MONOGRAFA DE PEDIATRA II

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADMICO-PROFESIONAL DE MEDICINA

MONOGRAFA: INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA

AUTORES : SAAVEDRA TORIBIO, RICHAR

DOCENTE

DR. JUAN JOS VELA ACOSTA.

AO

SEXTO

CURSO

PEDIATRA II

TRUJILLO, 17 ABRIL DEL 2012

6to ao Docente: DR. Juan Jos Vela Acosta.

Promocin XLVI

Monografia: insuficiencia cardiaca en pediatria

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Introduccin La funcin primordial del corazn es expulsar la sangre que le llega de los pulmones y por medio de sus vasos distriburlas por todo el organismo. En los nios esta funcin se encuentra alterada conocindose como insuficiencia cardaca y se caracteriza por

incapacidad del corazn de proveer suficiente sangre para satisfacer las demandas metablicas de los tejidos y casi siempre es causada por una enfermedad congnita del corazn y cardiomiopata. La insuficiencia cardiaca (IC) en el nio tiene un enfoque muy diferente a la IC del paciente adulto. Las causas en la enfermedad del adulto incluyen la enfermedad arterial coronaria y la hipertensin.

El tratamiento de la insuficiencia cardaca en los nios ha evolucionado en gran medida basado en la experiencia clnica y la aplicacin de los datos de los adultos, apoyados por

antiarrtmicos

(digoxina),

betabloqueadores

los

ARA

II.

El objetivo de esta monografa es revisar el manejo adecuado que medicamentos son esenciales para el tratamiento con insuficiencia cardiaca

Sobre esta base, se recomienda otras opciones de tratamiento para nios con insuficiencia cardiaca, es decir, un inhibidor de la ECA y un bloqueador beta.

En el caso de los inhibidores de la ECA, los dos apoyados por los mayores datos peditricos son el captopril y enalapril. El primero tiene la ventaja de una mayor estabilidad en la formulacin de lquido y el ltimo la ventaja de requerir una dosificacin menos frecuente. Otro frmaco utilizado para controlar la presin es el carvedilol betabloqueantes de eleccin en nios con insuficiencia cardiaca.

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la literatura peditrica ms limitaday consiste en: Aines, diurticos (furosemia),

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Insuficiencia cardiaca en pediatra. Definicin Se define la Insuficiencia Cardaca en Pediatra (ICP), como la incapacidad del corazn para mantener un gasto cardiaco o volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo. Se trata de un sndrome clnico caracterizado por congestin vascular, disnea, fatiga y debilidad, que puede estar causado por una alteracin estructural del corazn, un aumento en su carga de trabajo, o un incremento en las necesidades metablicas de los tejidos La insuficiencia cardiaca se puede clasificar: 1. Aguda (cuando los mecanismos de compensacin no tienen tiempo para actuar) vs. Crnica (en donde actan mecanismos compensatorios con o sin eventos agudos) 2. Con Alto output cardaco (que cursa con taquicardia, hipertensin arterial, piel caliente, pulsos amplios siendo caracterstica de la anemia, hipertiroidismo, etc) vs. Con Bajo output cardaco (Taquicardia, extremidades fras, pulsos dbiles, palidez, oliguria, siendo secundaria a miocarditis, miocardiopatas, anomalas coronarias, post operatorio,etc) 3. Derecha (Caracterizada por congestin venosa sistmica y hepatomegalia) vs. Izquierda (Caracterizada por disnea y fatiga), pero hay que tener en cuenta que en la vida fetal y en el neonato la IC casi siempre es global, afectando ambos ventrculos a la vez. 4. Antergrada vs. Retrgrada, emparentada con la anterior y subsiguiente clasificacin 5. Sistlica (Fallo en la eyeccin ventricular con contractilidad disminuida, paredes ventriculares no engrosadas y presin telediastlica del ventrculo izquierdo aumentada, pudiendo ser causales en pediatra las miocardiopatas, la enfermedad de Kawasaki, la estenosis artica o la coartacin de aorta con severo fallo miocrdico) vs. Diastlica (Lleno ventricular alterado con hipertrofia ventricular manifiesta, contractilidad, fraccin

