Jornal Reading

Outcome Pada Usia Sekolah Setelah Terapi Dexamethasone Postnatal Untuk Penyakit Paru Prematuritas

Disusun Oleh : 1. Fitri Fratiwi NIM: 205.12.1.0004 DU1-2012 2. Rangga Pragasta SS NIM: 205.12.1.0020 DU2-2012

Pembimbing I : dr.Dwi Hidayah Sp.A,Mkes Pembimbing II : dr.Pramilu

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2012

Kata Pengantar
Puji dan syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Journal Reading dengan judul Outcome Pada Usia Sekolah Setelah Terapi Dexamethasone Postnatal Untuk Penyakit Paru Prematuritas tepat pada waktunya. Journal Reading ini dibuat untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Anak dan untuk menambah wawasan mengenai penyakit Anak. Penulis menyadari bahwa dalam Journal Reading ini masih jauh dari sempurna. Kritik dan saran untuk penyempurnaan semoga telaah ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua. Amin.

Surakarta, Januari 2012

Penulis

Outcome Pada Usia Sekolah Setelah Terapi Dexamethasone Postnatal Untuk Penyakit Paru Prematuritas
Tsu F. Yeh, M.D., Yuh J. Lin, M.D., Hung C. Lin, M.D., Chao C. Huang, M.D., Wu S. Hsieh, M.D., Chyi H. Lin, M.D., and Cheng H. Tsai, M.D.

ABSTRAK

Latar Belakang Kami mempelajari hasil pada usia sekolah pada anak yang telah berpartisipasi dalam doubleblind, control trial placebo terapi deksametason postnatal awal (dimulai dalam 12 jam setelah lahir) untuk pencegahan penyakit paru-paru kronis prematur.

Metode Dari 262 anak yang termasuk dalam studi awal, 159 hidup sampai usia sekolah. Dari anak-anak ini, 146 anak (72 di kelompok deksametason dan 74 pada kelompok kontrol) dimasukkan dalam penelitian kami. Semua bayi memiliki sindrom gangguan pernapasan berat yang membutuhkan mekanik ventilasi segera setelah lahir. Pada kelompok deksametason, 0,25 mg deksametason per kilogram berat badan diberikan intravena setiap 12 jam dalam satu minggu, dan kemudian dosis diturunkan. Kami mengevaluasi pertumbuhan anak-anak, fungsi neurologis dan motorik, kognitif, dan kinerja sekolah.

Hasil Anak-anak di kelompok deksametason secara signifikan lebih pendek daripada kontrol (P = 0,03 untuk anak laki-laki, P = 0,01 untuk anak perempuan, dan P = 0,03 untuk semua anak) dan secara signifikan lingkar kepala lebih kecil (P = 0,04). Anak-anak di kelompok deksametason secara signifikan memiliki kemampuan motorik (P <0,001), koordinasi motorik (P <0,001), dan integrasi visual- motorik (P = 0,02) yang kurang. Dibandingkan dengan kontrol, anak-anak di deksametason yang kelompok juga memiliki skor IQ penuh (mean [ SD], 78,2 15,0 vs 84,4 12,6; P = 0,008), skor IQ verbal (84,1 13,2 vs 88,4 11,8, P = 0,04), dan skor IQ kinerja (76,5 14,6 vs 84,5 12,7, p = 0,001) yang secara signifikan lebih rendah. Frekuensi dari kecacatan klinis secara signifikan lebih tinggi di pada anak-anak di kelompok deksametason dibandingkan kelompok kontrol (28 dari 72 [39 %] vs 16 dari 74 [22 %], P = 0,04).

Kesimpulan Terapi deksametason postnatal yang awal tidak dianjurkan untuk pencegahan atau pengobatan rutin penyakit paru-paru kronis, karena dapat menyebabkan efek merugikan yang substansial pada fungsi neuromotor dan kognitif pada usia sekolah.

Terapi deksametason postanatal telah digunakan untuk mengobati atau mencegah penyakit paru kronis pada prematuritas
1-8

