LAPORAN JAGA Rabu 27 Januari 2010

SUPERVISOR JAGA : dr. Made Arimbawa, Sp.A

1. 2. 3. 4. 5. 6.

dr. Fajar dr. Iren dr. Wira dr. Kadek Hartini dr. Franky dr. Sieeny/dr. Silvia

DOKTER JAGA:

DM : Rusni, Dwija, Dewa, Endra, Mahendra, Dera, Mega, Ebta

PASIEN DI TRIAGE
NO NAMA JENIS KELAMIN/ UMUR
L/10 bln 16 hr

DIAGNOSIS

Ket

WYIG

Examtema cubitum

BPL

PASIEN MRS DI JEMPIRING

N NAM JENIS O A KELAMIN / UMUR 1 MRN L/ 1 thn 6 bln L/ 4 bln By. 2 LNM 3 PMIK L/ 7 Thn 1 Bln DIAGNOSIS Obs.vomiting ec tonsilofaringitis Hidrocephalus + Ichtiosis congenital eritmatosus + gizi kurang+ FTT Susp Encephalitis

NO NAMA

PASIEN MRS DI CEMPAKA

JENIS KELAMIN/ UMUR DIAGNOSIS

1 2

By.NM BY.KY

L/ 0 Hr P/ 0 hr

BCB+Asfiksia berat+ Respiratory distress + dd/ Pneumonia neonatal early + onset sepsis BCB+ Asfiksia Berat+ Hidrocephalus

By. RA

L/ 0 hr

BCB + Perdarahan intrakranial (SAH, SDH, IVH) + Hidrosefalus + Suspek Sepsis awitan dini + Ikterus neonatorum e.c. DD. Inkompatibilitas Rh, kelainan eritrosit, defisiensi G6PD, perdarahan, infeksi

PASIEN MRS DI PUDAK

NO NAM A 1 JENIS KELAMIN/ UMUR DIAGNOSIS

NLC

P/ 6 bln

Hiperpirexia ec Rhinofaringitis akut

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat No. RM Lahir MRS : By AARA : Laki-laki : 1 hari 16 jam : Br.Kuwum Mengwi Badung : 01.34.65.94 : 26 Januari 2010 pk.03.00 : 27 Januari 2010, UGD pk.19.30

HETEROANAMNESIS
KU: Sesak Napas Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien kiriman Sp.A dengan diagnosis Sepsis Neonatorum Sesak dikeluhkan sejak 16/01/10 pk.16.00 (usia 13 jam) timbul berangsur-angsur dan bertambah berat, disertai dengan suara napas merintih. Tidak disertai kebiruan. Napas terlihat semakin cepat, tidak disertai dengan suara ngik-ngik atau grok-grok. Muntah terjadi mulai usia 9 jam volume 5 cc dipasang NGT, keluar lendir kecoklatan. Muntah menyemprot. Muntah berhenti setelah dilakukan pemasangan NGT dan bayi dipuasakan. Dilakukan tes feeding saat 2 dan 4 jam setelah muntah coba minum personde 10 cc ditemukan residu (+) 2 cc isi susu, tanpa lendir kecoklatan.

HETEROANAMNESIS

Kuning timbul mulai usia 11 jam, berawal dari wajah ke mata lalu meluas ke dada dan perut Tidak dikeluhkan adanya panas, batuk, serta pilek Setelah muntah pasien terlihat pucat , lemas dan merintih Pasien tidak lagi mau menyusu 9 jam setelah lahir Tidak ditemukan perdarahan di tempat lain (kulit, BAB, BAK) BAB cokelat kehitaman, BAB hitam lengket (-) Riwayat bayi jatuh atau di goyang-goyang dengan keras tidak didapatkan

HETEROANAMNESIS

Kejang terjadi 30 menit setelah sampai di UGD Anak RSUP Sanglah, sebanyak 2 kali. Tangan dan kaki kaku, lama kejang masing masing 5-10 menit, berhenti setelah diberikan Phenobarbital IV (64 mg), tidak disertai panas, antara kejang pasien tampak sadar, jarak antara kejang 10 menit. Tidak didapatkan henti napas.

HETEROANAMNESIS
Riwayat sosial: Pasien anak ke 2, anak I hidup, laki-laki usia 3,5 tahun Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat kuning atau pucat pada anak I (-) Ibu sakit kuning (-) vaksin hepatitis b (-) Riwayat Antenatal & Penyakit Ibu: ANC teratur di bidan, dikatakan tidak ada kelainan Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan (sulfonamide, nitrofurantoin, anti malaria) Ibu tidak menderita diabetes ataupun sakit selama kehamilan (panas badan, nyeri BAK) Penyakit liver pada keluarga disangkal Ibu menderita keputihan saat hamil, tidak diobati

HETEROANAMNESIS
Riwayat Intranatal: Pasien lahir di RSUD Badung, spontan letak kepala, ditolong oleh bidan, segera menangis (AS ?), BBL 3200 g, PBL 52 cm. Lahir tanpa dilakukan tindakan, trauma persalinan (-). Ketuban jernih. Tidak didapatkan ketuban pecah dini. Ibu tidak demam. Riwayat Pengobatan Segera setelah lahir pasien langsung dirawat gabung, 9 jam kemudian dipindahkan karena muntah ke ruang perawatan bayi, dan diberikan O2 headbox, IVFD D5% 65 cc/hari, cefotaxime 2 x 175 mg, vitamin k 1 mg i.m, apialys 1x5 tetes Riwayat Imunisasi: belum diberikan

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT : Kesan umum : tampak sakit berat ATR : lemah Tangis : lemah Nadi : 148 x/ menit reguler, isi cukup RR : 64 x/menit, cepat dangkal Tax : 37,1C BB : 3200 g PB : 52 cm LK /LD : 33/34 cm SaO2 : 98% (dengan O2 headbox 7 Lpm)

Pemeriksaan fisik
KEPALA : Normosefali, UUB tegang, cephal hematome (-), caput succedaneum (-) MATA : Anemis (+), ikterus (+), edema palpebra -/-, Reflek pupil +/+ isokor 3/3 mm Strabismus -/-, nistagmus -/-, deviation conjugae -/THT Telinga : sekret (-) Hidung : NCH (+), Sianosis (-), Sekret (-) Tenggorok : sulit dievaluasi MULUT : pucat (+), mukosa bibir basah (+), cyanosis (-)

Pemeriksaan fisik
THORAX COR PULMO ABDOMEN : simetris (+) retraksi subcostal (+) : S1S2 normal, reguler, murmur (-) A2>P2, M1>T1 : Bves +/+, Rhonki -/-, wheezing : Distensi () BU (+) N, turgor N Hepar just palpable Lien tidak teraba

Pemeriksaan fisik
EKSTREMITAS : Akral hangat (+), edema (-) ikterus kramer III capilary refill <3 detik Petekiae (-), hematome (-) gerakan simetris Refleks Moro (+), simetris Postur kesan normal

Faktor Risiko Sepsis:

Mayor : (-) Minor: 1. Keputihan yg tidak diobati Retraksi Grunting RR Sianosis Air-entry TOTAL : : : : : : 1 1 1 0 0 3

Downes score:

DIAGNOSIS KERJA
BCB + Distres napas e.c. DD. Suspek sepsis awitan dini, pneumonia neonatal + Kejang neonatus e.c. DD. Suspek sepsis awitan dini, meningitis/encephalitis, perdarahan intrakranial, ensefalopati metabolik + Ikterus neonatorum e.c. DD. Inkompatibilitas ABO/ Rh, kelainan eritrosit, G6PD, perdarahan, infeksi

Rencana Kerja

DL Flagging CRP Kultur darah, uji sensitivitas Uji Fungsi Liver PTT/APTT Fibrinogen D-Dimer Blood Smear

Coombs test Golongan darah anak ibu (ABO/Rh) G6PD CT scan kepala Baby Gram Elektrolit

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap:
WBC 21,9 k/L (N: 9,10 34,0 k/uL) Neu 69,0 % (N: 65,9 69,1%N) Lym 16,5 % (N: 27,4 30,8%L) Hb 12,7 g/dl (N: 14,5 22,5 g/dl) Hct 34,8 % (N: 45,0 67,0 %) Plt 174 k/L (N: 140 440 K/uL) I/T Ratio 0,05 CRP 4,652 mg/L (N: 0,00 5,00 mg/L)

Bil Total : 12,06 mg/dl (N : 0,00 - 1,30 mg/dl) Bil Indirek : 11,41 mg/dl Albumin : 3,932 g/dl (N: 3,40 4,80 g/dl) Blooding Time : 1,30 menit (N: 1,00 - 3,00) Cloting Time : 7,00 menit (N: 5,00 15,00) PT 12,40 sec INR 1,10 APTT 44,30 sec D-Dimer 2,2 ug/mL ( N: < 0,3, Tinggi: >4 ) Fibrinogen : 156.0 mg/dL (140-450)

BS acak : 105 g/dL Na : 138,9 mmol/L K : 4,314 mmol/L Cl : 103,2 mmol/L Ca : 7,77 mmol/L Gol darah anak A, ibu AB

Cor: CTR 51%, kesan bentuk normal Pulmo: infiltrat (-), perselubungan (-) Sudut phrenicocostalis: tajam Tulang-tulang: kesan normal Kesimpulan: kesan dalam batas normal

CT-Scan kepala tanpa kontras

Kesan CT Scan Kepala Hiperdens di occipital Hipodens di parietal Sulcus dan gyrus melebar Garis midline shift (-) Sulcus ventrikel melebar Kalsifikasi periventrikular (-) Struktur tulang dalam batas normal KESAN : SDH + SAH + IVH + hidrosefalus + edema serebri

Assessment
BCB + Perdarahan intrakranial (SAH, SDH, IVH) + Hidrosefalus + Suspek Sepsis awitan dini + Ikterus neonatorum e.c. DD. Inkompatibilitas Rh, kelainan eritrosit, defisiensi G6PD, perdarahan, infeksi

Terapi

Rawat dalam inkubator O2 6 Lpm headbox Fototerapi 3x24 jam selang seling @ 6 jam Cairan 70 cc/kg/hari + 1 cc/kg/hari 256 cc/hari Puasa, NGT dekompresi IVFD D10% 7 tetes mikro/menit Inj Asam traneksamat 3x32 mg i.v. Injeksi Cefotaxime 175 mg i.v. Injeksi Neo K 2 MG i.m 2 kali berturut-turut Transfusi PRC 3x32cc Inj Furosemid 3x3 mg 30 menit sebelum tranfusi Inj Phenobarbital 2 x 8 mg i.v.

..Terapi

Konsul Bedah Saraf:

Rencana evakuasi clot pagi (28/1/10)

FOLLOW UP
Pk. 06.00 WITA S : Sesak napas(-), muntah (-), kuning(+), kebiruan (-), kejang (-), panas (-), batuk (-), pilek (-) BAB/BAK (+) O:

Kesan umum : ATR : Tangis : Nadi : RR : Tax :

tampak sakit berat lemah lemah 146 x/ menit reguler, isi cukup 59 x/menit, cepat dangkal 37,0C

KEPALA MATA

: Normosefali, UUB tegang : An (+), ikterus (+), edema palpebra -/-, RP +/+ isokor : sekret (-) : NCH (+), Sianosis (-), Sekret (-) : Faring hiperemi : Sianosis (-) : S1/S2 normal, reguler, murmur (-) A2>P2, M1>T1 : Simetris, retraksi (-) Bves +/+, Rhonki -/-, wh -/-

THT Telinga Hidung Tenggorok BIBIR THORAX COR

PULMO

ABDOMEN

: Distensi () BU (+) N Hepar just palpable Lien tidak teraba

: Akral hangat (+), edema (-)

EKSTREMITAS

Monitoring
Vital sign Balans Cairan Tanda syok dan perdarahan

TERIMA KASIH