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de eyeccin y presin telediastlica conservadas, pudiendo ser secundaria a estenosis mitral, derrame pericrdico, aumento de la presin post Glenn, etc). (1) Etiologa Generalmente se producen durante el primer ao de vida y sobre todo en los tres primeros meses y producidas preferentemente por cardiopatas con-gnitas. En la vida prenatal el hidrops fetal es signo de fallo congestivo y suele ser debido a arritmias o anemia por incompatibilidad Rh. En el recin nacido y en el lactante las causas ms frecuentes son las cardiopatas congnitas con grandes cortocircuitos o lesiones obstructivas severas; en los nios escolares las lesiones obstructivas izquierdas y la disfuncin miocrdica; y en los adolescentes, las arritmias crnicas, las cardiopatas adquiridas y las secuelas de cardiopatas operadas. Etiologa segn la edad de aparicin y edad en las cardiopatas congnitas estructurales (2)

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Casusas Las causas no cardiacas que pueden dar lugar a insuficiencia cardia-ca incluyen procesos que aumentan la precarga como la insuficiencia renal, procesos que aumentan la postcarga como la hipertensin arterial, procesos como la anemia en que lo que est alterada es la capacidad de transporte de oxgeno, y otros procesos con aumento de las demandas como ocurre en las sepsis. Las causas cardiacas, que son el grupo principal, incluyen los trastornos del ritmo cardiaco (bloqueo completo, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, disfuncin del nodo sinu-sal); las cardiopatas congnitas que producen sobrecargas de volumen de presin (aumento de la precarga o de la postcarga); procesos que dan lugar a disfuncin o fallo sistlico ventricular (miocarditis, miocardiopata dilatada, isquemia miocrdica); y procesos que dan lugar a disfuncin o fallo diastlico ventricular (miocardiopata hipertrfica, miocardiopata Causas de insuficiencia cardiaca en pediatra

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Fisiopatologa La deficiencia de oxgeno a los tejidos es la ltima consecuencia de la insuficiencia cardiaca y circulatoria, y dicho aporte depende del contenido de oxgeno en la sangre y del gasto cardaco. El gasto cardaco viene dado por el volumen de sangre expulsado en sstole multiplicado por la frecuencia cardaca. Se mide por el flujo sanguneo total a la salida de la aorta. Los tres factores que determinan el gasto cardaco son la precarga, la contractilidad y la postcarga(3). Precarga es el volumen de llenado del corazn

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Estado inotrpico o contractilidad es la eficacia de la contraccin del msculo cardaco Postcarga es la resistencia que se ofrece a los ventrculos en la eyeccin o salida de la sangre. El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto cardaco y un aumento de la presin de llenado ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad estas alteraciones hemodinmicas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio, pero cuando la IC se agrava se manifiestan tambin en estado de reposo, pudiendo exacerbarse por la retencin de sodio y agua (4). Los sntomas ms comunes de la IC incluyen fatiga, edemas en abdomen y extremidades inferiores, disnea y edema pulmonar. La clasificacin de la New Yo r k Heart Association

que no presentan sntomas con la actividad fsica ordinaria; clase II, pacientes que presentan sintomatologa con la actividad fsica ordinaria, pero con limitaciones mnimas en su realizacin; clase III, pacientes con una marcada limitacin en la realizacin de la actividad fsica ordinaria, pero sin sntomas en estado de reposo, y clase IV, pacientes que presentan sntomas en estado de reposo (5). En una situacin de insuficiencia cardaca se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores.La secuencia de los cambios hemodinmicos es la siguiente 1 . Mecanismo de Frank-Starling. El corazn no vaca todo su contenido durante la sstole, por lo que se produce un aumento en el volumen residual al que se suma la sangre que llega en distole. Ello produce un aumento del volumen telediastlico ventricular que permite aprovechar al mximo la ley de Frank-Starling, segn la cual a mayor distensin muscular en la distole mayor fuerza contrctil en la sstole.

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(NYHA) clasifica la IC en cuatro grupos segn los sntomas clnicos: clase I, pacientes

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Como consecuencia del aumento del volumen telediastlico el retorno pulmonar se dificulta, originando el primer signo de disfuncin ventricular, que es un aumento de la presin capilar pulmonar con congestin venosa y disnea. 2. Activacin del sistema adrenrgico con el consiguiente aumento de la liberacin de catecolaminas. Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardaca. Esta taquicardia compensa la reduccin del volumen sistlico y el volumen minuto no se altera. Se produce tambin una vasoconstriccin arteriolar y venosa que pretende redistribuir el flujo sanguneo, protegiendo reas vitales como son el corazn y el cerebro, que slo vern afectada su irrigacin en las etapas finales de la IC.

angiotensina-aldosterona, secrecin de hormona antidiurtica, factor natriurtico auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulacin perifrica. Esta activacin neurohormonal juega un importante papel en el desarrollo y progresin de la IC, ya que sus efectos hemodinmicos producen alteraciones en la funcin cardaca (2, 6).

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3. Puesta en marcha de otros mecanismos compensadores. Sistema renina-

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4 . Otros mecanismos tardos, puramente cardacos, como es la hipertrofia y dilatacin del corazn, dan identidad clnica a la insuficiencia cardaca crnica. Cuando la taquicardia ya no compensa el menor volumen sistlico y el volumen minuto comienza a descender, se produce la transicin de una insuficiencia cardaca compensada a una situacin de IC descompensada, donde los mecanismos anteriores no son capaces de mantener un gasto cardaco adecuado en situacin de reposo. La IC de los nios difiere de la del adulto, fundamentalmente en dos aspectos: por su fisiologa, ya que hay diferencias de maduracin en la funcin contrctil del miocardio, y

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por su origen, puesto que en la mayora de los casos se debe a una malformacin congnita.

La principal causa de IC en nios es un defecto ventricular septal que da lugar a edema pulmonar por un aumento de la precarga, postcarga y flujo sanguneo pulmonar. En la mayora de los casos es posible realizar una correccin quirrgica (6). La IC en neonatos y nios de edad inferior a un ao se manifiesta clnicamente de forma diferente a la de los nios de edad superior y adultos. En el primer ao de vida la IC se manifiesta por dificultades en la alimentacin, retraso en el crecimiento, respiracin costosa, taquipnea, sudoracin excesiva y frecuentes infecciones pulmonares.

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La hepatomegalia y el edema facial son asimismo caractersticas frecuentes en nios de corta edad, a diferencia de adultos y nios mayores, en los que predomina la aparicin de edema perifrico y ascitis (3).

La insuficiencia cardiaca es izquierda se deben al aumento en la presin venocapilar pulmonar e incluyen el edema pulmonar, polipnea, tos, y la fatiga. La insuficiencia cardiaca es derecha cuando es-t afectado el lado adyacente y las manifestaciones, consecuencia del aumento en la presin venosa sistmica, son la hepatomegalia, ascitis, ingurgitacin venosa, y los edemas perifricos. el corazn puede fracasar en su funcin debido a aumentos en la precar-ga, aumentos en la postcarga, disminu-cin de la contractilidad miocrdica, o debido a un llenado diastlico inade-cuado. Sntomas y signos clnicos. Casi el 90% de los nios con cardiopata congnita desarrollan IC durante el primer ao de vida. Especialmente a los 3 meses de edad Manifestacin de IC en el nio es la taquicardia Mayores signos de la cardiopata congnita Insuficiencia Cardiaca La cianosis

Disminucin de la eficiencia y contrac-tilidad cardaca. Se manifiesta median-te dilatacin y/o hipertrofia cardaca, pulso alternante, pulsos dbiles, ritmo de galope u

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oliguria. Son signos de la estimulacin simptica la taquicardia, sudoracin-diaforesis y la vasoconstric-cin perifrica. Aumento de precarga o congestin ve-nosa pulmonar: disnea, taquipnea, sibi-lancias, tos, cianosis (en caso de edema pulmonar), ortopnea y disnea paroxsti-ca nocturna. Aumento de precarga o congestin ve-nosa sistmica: hepatomegalia, ingurgi-tacin yugular, edema facial y edemas perifricos.