, Namun efek jangka panjang dari deksametason

pada proses perkembangan tidak diketahui. Kami sebelumnya melaporkan hasil penelitian follow up dari dua tahun dari pengobatan deksametason 9 dan dari studi lain yang dilakukan pada anak-anak.10-21. Studi ini menunjukkan bahwa terapi awal deksametason postnatal dapat mempengaruhi pertumbuhan somatik dan hasil perkembangan saraf. Karena hasil penelitian follow up dua tahun tidak dapat selalu memprediksi morbiditas di masa depan, dan terdapat kebutuhan untuk follow up jangka panjang. Dalam studi saat ini, kami menganalisis hasil dalam kelompok yang sama pada anak-anak di usia sekolah. METODE Studi awal Semua bayi yang dilahirkan antara Oktober 1992 dan April 1995 di enam rumah sakit yang telah berpartisipasi dengan berat badan lahir antara 500 dan 1999 gram dan memiliki sindrom distress pernafasan yang parah dan membutuhkan ventilasi mekanik dalam waktu enam jam setelah lahir dimasukkan pada penelitian double-blind awal, uji klinis placebo terkontrol. Pada kelompok deksametason, deksametason natrium fosfat diberikan intravena setiap 12 jam, pada dosis 0,25 mg per kilogram berat badan dari hari 1 sampai hari ke-7, 0,12 mg per kilogram berat badan dari hari 8 sampai hari ke-14, 0,05 mg per kilogram berat badan dari hari 15 sampai hari ke 21, dan 0,02 mg per kilogram berat badan dari hari 22 sampai hari 28. Dosis pertama diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir. Studi ini disetujui oleh komite ilmiah dan eksperimentasi manusia di setiap rumah sakit. Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua dalam setiap kasus. Sebanyak 262 bayi dilibatkan dalam studi awal; 130 menerima plasebo saline, dan 132 menerima deksametason. Selama studi, tidak ada dokter atau perawat menyadari pengobatan yang diberikan. Hasil dari penelitian ini telah dilaporkan sebelumnya.1 Dalam ringkasannya, terapi awal deksametason secara signifikan mengurangi kejadian penyakit paru-paru kronis yang terdiagnosis, baik di 28 hari setelah kelahiran (21 dari 132 pada kelompok deksametason [16 %] vs 40 dari 130 pada kelompok kontrol [31 %], P = 0,004) atau 36 minggu setelah konsepsi (20 dari 132 [15 %] vs 37 dari 130 [28 %], P = 0,009). Tingkat mortalitas adalah sama pada kedua kelompok (44 dari 132 [33 %] vs 39 dari 130 [30 %], P = 0,56). Kecurigaan terhadap sepsis klinis sedikit, tapi tidak secara signifikan, lebih umum pada kelompok deksametason dibandingkan pada kelompok kontrol (30 dari 132 [23 %] vs

19 dari 130 [15 %], P = 0,09). Bakteremia teridentifikasi pada 13 bayi di kelompok deksametason (10 %) dan 8 bayi pada kelompok kontrol (6 %). Jumlah bayi dengan bakteremia, sepsis klinis, atau keduanya secara signifikan lebih tinggi pada kelompok deksametason daripada di kelompok kontrol (43 dari 132 [33 %] vs 27 dari 130 [21 %], P = 0,03). Meningitis terjadi pada empat bayi dalam setiap kelompok. Kultur jamur tersedia di tiga rumah sakit yang telah berpartisipasi. Empat bayi di kelompok kontrol dan empat di kelompok deksametason memiliki fungemia ( Candida albicans ). Transient hiperglikemia, hipertensi, hipertrofi jantung, hiperparatiroidisme, dan transient delay dalam kenaikan berat badan dikaitkan dengan terapi deksametason. Sebuah studi follow up awal pada usia dua tahun menunjukkan bahwa anak-anak yang diobati deksametason memiliki pertumbuhan somatik dan fungsi neuromuskuler yang kurang dibandingkan anak-anak dalam kelompok kontrol.9

Studi Follow Up Dari 262 anak yang termasuk dalam studi awal, 159 hidup sampai usia sekolah. Dari anak-anak ini, 146 (92 %) dimasukkan dalam penelitian ini (72 di kelompok deksametason dan 74 pada kelompok kontrol). Gambar 1 menunjukkan apa yang terjadi pada anak-anak di masing-masing kelompok sampai saat penelitian ini. Sebuah tim evaluasi follow up dibentuk. Tidak ada anggota tim menyadari rancangan penelitian atau program klinis pada anak-anak ini. Pada saat kunjungan, diperoleh riwayat medis sementara dan dilakukan pemeriksaan fisik. Lingkar kepala diukur, dengan menggunakan tape pengukur, dari perbatasan superior dari alis anterior ke protuberansia oksipital posterior. Berat dan tinggi badan diukur dengan menggunakan skala elektronik. Pemeriksaan neurologis dilakukan oleh neurolog pediatrik. Sebuah uji motorik standar, Movement Assessment Battery tes untuk Anak-anak yang dirancang oleh Henderson dan Sugden,22 diberikan oleh terapis fisik. Tes mencakup delapan tugas, dikelompokkan di bawah tiga kategori: ketangkasan manual (yang mencakup menempatkan pasak, menjalin tali, dan mengikuti jejak bunga dengan pensil di atas kertas), keterampilan bola (yang mencakup memantulkan dengan satu tangan dan menangkap dan melempar bantal ke kotak), dan keseimbangan statis dan dinamis (yang mencakup "keseimbangan bangau" pada satu kaki, melompat dalam kotak, dan berjalan jinjit). Untuk setiap tugas anak diberi nilai, mulai dari 0

hingga 5, tergantung pada usia dan kinerja nya; skor yang lebih rendah menunjukkan yang kinerja yang lebih baik. Skor total adalah jumlah nilai pada delapan tugas dan berkisar 0-40.

