FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Atikah binti Su Azmi : 10.2008.241 : Dr. Marcell

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Tempat/Tgl lahir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn. D : 13.3.1995 : Belum Nikah : Tidak Bekerja : Jl Rama Binangan Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa Agama Pendidikan : Jakarta : Islam : SMK

Tanggal masuk: 19/3/2012, 17.00 WIB

No. Reg : 120300782 No. CM : 01-17-86-15 ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20 Maret 2012 , Jam : 1730 WIB Keluhan Utama: Terdapat benjolan kecil di payudara kiri sejak 3 bulan SMRS Riwayat Penyakit Sekarang:
1

3 bulan SMRS, OS merasakan benjolan di bahagian payudara kiri atas. Benjolan dirasakan lunak, dan tidak dapat digerakkan. Os tidak terasa sakit apabila ditekan. Benjolan tidak tampak dengan mata kasar dan hanya dirasakan apabila diraba. Benjolan dapat diraba terutamanya semasa haid. Os datang ke RSUD Koja dengan keluhan benjolan di payudara kiri karena pernah mempunyai riwayat benjolan di leher. Keluhan lain tidak ada. Tidak ada demam, mual, muntah. BAB dan BAK nya lancar, dan tidak nyeri tekan. Keadaan umum os baik, nafsu makan baik dan juga tidak ada keluhan sesak nafas, dada berdebar dan nyeri pada bahagian dada. Tiada penurunan berat badan yang mendadak. Riwayat Penyakit Dahulu Mempunyai benjolan yang sebesar 2cm yang berupa pembesaran kelenjar getah bening di leher dan telah dioperasi pada tahun 2010 yang lalu. Ayah orang sakit pernah mengalami benjolan yang sama dan juga telah dioperasi. Riwayat hidup : Riwayat kelahiran Tempat lahir : ( - ) Dirumah ( - )Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( )Dokter ( - )Bidan ( ) RS Bersalin ( - ) Dukun ( - ) lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Adanya kesulitan: Pekerjaan : tidak ada Keuangan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Riwayat Makanan Frekuensi/hari : 3 kali/hari

2

Variasi/hari Jumlah/hari

: Bervariasi (nasi, lauk dan sayur) : 3 piring/hari

Nafsu makan : Baik Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) Hep B (+) DPT (+) Campak (+) Polio (-) Lainnya,.

Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Wasir/Hemorrhoid (-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Hernia (-) Typhoid (-) Batu empedu (-) Tifus abdominalis (-) Ulkus ventrikuli (-) ISK (-) Patah tulang Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga (-) Appendisitis (-) Tumor (-) Penyakit Prostat (-) Diare Kronis (-) DM (-) Kelainan kongenital (-) Colitis (-) Tetanus (-) Volvulus (-) Luka bakar (-) Hepatitis (-) Fistel (-) Struma tiroid (-) Penyakit jantung bawaan (-) Perdarahan otak (-) Gastritis (-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh darah (-) Abses hati (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara

Umur (Tahun) 46 44 3 orang 24 tahun 17 tahun 10 tahun -

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan 3 Perempuan

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Baik Baik Baik

Penyebab Meninggal Sakit tua Sakit tua -

Anak

Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Gusi Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara (-) Lidah (-) Mukosa (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing (foreign body) (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis

Leher (+) Benjolan Dada (Jantung / Paru) (-) Sesak napas (-) Batuk (-) Nyeri dada (-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar (-) Nyeri leher

Abdomen (Lambung / Usus) (-) Mual (-) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Kencing batu (-) Nokturia (-) Kolik Katanemia (-) Leukorea Haid Kapan haid terakhir : 14 Maret 2012 Jumlah dan lamanya : 7 hari Teratur/tidak (+) Nyeri (-) Gangguan haid (-) Gejala klimakterium
6

(-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

(-) Hesistancy (-) Hematuria (-) Urgency (-) Retensio urin

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

(-) Pasca menopouse Saraf dan Otot (-) Riwayat trauma Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit ringan : compos mentis : : 36 kg : 39 kg, kapan ? sebelum operasi : 36 ( ) ( ) ( ) (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Nyeri (-) Bengkak

Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi :84 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 37 oC Kepala Mata Telinga Hidung : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-) : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ : Normotia, sekret -/: Deviasi septum(-), Normosepta, sekret (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

7

Leher Thorax

: KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar : Depan Belakang simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan Paru-paru :

Inspeksi

Kiri

: simetris dalam statis dan dinamis Kanan

: simetris dalam statis dan dinamis

dinamis Palpasi Kiri : fremitus taktil simetris, benjolan kiri (+) Kanan : fremitus taktil simetris Perkusi Kiri : sonor diseluruh lapangan paru Kanan : sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi Kiri : suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wheezing -/Kanan : suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wheezing -/Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada interkostal 5 linea midklavikula sinistra Perkusi : Bunyi pekak, batas jantung normal Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-) fremitus taktil simetris sonor diseluruh lapangan paru sonor diseluruh lapangan paru suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wheezing -/suara nafas vesikuler, RhWheezing -/fremitus taktil simetris

