P. 1
Formulir Sertifikasi Pai Madrasah

Formulir Sertifikasi Pai Madrasah

|Views: 66|Likes:
Dipublikasikan oleh Umar Faruq

More info:

Published by: Umar Faruq on Apr 26, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2012

pdf

text

original

PROPINSI : J AWA BARAT

KABUPATEN : TASIKMALAYA
Nomor Peserta :
1. NAMA LENGKAP : .............................................................................................................
2.
GELAR AKAMDEMIK :
.............................................................................................................
3
TEMPAT, TGL LAHIR :
...............................................................
/ /
4 J ENIS KELAMIN :
Laki - laki Perempuan
5 NAMA GADIS IBU KANDUNG :
.............................................................................................................
6 NIP (J ika PNS) :
7
NUPTK (harus diisi) : - - -
8 NAMA MADRASAH SATMINKAL :
.............................................................................................................
9 NOMOR POKOK SATMINKAL :
.............................................................................................................
10 ALAMAT MADRASAH :
.............................................................................................................
a. J alan, RT/RW :
.............................................................................................................
b. Kelurahan :
.............................................................................................................
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU RA/MADRASAH TAHUN 2012
b. Kelurahan :
.............................................................................................................
c. Kecamatan :
.............................................................................................................
d. Kabupaten/Kota :
.............................................................................................................
e. Telepon / faksimili :
.............................................................................................................
11 PENDIDIKAN TERAKHIR
a. SLTA J urusan ................................. : Lulus tahun Nama SLTA .............................................
b. D-1 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
c. D-2 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
d. D-3 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
e. S-1 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
f. S-2 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
g. S-3 J urusan ................................. : Lulus tahun Nama PT .............................................
h. Akta yang dimiliki ................................. : II III IV
12 PERTAMA KALI MEJ ADI GURU : Mulai / /
13 MENJ ADI GURU PADA SATMINKAL : Mulai / /
14
DIANGKAT SEBAGAI CPNS
: Mulai / /
15 DIANGKAT PNS
: Mulai / /
16 GOLONGAN / PANGKAT SEKARANG :
/
............................................
17 STATUS KEPEGAWAIAN :
PNS Kementerian Agama PND Diknas PNS Pemda
:
Non PNS
18 Mata Pelajaran yang diampu pada Satminkal :
1
............................................
( tuliskan semua jika >1 )
2
............................................
3
............................................
19 MATA PELAJ ARAN YANG DISERTIFIKASI :
20 TUGAS TAMBAHAN :
Kepala Madrasah Wakamad Lainnya ; ................................................
21 BEBAN MENGAJ AR PER MINGGU :
J TM Pada Satminkal J TM pada sekolah lain
22 ALAMAT RUMAH (Sesuai KTP) : .............................................................................................................
a. KELURAHAN : ......................................................................
RT. RW
b. KECAMATAN : .............................................................................................................
c. KABUPATEN / KOTA : .............................................................................................................
d. TELEPON / HP : .............................................................................................................
e. EMAIL : .............................................................................................................
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui Guru/ Calon Peserta
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap data uang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar -benar lengkap
Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui Guru/ Calon Peserta
Kasi Mapenda islam Kepala Madrasah
Kantor Kemenag Kab. Tasikmalaya .............................................
Drs. UNDANG SURYANA, M.Si _______________________ _____________________
NIP 196504011992031001 NIP

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->