Koordinasi motorik, persepsi visual, dan visual- integrasi motorik dinilai dengan menggunakan tes perkembangan Beery-Buktenica, edisi keempat.23 Tes ini mengevaluasi keberhasilan atau kegagalan menggambar, identifikasi, atau keduanya baik mengggambar dan identifikasi dari total 27 gambar geometris; total skor berkisar dari 0 sampai 27, dengan skor yang tinggi menunjukkan kinerja yang lebih baik. Kinerja skor untuk setiap anak disesuaikan dengan usia.

Fungsi kognitif dinilai dengan cara Skala Wechsler Intelligence untuk Anak-anak, edisi ketiga (WISC-III), dengan skala untuk IQ penuh, IQ verbal, dan IQ kinerja. Selain komposit, hasil kognitif lainnya diukur dengan subskala dari WISC-III. Semua tes merupakan versi bahasa cina yang telah diverifikasi oleh Chinese Behavioral Science Association. Fungsi pendengaran diukur dengan skrining pure tone audiometric. Gangguan pendengaran didefinisikan sebagai penurunan pendengaran lebih dari 20 dB dalam setidaknya satu telinga. Ketajaman visual diuji dengan diagram Snellen. Gangguan visual didefinisikan sebagai penurunan ketajaman visual kurang dari 20/60 setidaknya satu mata. Kinerja akademik masing-masing anak dinilai oleh seorang guru yang telah 20 tahun berpengalaman di sekolah khusus untuk anak-anak cacat. aritmatika,24 bahasa,25 dan perilaku adaptif
26

adalah materi yang dievaluasi. Orangtua, biasanya ibu, diwawancarai dengan

27

menggunakan kuesioner untuk mencirikan perilaku adaptif anak dan kinerja di sekolah. Kuesioner ini, yang yang dimodifikasi dari Kaufman dan Kaufman dan Luckasson et al.,28

menilai pribadi dan sosial kemampuan anak dengan mengukur empat domain: komunikasi hidup, sehari-hari, sosialisasi, dan fungsi motor. Definisi kecacatan klinis yang signifikan dalam penelitian ini adalah dimodifikasi dari kriteria di Robertson et al. 29 Setiap salah satu dari berikut ini didefinisikan sebagai kecacatan klinis yang signifikan: diagnosis klinis cerebral palsy ketajaman visual kurang dari 20/60, Keterlambatan kognitif (IQ penuh di bawah persentil ke-5 untuk usia), dan gangguan pendengaran yang parah cukup yang memerlukan alat bantu dengar. Analisis Statistik Data dianalisis dengan menggunakan software SAS (SAS Institute). Analisis varians dan, bila sesuai, t-tes digunakan untuk membandingkan kelompok dalam hal variabel kontinyu. Variabel kategoris dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square. Korelasi dari dua variabel kontinyu dievaluasi dengan analisis simple two-variable regression. Multiple korelasi dilakukan untuk mengevaluasi hasil pada usia sekolah dalam kaitannya dengan faktor-faktor perinatal dan neonatal. Hasilnya dinyatakan sebagai mean SD.

HASIL Data Perinatal dan Latar belakang sosial ekonomi Data perinatal dan neonatal dan informasi tentang latar belakang pendidikan ibu dan sosial ekonomi dirangkum dalam Tabel 1. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hal karakteristik ini. Usia rata-rata pascakelahiran di waktu pemberian dosis pertama deksametason adalah 8,4 3,0 jam. Sebagian besar populasi penelitian berasal dari keluarga kelas menengah dan ibu sebagian besar lulusan sekolah tinggi (memiliki 12 tahun pendidikan).