Abdomen : Inspeksi : simetris, datar, edema (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-) Hati : Tidak teraba membesar Limpa : Tidak teraba membesar Ginjal : : Ballotement (-) Alat kelamin : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Ekstremitas (lengan dan tungkai) : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Kekuatan : + + + + Sensoris : + + + + normotonus normotrofi Kiri normotonus normotrofi Skrotum : Testis : -

Edema : -

Sianosis : -

Lain-lain : 9

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis I. STATUS LOKALIS Mammae Secara inspeksi, tidak terlihat kelainan pada kulit dan benjolan mamae. Secara palpasi dapat diraba terdapat satu benjolan dengan konsistensi lunak, tidak dapat digerakkan dan tidak ada nyeri pada penekanan pada bagian payudara bahagian kiri atas. Diameter sebesar jari telunjuk, 3cm diatas papil searah jarum jam 1 Kanan 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri 2+ 2+ 2+ 2+ 2+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (28 Februari 2012, jam 12.04 WIB) Darah : Hb Leukosit : 9.3 g/dL : 5000 u/l
10

Hematokrit Eritrosit

: 30 % : 222 000 u/l

III. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Anamnesis : Nn. D berusia 17 tahun datang dengan keluhan ada benjolan pada bagian mamae sinistra sejak 3 bulan SMRS. Benjolan tersebut mempunyai konsistensi lunak, tidak dapat digerakkan dan dapat dirasakan terutama ketika os sedang menstruasi. Nyeri tekan tidak dirasakan saat perabaan. Pemeriksaan fisik : Secara palpasi, terdapat benjolan sebesar 1 setengah sentimeter yang berkosistensi lunak,, tidak dapat digerakkan dan licin pada bagian mamae sinistra. Benjolan tidak menyebabkan nyeri pada penekanan dan batasnya tidak tegas .Tidak tampak kelainan pada saat inspeksi.. Pemeriksaan penunjang : Pada pemeriksaan lab, Kadar hemoglobin dan hematokrit dalam badan rendah dari nilai normal. Hasil laboratorium yang lain tidak menunjukkan apa-apa kelainan. Pada pemeriksaan USG, terdapat tampak homogen pada payudara sinistra sebesar 1 setengah cm. Pemeriksaan PA akan dilakukan setelah exsterpasi tumor.

IV. DIAGNOSIS DEFERENSIAL : 1. Kanker mammae Dasar diagnosis : benjolan pada mammae dengan batas tidak tegas. Os hanya merasakan benjolan tetapi tidak sakit. Dasar tidak mendukung : tiada kelainan pada kulit seperti peau d orange, serta tiada retraksi papil. Tiada penurunan berat badan yang mendadak. Tiada riwayat keluarga
11

yang mempunyai benjolan pada payudara.. tiada pembesaran kelenjar getah bening tetapi ada riwayat pembesarn getah bening dileher dan telah diangkat. 2. Tumor Phyllodes Dasar diagnosis : tumor licin dan berkonsistensi lunak Dasar yang tidak mendukung : kebiasaannya benjolan hanya didapatkan pada 3555tahun tp os masih berusia muda. Tumor ini bersifat mobile. V. DIAGNOSIS KERJA : 1. Fibro Adenoma Mammae Dasar diagnosis : adanya suatu benjolan (massa) yang berkosistensi lunak ,tidak dapat digerakkan, licin, batas tidak tegas, nyeri tekan negatif pada bagian mammae sinistra atas dan lebih teraba terutama saat os menstruasi. Os masih berusia muda.T1 N0 M0. FAM merupakan tumor jinak. VI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa: Melakukan tindakan ekstirpasi tumor payudara sinisra adalah tindakan pengangkatan seluruh massa tumor beserta kapsulnya. Non-medikamentosa: Bed rest Mengambil nutrisi yang seimbang dan mengelakkan makan makanan berlemak

Edukasi: Menasihati dan mengajar pasien agar melakukan SADARI secara rutin dan jika terdapat benjolan segera berobat ke rumah sakit Menjaga diet seimbang. Menjaga berat badan ideal

12

VII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN 1.Pemeriksaan hitung darah lengkap dan CRP kuantitatif untuk melihat jika terdapat proses peradangan dan menyinkirkan diagnosis kanker mammae 2.Ultrasonografi untuk melihat kedudukan tumor. 3.Pemeriksaan patologi anatomi dilakukan selepas operasi eksterpasi untuk menegakkan diagnosis kerja. VIII. PROGNOSIS 1. Ad vitam : dubia ad bonam 2. Ad fungsionam : dubia ad bonam 3. Ad sanationam : dubia ad bonam IX. FOLLOW UP 22 Maret 2012, jam 09.40 WIB S : Os mengeluh nyeri dibahagian luka operasi serta berasa linu. O : keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : tampak sakit ringan : compos mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 24 x/menit : 36.2 oC

A : post operasi eksterpasi tumor mammae sinistra (FAM) P : memberikan obat tahan sakit dan bed rest

13