Anamnesis

A. Datos generales
Datos proporcionados por:
_________________________________________________
Relacin con el alumno o alumna: __________________________________________
Fecha de la Entrevista: ____________________________________________________
A.1.- Identificacin Alumno
Nombres y apellidos: __________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________Edad:_________________
Establecimiento educacional: _______________________ Curso:__________________
Escolaridad:____________________Direccin:________________________________
A.2.- Historia Familiar
Nombre y Apellido

Edad

Parentesco

Estudios

Ocupacin Sistema
salud

- Relaciones familiares: ___________________________________________________

- Tipo de unin: _________________________________________________________
- Con quien vive?: ______________ Total de adultos: _____Total de nios: ________
- Situacin econmica del hogar: ___________________________________________
- Antecedentes de TEA o SDAH, u otros: _____________________________________
B.- Antecedentes Personales y Familiares
B.1.- Historia Prenatal
Embarazo Deseado: _____________ Sntomas de prdida: ______________________
Utilizacin de mtodos anticonceptivos: __________Vmitos: __________________
Tiempo total de embarazo: ______________ Controles mdicos: _________________
Edad embarazo de la madre: ____________Prdidas anteriores: _________________
Abuso de sustancias (licitas o no): _____________Intoxicaciones: ___________________
Irradiaciones: _______________ Ingestin de frmacos: __________________________
Cadas y traumatismos: ________Rubola:________
Trastornos emocionales: ________________________
Observaciones: _______________________________________________________
B.2.- Historia Peri-natal (Prematuro o Post maduro)
Lugar del parto: _____________________ Tipo de parto: _______________________
Duracin del trabajo del Parto: ____________Quin atendi el parto: ______________
Condiciones del Parto: Normal; Placenta previa; Inducido; Cesrea de urgencia o preparada
______________________________________________________________
Presentacin del recin nacido: de nalgas; de cabeza; transverso ___________________

Anestesia: _____________________Coloracin del recin nacido: amarillo, azul, rojo.

Peso y talla al nacer: ___________Maniobras obsttricas: _________
Arco de luz: ________ Otros: ____________________________
B.3.- Historia del Recin nacido
Lactancia: ________________
Sueo: ____________________
Alimentacin posterior: ______________ Hasta qu edad mam: ____________
Edad en que afirm la cabeza: __________ Gateo: ___________Camin: ___________
Adquisicin del lenguaje: Edad que comenz a hablar: __________________________
Dificultades observadas, correcciones: ___________silabeo: _______ Palabras: ______
Lenguaje conectado: _____________________________________________________
Alteraciones: __________________________________________________________
C. Antecedentes Mrbidos
C.1.- Familiares (Si o No)
Antecedentes psiquitricos: _____Antecedentes de alcoholismo: _____Otros: ________
Epilepsia: _________Diabetes: _______ Problemas a la Tiroides: _________________
Sordera o alteraciones del lenguaje: __________ Alteraciones a la vista: ____________
Accidentes: _________ Dificultades de Aprendizaje: ___________________________
C.2.- Personales
Dificultades de deglucin: _______ Regurgitacin: ___________ otros: ____________
Bronquitis a repeticin: _________ Hospitalizaciones: __________Otitis: ___________
Parasitosis: ______ Insomnio: ______Inquieto: _______Trastornos digestivos: _______
Edad de control de esfnteres: ___________ enuresis: _____encopresis: _________
Fiebres altas: _______ Convulsiones: _____ Dolores de cabeza: ______
Incompatibilidad RH: ____________Accidentes: _______Medicamentacin: ________
Antecedentes oftalmolgicos: _______________ Otros: _________________________
D. Antecedentes Escolares
Asisti al Jardn Infantil: ____ A cul? ________________Escolaridad: ___________
Repitencias: _______ Cuntas veces? ___________Qu curso? _________
Relacin con profesores: __________________________________________________
Relacin con compaeros: _________________________________________________
Mtodo inicial de la lectura y la escritura: ____________________________________
Actitud de la familia frente al problema: ______________________________________
Actitud del nio frente al problema: _________________________________________
Otros Antecedentes relevantes: _____________________________________________
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Entrevistador: ______________________

Firma entrevistado (a):