Perjalanan Neonatal Dari anak-anak yang termasuk dalam studi follow up jangka panjang, 15 pada kelompok deksametason (21 %) dan 26 pada kelompok kontrol (35 %) memiliki penyakit paru-paru kronis pada awal penelitian (P = 0,08 untuk perbandingan antara kelompokkelompok). Anak-anak di kelompok deksametason diperlukan terapi oksigen konsentrasi tinggi (konsentrasi > 40 %) untuk jangka waktu yang lebih pendek daripada kontrol (8,0 4,1 vs 9,4 3,9 hari, P = 0,04). Kedua kelompok adalah serupa dalam hal frekuensi perdarahan intraventrikular (perdarahan intraventrikular apapun, 8 dari 72 [11 %] vs 10 dari 74 [14 %]; perdarahan intraventricular grade 2 atau buruk, 3 dari 72 [4 %] vs 2 dari 74 [3 %]), retinopati prematuritas (15 dari 72 [21 %] vs 11 dari 74 [15 %], P = 0,35), dan infeksi (klinis dicurigai sepsis, bakteremia, atau keduanya: 14 dari 72 [19 %] vs 8 dari 74 [11 %], P = 0,22; bakteremia: 6 dari 72 [8 %] vs 3 dari 74 [4 %], P = 0,32; meningitis: 1 dari 72 [1 %] vs 1 dari 74 [1 %]). Enam bayi di kelompok deksametason (8 %) dan tujuh di kelompok kontrol (9 %) yang memiliki penyakit paru-paru parah kronis dibutuhkan terapi open-label glukokortikoid setelah penyelesaian studi awal. Terapi tersebut (0,25 mg per kilogram setiap 12 jam) biasanya diberikan selama tiga sampai lima hari bergantung pada kebebasan dokter yang ditunjuk untuk bayi yang bergantung pada respirator dalam rangka memfasilitasi ekstubasi. Karena durasi terapi yang relatif singkat, bayi ini dimasukkan dalam analisis sebagai anggota kelompok dalam studi awal. Kesehatan Umum Dan Pertumbuhan Fisik Usia rata-rata pada saat studi follow-up adalah 8,3 0,9 tahun di antara anak-anak di kelompok deksametason dan 8,1 0,8 tahun di antara anak-anak di kelompok kontrol. Kedua kelompok adalah serupa dalam hal frekuensi infeksi saluran pernapasan atas selama ketika penilaian tindak lanjut dilakukan (6 6 episode per tahun pada kelompok deksametason vs 6 5 episode per tahun pada kelompok kontrol) dan dalam hal tekanan darah (sistolik, 106 8 mm Hg vs 108 8 mm Hg; diastolik, 59 8 mm Hg vs 61 7 mm Hg). Lingkar kepala rata-rata di kelompok deksametason (49,8 2,6 cm) secara signifikan lebih kecil dibandingkan pada kelompok kontrol (50,6 2,1 cm, P = 0,04). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam berat badan tubuh antara kelompok deksametason dan kelompok kontrol, baik antara anak laki-laki atau antar perempuan (23,8 6,1 kg vs 24,5 5,2 kg di kalangan anak laki-laki, P = 0,59; 23,0 3,2 kg vs 24,4 5,7 kg anak perempuan, P = 0,21), namun tinggi rata-rata di kelompok deksametason secara signifikan lebih rendah

daripada yang di kontrol kelompok (122,8 7,4 cm 5,8 vs 126,4 cm di antara anak lakilaki, P = 0,03; 121,3 5,4 cm vs 124,7 5,6 cm di antara gadis, P = 0,01) (Gambar 2 dan 3). Antara kedua anak laki-laki dan anak perempuan, sebuah proporsi signifikan lebih besar dari anak-anak pada kelompok deksametason daripada di kontrol kelompok memiliki tinggi di bawah persentil 10 untuk mereka kelompok usia (Gambar 2 dan 3). Pemeriksaan Dan Penilaian Fungsi Neurologis Motorik Dan Audiovisual Hasil pemeriksaan neurologis dikategorikan sebagai normal, borderline (didefinisikan sebagai penundaan dalam keterampilan motorik halus dan kasar atau kelainan ringan dalam tonus otot), atau abnormal (didefinisikan sebagai adanya cerebral palsy). Frekuensi borderline atau hasil abnormal cenderung lebih tinggi di kelompok deksametason dibandingkan kelompok kontrol, walaupun perbedaannya tidak bermakna secara statistik (20 dari 72 [28 %] vs 14 dari 74 [19 %], P = 0,21) (Tabel 2). Kelompok deksametason secara signifikan memiliki skor lebih tinggi untuk ketangkasan manual, keterampilan bola, keseimbangan, dan total gangguan dari kelompok kontrol, menunjukkan bahwa kinerja motorik di kelompok deksametason lebih rendah daripada kontrol (Tabel 2). Sebuah proporsi yang signifikan lebih besar dari anak-anak pada kelompok deksametason daripada di kontrol kelompok memiliki skor kinerja motorik di bawah ini persentil ke-5 untuk kelompok usia mereka (29 dari 72 [40 %] vs 15 dari 74 [20 %], P = 0,01). Kinerja seperti tersebut biasanya menunjukkan masalah motorik yang pasti dan membutuhkan bantuan medis tambahan. Anak-anak di kelompok deksametason memiliki koordinasi motorik, persepsi visual, dan integrasi visual- motorik yang rendah dari pada anak-anak di kelompok kontrol (Tabel 2). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok dalam frekuensi visual dan gangguan pendengaran (Tabel 2).

