Form model D. K.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI : : DINAS PENDAPATAN DAERAH PROP SULAWESI SELATAN JL. AP. PETTA RANI TLP. 872164 PEMERINTAH PROP. SULAWESI SELATAN DINAS PENDAPATAN DAERAH PROP SULAWESI SELATAN

INSTANSI INDUK *) : BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : I. DATA PEGAWAI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap N. I. P Pangkat / Golongan (ruang) T.m.t. Golongan (ruang) Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin **) Agama / Kebangsaan Alamat lengkap : : : : : : : :

ADY EKA PAKSI, SE, MM 1979 0422 20050201 004 Penata Muda Tk. I. III/b 1 April 2008 Ujung Pandang / tgl 22 april 1979 Laki – laki Islam / Indonesia Jln. Racing centre Komp. Bumi Tirta Gardenia F 10 RT / RW (RK) ................................................................................................................. Desa (Kelurahan) ............................................................................................................ Kecamaatan : Panakukang Kabupaten / Kota : Makassar

9.

T.M.T. C a p e g

: :

1 Februari 2005 1. PNS PUSAT 2. PNS DAERAH 3. PNSP dpk

10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

:

1. Calon PNS 2. PNS tetap 3. Peg. Scorsing

12. Digaji menurut ( PP / SK ) 13. Besarnya Penghasilan 14. Jabatan Strukturil / Fungs. 15. Jumlah Keluarga tertanggung 16. S. K. Terakhir yang dimiliki 17. Masa kerja golongan 18. Masa kerja keseluruhan

: : : : : : :

PP. 11 tahun 2011 Rp. 2.249.300

G. Pokok Rp. 1.954.300

......................................................................................................................................... 2 (dua) orang S. K. Kenaikan Pangkat .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Makassar, 09 Februari 2012 Mengetahui / Mengesyahkan : Kepala Bagian Tata Usaha Pegawai yang bersangkutan,

( Drs. H. Ahmad Abdullah, MM ) Pangkat : Pembina Tk. I Nip : 19570328 198703 1 003

( ADY EKA PAKSI, SE, MM ) NIP : 19790422 20050201 004

Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Bundari yang dianggap benar

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ) A. SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK SEK/KULIAH PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS Aa) KAWIN BEKERJA 1 St Fatima Zalfa K.P. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI SUAMI KE JENIS KELAMIN Pr DAPAT/ TIDAK TUNJ. Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji. PEKERJAAN B.I. Syukur TEMPAT LAHIR Ujung Pandang TANGGAL LAHIR 05 / 08 / 1982 N.I. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI TANGGAL PERKAWINAN 22 / 04 / 2007 ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN / BLN NO. NO. Makassar 21 / 07 / 2008 Ak . 1 NAMA ISTERI / SUAMI Leonita W. yaitu : Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.K. / N.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful