Anda di halaman 1dari 2

PANITIA PELAKSANA MIMBAR ANAK BALI VI/2012

FORUM ANAK DAERAH PROVINSI BALI


Sekretariat: Jalan Kunti No.3 Denpasar-Bali
Telp: (0361) 228507
Email: fadbali10@yahoo.com
Facebook: Fad Provinsi Bali || Twitter: @fadbali

FORMULIR PENDAFTARAN
PEMILIHAN DUTA ANAK BALI 2012 MIMBAR ANAK BALI VI/2012

Nama

: ...................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ...................................................................................

Jenis Kelamin *)

: laki-laki/Perempuan

Alamat Rumah

: ...................................................................................

Telepon Rumah

: ...................................................................................

No Hp **)

: ..................................................................................

Asal Sekolah

: ..................................................................................

Kabupaten

: ..................................................................................

Email

: ...................................................................................

FOTO
3X4

, 2012

Pendaftar,

....................................................................................

*) Cover yang tidak perlu


**) Wajib diisi agar bisa dihubungi
***) Formulir bisa diperbanyak sendri

Anak Bali Kini, untuk Bali Nanti

PANITIA PELAKSANA MIMBAR ANAK BALI VI/2012

FORUM ANAK DAERAH PROVINSI BALI


Sekretariat: Jalan Kunti No.3 Denpasar-Bali
Telp: (0361) 228507
Email: fadbali10@yahoo.com
Facebook: Fad Provinsi Bali || Twitter: @fadbali

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

TTL

Alamat

Asal Sekolah

menyatakan kesiapan dan kesanggupan untuk terpilih menjadi DUTA ANAK BALI 2012, menjalankan
tugas dan tanggung jawab sebagai DUTA ANAK dan mendedikasi diri pada perlindungan anak. serta
siap menerima konsekuensi jika tidak melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai mana mestinya.

2012

Pendaftaran

Anak Bali Kini, untuk Bali Nanti