Fungsi Kognitif Anak-anak di kelompok deksametason secara signifikan memiliki IQ total, IQ verbal, dan skor IQ kinerja yang rendah dan memiliki skor yang secara signifikan lebih rendah untuk persepsi organisasi, kebebasan dari distractibility, dan kecepatan pemrosesan (Tabel 3).

Kinerja Sekolah Tujuh anak dalam kelompok deksametason dan delapan pada kelompok kontrol mengikuti sekolah khusus untuk anak-anak cacat. Anak-anak di kelompok deksametason memiliki skor yang secara signifikan lebih rendah pada tes aritmatika, transkripsi fonetik dan persepsi, dan tata bahasa dibandingkan kontrol kelompok (Tabel 3). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pada tes bahasa lain atau di hal berbagai bentuk perilaku adaptif.

Frekuensi Cacat Sebuah proporsi yang secara signifikan lebih besar dari anak-anak di kelompok deksametason dibandingkan kelompok kontrol memiliki kecacatan klinis yang signifikan (Gambar 4).

Korelasi Cacat Dengan Kejadian-Kejadian Perinatal Dalam setiap kelompok, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik perinatal atau perjalanan neonatal, termasuk tingkat terapi glukokortikoid prenatal dan skor Apgar, antara bayi dengan kecacatan klinis yang signifikan dan mereka yang tidak cacat seperti itu. Namun, ada korelasi yang signifikan antara adanya kecacatan klinis yang signifikan pada usia sekolah dan keparahan dari Sindrom distres pernapasan awal (P = 0,02).

DISKUSI Laporan ini merangkum data dari kelompok anak usia sekolah yang telah berpartisipasi dalam placebo-controlled, double-blind trial dari terapi deksametason yang dimulai dalam 12 jam setelah kelahiran untuk pencegahan penyakit paru-paru kronis. 1 Anakanak yang menerima terapi deksametason awal (0,25 mg per kilogram setiap 12 jam) untuk satu minggu, dengan dosis tappering selama tiga minggu berikutnya, lebih mungkin untuk mengalami keterlambatan dalam pertumbuhan somatik, gangguan neuromotorik dan fungsi kognitif, dan kecacatan pada usia sekolah.

Glukokortikoid telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengobati bayi prematur yang memiliki atau beresiko untuk penyakit paru-paru kronis.
1-8

Agen ini sering

memiliki manfaat shortterm dalam meningkatkan komplians paru dan memfasilitasi pemberhentian awal dari ventilasi mekanik. Dalam 20 tahun terakhir, deksametason telah diberikan pada berbagai usia pascakelahiran dengan berbagai alasan. Hasil langsung dan outcome pada anak usia dini bervariasi dari berbagai studi.
1-21

Hal ini membuat sulit untuk

menginterpretasikan hasil tersebut, karena masing-masing studi ini dirancang berbeda, tidak hanya dalam hal waktu di mana terapi dimulai, tetapi juga dalam hal dosis dan durasi terapi dan ukuran sampel. Dalam review sistematis, Barrington
11,12,16 13

melaporkan peningkatan dalam

risiko serebral palsy dan gangguan perkembangan saraf terkait dengan terapi glukokortikoid. Review dari penelitian Halliday dan Ehrenkranz , dengan metode randomized control

trial dari berbagai basis data (studi pada anak usia dini) dan menyimpulkan bahwa manfaat terapi glukokortikoid pasca kelahiran, baik pemberian yang awal (dimulai dalam 96 jam setelah lahir) atau tertunda (dimulai setelah tiga minggu), mungkin tidak melebihi efek adverse aktual atau potensial pada outcome dari segi neurologis. Penelitian kami dilakukan secara double blind dan melibatkan populasi yang relatif homogen sehubungan dengan latar belakang ras dan sosial ekonomi keluarga. Ukuran sampel adalah tepat, dan proporsi bayi di masing-masing kelompok yang kemudian menerima openlabel glukokortikoid terapi adalah sama. Bahkan jika kita telah mengeksklusikan dari analisis bayi yang menerima terapi tersebut, kejadian cacat masih akan lebih tinggi secara signifikan pada kelompok deksametason dibandingkan pada kelompok kontrol (27 dari 66 [41 %] vs 14 dari 67 [21 %], P = 0,02). Hasil penelitian kami menunjukkan efek samping yang konsisten deksametason pada usia sekolah. Di antara 42 anak-anak (26 pada kelompok deksametason dan 16 di kelompok kontrol) yang telah memiliki disfungsi neuromotor pada dua tahun, kebanyakan dari mereka dengan disfungsi ringan menunjukkan beberapa perbaikan di sekolah usia (5 dari 8, atau 62 %, pada kelompok deksametason dan 6 dari 9, atau 67 %, di kelompok kontrol). Sebaliknya, tidak ada anak-anak yang memiliki disfungsi neuromotor parah pada usia dua tahun menunjukkan perbaikan yang signifikan. Anak-anak di kelompok deksametason cenderung memiliki kelainan dari

