG : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 08 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.865.400 ,: TMT 01 - 07 - 2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan
SAYU PUTU WINI MARTARIDANI PUTU DIANA PUTRI KADEK ANDIKA PUTRA

Tanggal Kelahiran Perkawinan 22 03 - 1985 10 - 12 2009 09 - 07 - 2011 27 08 2009 -

Pekerjaan / Sekolah -

Keterangan (AK,AT,AA) I A.K A.K

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2011 Yang Menerangkan

NGR.SUKERTA DARMA AIPTU NRP 67070273

AGUS PUTRA JUNI ASTHA BRIGADIR NRP 84060172

MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. T. WIDODO RAHINO. SH. MSi AKBP NRP 70020177 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : K / 2 / 4 b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : AK = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. : NI KOMANG SUMARTINI,SH : KLUNGKUNG, 19 APRIL 1972 : PEREMPUAN : AIPDA / II E / 72040272 : ANGGOTA POLRES BULELENG : DESA SAMBANGAN, Kec. BULELENG : 7. Status Kepegawaian : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) 8. Masa Kerja Golongan : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th 9. Digaji menurut : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 11 - 06 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. 3. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Dr.DEWA PUTU MERTA SUTEJA DSK.PT.DIAH G.PREMESTI DW.MD INDRA DARMAWAN S. Tanggal Kelahiran Perkawinan 26-02-1971 10 -12-2002 05-12-2002 17 07-2005 Pekerjaan / Sekolah PNS SD Keterangan (AK,AT,AA) SUAMI ANAK ANAK Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

NI KOMANG SUMARTINI,SH AIPDA NRP 72040272 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : NI LUH PUTU SUPANDEWI, S.SOS. : SINGARAJA, 10 MEI 1974 : PEREMPUAN : AIPDA / II E / 72040272 : ANGGOTA POLRES BULELENG : DESA SAMBANGAN, Kec. BULELENG : : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 18 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 2.067.700 ,: TMT 11 - 06 - 2010 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1 2 Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan DEWA KETUT DARMA ARIAWAN,ST.MM Tanggal Kelahiran Perkawinan 4-9-1975 20-10-2000 Pekerjaan / Sekolah POLRI PELAJAR Keterangan (AK,AT,AA) S AK Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

DEWA PUTU DARMA PRABAWA 28-11-2001

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Nopember 2010 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

NI LUH PUTU SUPANDEWI,S.SOS AIPDA NRP 74050032 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : Ak Catatan : = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

BENTUK KU - 1 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat / Tgl Lahir 3. Pangkat / Gol 4. NRP / NIP 5. Nomor Pensiun 6. Gaji Pokok Masa Kerja 7. A l a m a t 8. Kawin / Tidak kawin 9. Nama Istri / Suami 10. Tempat dan Tanggal lahur : : : : : : : : : : MADE RAKA Singaraja , 1929 SERSAN MAYOR 252629 21110001070 517.500,BR DELOD PEKEN Ds.KENDRAN BULELENG KAWIN NI MAD SIMPEN KLUNGKUNG, 31 12 - 1932

Menerangkan dengan bersumpah / berjanji, bahwa keluarga yang namanya dibawah ini benar benar sejak : menjadi tanggungan saya penuh dan tidak mempunyai pengahsilan sendiri : NO. 1. N A M A NI MADE SIMPEN LK/ PR Pr TGL LAHIR UMUR 31- 12 - 1932 HUBUNGAN KELUARGA ISTRI ALAMAT BR.DELODPEKEN,Ds KENDRAN BULELENG -SDAKET

2.

PT B. LAKSAMANA

Lk

25 - 01 - 1958

A.K

Jika Surat Keterangan ini ternyata tidak benar, saya sanggup menjalankan segala akibat yang diambil oleh pemerintah Jumlaj Keluarga : 2 ( dua ) Orang MENGETAHUI Lurah / Kepala Desa Singaraja , Yang Berkepentingan Ahli Waris

(......................................)

GEDE SURIK SIAWAN


BRIPTU NRP 84120325

Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tumjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : Ak

Catatan : = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU-1 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 6. Nama Lengkap 7. Tempat / Tgl Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Pangkat / / Gol / NRP NIP 10. Jabatan Struktural / Fungsiunal 6. Alamat / Tempat Tinggal 7. 8. Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan : : : : : : : : :

Anggota Polri / PNS / CAPEG * )

Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan / Sekolah Keterangan (AK,AT,AA)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tumjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : -

Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri

AT

AA I S *)

= = = =

Anak Angkat Istri Suami Coret yang tidak perlu

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH BALI RESOR BULELENG

BENTUK : KU 1 KP - 4

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK MINTA TUNJANGAN KELUARGA DAN PERHITUNGAN PAJAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. : FITRIAH BURHAN,SH : BALIKPAPAN /09 DESEMBER 1980 : PEREMPUAN : BRIGADIR / II C / 80120355 : ANGGOTA SAT LANTAS POLRES BULELENG : KUBUJATI SINGARAJA : Anggota Polri / PNS / CAPEG * ) : .Masa kerja tambahan 0 Bln.Masa kerja seluruhnya 10 Th : PGPol / PGPS Dengan Gaji Pokok Rp. 1.754.000 ,: TMT 01 - 01 - 2011 Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut: No. 1. 2. Nama Istri / Suami / Anak Tanggungan ARY SUTRISNO NAYLA ARYFIANI TUNGGA DEWI Tanggal Kelahiran Perkawinan BALIKPAPAN 08-08-2008 SINGARAJA Pekerjaan / Sekolah
TNI-AD -

Nama Lengkap Tempat / Tgl Lahir Jenis Kelamin Pangkat / / Gol / NRP NIP Jabatan Struktural / Fungsiunal Alamat / Tempat Tinggal Status Kepegawaian Masa Kerja Golongan Digaji menurut

Keterangan (AK,AT,AA)
SUAMI ANAK KANDUNG

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak tidak benar ( palsu ), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku , dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya . BENDAHARA SATUAN KERJA Singaraja , Januari 2011 Yang Menerangkan

I KETUT SUPARTHA IPTU NRP 54120168

FITRIAH BURHAN,SH BRIGADIR NRP 80120355 MENGETAHUI KEPALA SATUAN KERJA

Drs. M. YUDI HARTANTO AKBP NRP 65100672 Dari jumlah tanggungan keluarga tersebut berhak : a. Tunjangan Keluarga : b. Perhitungan Pajak : AT Catatan : Ak = Anak Kandung = Anak Tiri AA = Anak Angkat I = Istri S = Suami *) = Coret yang tidak perlu