P. 1
Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

Surat Keterangan Tunjangan Keluarga

|Views: 908|Likes:
Dipublikasikan oleh Daeng Oprek

More info:

Published by: Daeng Oprek on Apr 26, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2015

pdf

text

original

Form model D. K.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI : : DINAS PENDAPATAN DAERAH PROP SULAWESI SELATAN JL. AP. PETTA RANI TLP. 872164 PEMERINTAH PROP. SULAWESI SELATAN DINAS PENDAPATAN DAERAH PROP SULAWESI SELATAN

INSTANSI INDUK *) : BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : I. DATA PEGAWAI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap N. I. P Pangkat / Golongan (ruang) T.m.t. Golongan (ruang) Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin **) Agama / Kebangsaan Alamat lengkap : : : : : : : :

ADY EKA PAKSI, SE, MM 1979 0422 20050201 004 Penata Muda Tk. I. III/b 1 April 2008 Ujung Pandang / tgl 22 april 1979 Laki – laki Islam / Indonesia Jln. Racing centre Komp. Bumi Tirta Gardenia F 10 RT / RW (RK) ................................................................................................................. Desa (Kelurahan) ............................................................................................................ Kecamaatan : Panakukang Kabupaten / Kota : Makassar

9.

T.M.T. C a p e g

: :

1 Februari 2005 1. PNS PUSAT 2. PNS DAERAH 3. PNSP dpk

10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

:

1. Calon PNS 2. PNS tetap 3. Peg. Scorsing

12. Digaji menurut ( PP / SK ) 13. Besarnya Penghasilan 14. Jabatan Strukturil / Fungs. 15. Jumlah Keluarga tertanggung 16. S. K. Terakhir yang dimiliki 17. Masa kerja golongan 18. Masa kerja keseluruhan

: : : : : : :

PP. 11 tahun 2011 Rp. 2.249.300

G. Pokok Rp. 1.954.300

......................................................................................................................................... 2 (dua) orang S. K. Kenaikan Pangkat .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan .......................................................... Tahun ...................................................... Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Makassar, 09 Februari 2012 Mengetahui / Mengesyahkan : Kepala Bagian Tata Usaha Pegawai yang bersangkutan,

( Drs. H. Ahmad Abdullah, MM ) Pangkat : Pembina Tk. I Nip : 19570328 198703 1 003

( ADY EKA PAKSI, SE, MM ) NIP : 19790422 20050201 004

Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Bundari yang dianggap benar

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.K. Makassar 21 / 07 / 2008 Ak .P. / N. PEKERJAAN B. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI SUAMI KE JENIS KELAMIN Pr DAPAT/ TIDAK TUNJ.I. SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK SEK/KULIAH PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS Aa) KAWIN BEKERJA 1 St Fatima Zalfa K. NO.DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ) A. Syukur TEMPAT LAHIR Ujung Pandang TANGGAL LAHIR 05 / 08 / 1982 N. 1 NAMA ISTERI / SUAMI Leonita W. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini.I. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI TANGGAL PERKAWINAN 22 / 04 / 2007 ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN / BLN NO. yaitu : Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->