perkembangan neurologis dan kinerja yang lebih buruk bermotor dibanding anak-anak dalam kelompok kontrol. Kinerja motorik yang rendah ini yang mungkin bertanggung jawab untuk mereka yang memiliki koordinasi motorik yang buruk dan integrasi visual-motor yang rendah. Hasil kami konsisten dengan pengamatan oleh Bos dkk.
30

pada deksametason

dimana dapat mengganggu motilitas dan kualitas gerakan secara umum pada bayi prematur. Mekanisme di balik kelainan neuromotorik tidak sepenuhnya jelas, dalam percobaan pada hewan neonatal, dosis farmakologis deksametason telah mengakibatkan efek buruk pada divisi sel sel otak, diferensiasi, mielinasi, dan reaksi elektrofisiologi. 31-33 Sebuah studi terbaru oleh Murphy et al.34 menyarankan bahwa terapi deksametason postanatal dapat menyebabkan penurunan dalam volume gray matter dari otak. Penurunan seperti tersebut bisa menjelaskan temuan kami yaitu lingkar kepala di bawah normal pada anak-anak di kelompok deksametason. Ukuran kepala subnormal telah terbukti untuk dihubungkan dengan hasil kognitif yang rendah. 35 dalam penelitian kami, anak-anak dengan kecacatan klinis yang signifikan memiliki lingkar kepala lebih kecil secara signifikan dibandingkan mereka yang tanpa cacat (49,1 3,0 vs 50,8 2,5, P <0,001). Vermont Oxford Network Steroid Study
8

dan studi oleh Shinwell et al.10 telah menunjukkan kecenderungan

peningkatan risiko periventrikular leukomalacia terkait dengan terapi deksametason. Skor WISC-III yang diperoleh dalam penelitian ini adalah lebih rendah daripada yang telah dilaporkan di lain studi. 29,35,36 Kami tidak memiliki standar yang ditetapkan untuk anakanak Cina, yang ras, etnis, atau budaya, bias tes mungkin menjelaskan nilai rendah dari populasi kami. Namun, skor IQ pada kelompok deksametason yang secara signifikan lebih rendah dari mereka pada kelompok kontrol. Perbedaan antara kelompok ini tidak terdeteksi pada awal studi follow up kami di usia dua tahun, ketika anak-anak dinilai dengan menggunakan Bayley Scale of Infants Development. Perbedaan ini bisa disebabkan perbedaan dalam isi tes: tes Bayley lebih berfokus pada keterampilan motorik, sedangkan Tes IQ untuk anak-anak usia lebih berfokus pada kognisi. Perbedaan dalam fungsi kognitif antara dua kelompok bisa menjadi lebih besar seiring anak-anak menjadi lebih tua. Fungsi motorik yang lebih rendah pada anak-anak yang diterapi deksametason juga bisa mempengaruhi kinerja kognitif mereka. Infeksi neonatal dan hipertensi sekunder untuk terapi deksametason juga bisa menyebabkan fungsi kognitif yang tertunda. Selama studi awal, kejadian infeksi neonatal lebih tinggi pada kelompok deksametason daripada di kelompok kontrol. Namun, di antara anak-anak termasuk dalam studi saat ini, proporsi dalam setiap kelompok yang telah memiliki infeksi neonatal adalah sama, karena banyak bayi dalam kelompok deksametason yang memiliki infeksi neonatal meninggal selama berlangsungnya studi awal. Neonatal hipertensi pada kelompok deksametason biasanya bersifat sementara. Hal ini tidak mungkin bahwa infeksi neonatal atau hipertensi bisa termasuk untuk insiden yang lebih tinggi dari keterlambatan kognitif pada kelompok deksametason dalam populasi penelitian ini.

Kekhawatiran telah diungkapkan mengenai efek terapi deksametason awal terhadap pertumbuhan somatik, karena glukokortikoid telah ditunjukkan untuk mengubah ukuran sel dan sintesis DNA pada hewan model.
32,33

Selain itu, Weiler et al.37 dan Gibson et al.38 telah

menemukan bahwa terapi deksametason dapat mengurangi pertambahan mineral tulang dan dengan demikian mempengaruhi kecepatan pertumbuhan tulang, bahkan ketika intake energi meningkat. Menariknya, sebagian besar anak-anak yang memiliki keterlambatan dalam pertumbuhan pada usia sekolah (26 dari 32, atau 81 %) sudah pendek sebelumnya (dengan ketinggian di bawah persentil 10) pada usia dua tahun. Tampaknya bahwa efek primer atau sekunder dexamethasone pada pertumbuhan masih merata di usia sekolah. Apakah deksametason dapat mengubah percepatan pertumbuhan normal pada masa pubertas dan pada akhirnya mempengaruhi tubuh dewasa masih harus diklarifikasi.

Para anak yang diobati deksametason juga memiliki skor rendah pada tes aritmatika dan pada tes transkripsi fonetik dan tata bahasa - temuan yang konsisten dengan fungsi kognitif yang rendah. Pengujian kemampuan bahasa Cina sangat rumit, karena kemampuan ejaan, pengucapan, dan menggambar karakter harus dievaluasi secara independen. Selain itu, banyak faktor dapat mempengaruhi bahasa dan kinerja sekolah anak. Faktor yang paling penting dalam masyarakat kita mungkin tekanan dan harapan terhadap keunggulan akademis dari keluarga. Banyak keluarga, terutama mereka yang memiliki anak cacat, mempekerjakan tutor atau menyekolahkan anak mereka ke kelas khusus untuk meningkatkan kinerja akademis mereka, sehingga kinerja ditunjukkan dalam studi ini mungkin tidak mencerminkan perkembangan mental anak-anak dengan akurat seperti seharusnya tanpa bantuan. Kesimpulannya, meskipun terapi deksametason dimulai segera setelah lahir, diberikan pada dosis awal untuk satu minggu dan tappering selama tiga minggu berikutnya, secara signifikan mengurangi kejadian penyakit paru-paru kronis pada bayi prematur dengan Sindrom distres pernafasan yang parah,
1

rejimen terapeutik ini tidak direkomendasikan

karena efek negatifnya pada fungsi neuromotorik dan kognitif, dan pertumbuhan somatik pada usia sekolah. Data kami mendukung rekomendasi dari European Association of Perinatal Medicine Society
40 39

dan dari American Academy Pediatrics dan Canadian Paediatric

: deksametason sistemik rutin tidak boleh digunakan postnatal untuk mencegah

atau mengobati penyakit paru-paru kronis prematuritas.

DAFTAR PUSTAKA 1. Yeh TF, Lin YJ, Hsieh WS, et al. Early postnatal dexamethasone therapy for the prevention of chronic lung disease in preterm infants with respiratory distress syndrome: a multicenter clinical trial. Pediatrics 1997;100:715-6. abstract. (Also available at http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/ 100/4/e3.) 2. Mammel MC, Green TP, Johnson DE, Thompson TR. Controlled trial of dexamethasone therapy in infants with bronchopulmonary dysplasia. Lancet 1983;1:1356-8. 3. Avery GB, Fletcher AB, Kaplan M, Brudno DS. Controlled trial of dexamethasone in respirator-dependent infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1985;75: 10611. 4. Dexamethasone therapy in neonatal chronic lung disease: an international placebocontrolled trial. Pediatrics 1991;88:421-7. 5. Garland JS, Alex CP, Pauly TH, et al. A three-day course of dexamethasone therapy to prevent chronic lung disease in ventilated neonates: a randomized trial. Pediatrics 1999;104:91-9. 6. Rastogi A, Akintorin SM, Bez ML, Morales P, Pildes RS. A controlled trial of dexamethasone to prevent bronchopulmonary dysplasia in surfactant-treated infants. Pediatrics 1996;98:204-10. 7. Cummings JJ, DEugenio DB, Gross SJ. A controlled trial of dexamethasone in preterm infants at high risk for bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1989;320: 1505-10. 8. Vermont Oxford Network Steroid Study Group. Early postnatal dexamethasone therapy for the prevention of chronic lung disease. Pediatrics 2001;108:741-8. 9. Yeh TF, Lin YJ, Huang CC, et al. Early dexamethasone therapy in preterm infants: a follow-up study. Pediatrics 1998;101:917. abstract. (Also available at http://www. pediatrics.org/cgi/content/full/101/5/e7.) 10. Shinwell ES, Karplus M, Reich D, et al. Early postnatal dexamethasone treatment and increased incidence of cerebral palsy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;83: F177F181. 11. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD001146. 12. Idem Delayed (>3 weeks) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001145.

13. Barrington KJ. The adverse neuro-developmental effects of postnatal steroids in the preterm infant: a systematic review of RCTs. BMC Pediatr 2001;1:1. 14. OShea TM, Kothadia JM, Klinepeter KL, et al. Randomized placebo-controlled trial of a 42-day tapering course of dexamethasone to reduce the duration of ventilator. dependency in very low birth weight infants: outcome of study participants at 1-year adjusted age. Pediatrics 1999;104:15-21. 15. Stark AR, Carlo WA, Tyson JE, et al. Adverse effects of early dexamethasone treatment in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2001;344:95-101. 16. Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early (7-14 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001144. 17. OShea TM, Kothadia JM, Klinepeter KL, Goldstein DJ, Jackson B, Dillard RG. Followup of preterm infants treated with dexamethasone for chronic lung disease. Am J Dis Child 1993;147:658-61. 18. Jones R, Wincott E, Elbourne D, Grant A. Controlled trial of dexamethasone in neonatal chronic lung disease: a 3-year followup. Pediatrics 1995;96:897-906. 19. Romagnoli C, Zecca E, Luciano R, Torrioli G, Tortorolo G. A three year follow up of preterm infants after moderately early treatment with dexamethasone. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87:F55-F58. 20. Idem. Controlled trial of early dexamethasone treatment for the prevention of chronic lung disease in preterm infants: a 3-year follow-up. Pediatrics 2002;109:1161. abstract. (Also available at http://www. pediatrics.org/cgi/content/full/109/6/e85.) 21. Armstrong DL, Penrice J, Bloomfield FH, Knight DB, Dezoete JA, Harding JE. Follow up of a randomised trial of two different courses of dexamethasone for preterm babies at risk of chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F102- F107. 22. Henderson SE, Sugden DA. Movement assessment battery for children. London: Psychological Corporation, 1992. 23. Beery KE. The Beery-Buktenica developmental test of visual-motor integration (VMI) with supplemental developmental test of visual perception and motor coordination: administration, scoring and teaching manual. 4th ed. rev. Cleveland: Modern Curriculum Press, 1997. 24. Mayer RE. Thinking, problem solving, cognition. 2nd ed. New York: W.H. Freeman, 1992.

25. Wu WD, Chang CF. The construction of the Chinese language test. Psychol Testing (TAIWAN) 2001;31:37-52. (In Chinese.) 26. Shyu S. The construction of the Chinese adaptive behavior scale. Psychol Testing (TAIWAN) 1998;45:137-59. (In Chinese.) 27. Kaufman AS, Kaufman NL. Kaufman assessment battery for children: interpretive manual. Circle Pines, Minn.: American Guidance Service, 1983. 28. Luckasson R, Coulter D, Polloway EA, et al. Mental retardation: definition, classification and systems of support. 9th ed. Washington, D.C.: American Association on Mental Retardation, 1992. 29. Robertson CM, Etches PC, Goldson E, Kyle JM. Eight-year school performance, neurodevelopmental, and growth outcomes of neonates with bronchopulmonary dysplasia: a comparative study. Pediatrics 1992; 89:365-72. 30. Bos AF, Dibiasi J, Tiessen AH, Bergman KA. Treating preterm infants at risk for chronic lung disease with dexamethasone leads to an impaired quality of general movements. Biol Neonate 2002;82:155-8. 31. Weichsel ME Jr. The therapeutic use of glucocorticoid hormones in the perinatal period: potential neurological hazards. Ann Neurol 1977;2:364-6. 32. Cotterrell M, Balazs R, Johnson AL. Effects of corticosteroids on the biochemical maturation of rat brain: postnatal cell formation. J Neurochem 1972;19:2151-67. 33. Weichsel ME. Glucocorticoid effect upon thymidine kinase in the developing cerebellum. Pediatr Res 1974;8:843-7. 34. Murphy BP, Inder TE, Huppi PS, et al. Impaired cerebral cortical gray matter growth after treatment with dexamethasone for neonatal chronic lung disease. Pediatrics 2001;107:217-21. 35. Hack M, Breslau N, Weissman B, Aram D, Klein N, Borawski E. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med 1991;325:231-7. 36. Saigal S, Szatmari P, Rosenbaum P, Campbell D, King S. Cognitive abilities and school performance of extremely low birth weight children and matched term control children at age 8 years: a regional study. J Pediatr 1991;118:751-60. 37. Weiler HA, Paes B, Shah JK, Atkinson SA. Longitudinal assessment of growth and bone mineral accretion in prematurely born infants treated for chronic lung disease with dexamethasone. Early Hum Dev 1997;47: 271-86.

38. Gibson AT, Pearse RG, Wales JK. Growth retardation after dexamethasone administration: assessment by knemometry. Arch Dis Child 1993;69:505-9. 39. Halliday HL. Guidelines on neonatal steroids. Prenat Neonat Med 2001;6:371-3. 40. Committee on Fetus and Newborn. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants. Pediatrics 2002;109:330-8.