Clasificacin de Ross del grado de insuficiencia cardiaca

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Diagnstico El diagnstico se basa en la anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias susceptibles en falla cardiaca:1) radiografa de trax: cardiomegalia, congestin pulmonar; 2) electrocardiografa: ayuda a determinar la etiologa, especialmente arritmias; 3) ecocardiografa: establece funcin ventricular, ayuda a determinar la etiologa; 4) gases arteriales: evidencia disminucin de la concentracin arterial de oxigeno en el edema de pulmn y acidosis en la insuficiencia cardiaca grave, 5) ionograma: puede demostrar hiponatremia y alteraciones en los electrolitos secundarias al tratamiento; y 6) hemoleucograma: ayuda a descartar anemia (7,8). Otras pruebas mas complejas como la medicina nuclear, la resonancia magntica, el cateterismo cardiaco, la biopsia de corazn, los cultivos, etc, no estn indicadas de rutina pero pueden ser requeridas en casos especficos donde se requiera aclarar la etiologa

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Tratamiento El propsito del tratamiento de la IC se-r mejorar la perfusin tisular; lo que incluye: reducir la precarga (diurticos), aumentar la contractilidad (digoxina), reducir la postcarga (IECA), mejorar el aporte de oxgeno (evitando la anemia), y mejorar la nutricin (dieta hipercalrica) MEDIDAS GENERALES Posicin semisentado Reposo O2 calentado y humidificado (segn el caso) Dieta hiposdica e hipercalrica Restriccin hdrica

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Estabilizacin inicial y medidas generales Orientadas a asegurar: La adecuada monitorizacin y control de estos pacientes. La correccin de factores que pueden empeorar la situacin de IC. la minimizacin de estmulos y acciones que puedan causar irritabilidad y aumento de las demandas metablicas. ABC Asegurar una correcta apertura de la va area y una ventilacin adecuada. En nios con signos de edema pulmonar severo o de fallo respiratorio inminente suele ser necesaria la intubacin endotraqueal previa a cualquier exploracin complementaria. Monitorizacin FC, FR, T, TA, saturacin Hb.

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Peso diario. Diuresis y balance hdrico. En casos de gravedad es til la monitorizacin de PVC y de presin de enclavamiento pulmonar (UCIP). Postura Reposo absoluto. Antitrendelemburg 20-30 (disminuye el retorno venoso y mejora la ventilacin) Temperatura Mantener normotermia. La fiebre aumenta las necesidades metablicas del organismo. La hipotermia aumenta la desaturacin de oxgeno en sangre perifrica. Sedacin Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y sin estmulos que provoquen irritabilidad. En algunos casos puede ser necesaria la sedacin farmacolgica: Sulfato Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg va intranasal; 0,1 mg/kg/h e.v. en infusin continua. Levomepromacina: 1 mg/kg/dosis v.o. Oxigenoterapia FiO2 adecuada para mantener una saturacin de Hb y una PaO2 adecuadas. Cuidado en las cardiopatas con pltora pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y aumenta la sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas). Cuidados respiratorios Aspiracin nasofarngea, fisioterapia respiratoria. Tratamiento antibitico de las sobreinfecciones respiratorias.

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Lquidos y electrolitos Restriccin hdrica (entre 70-80% de las necesidades basales). En general slo en la fase aguda y durante periodos cortos de tiempo, ya que puede dificultar el aporte calrico adecuado en los lactantes. Corregir alteraciones hidroelectrolticas (acidosis, hipokaliemia...). Corregir hipoglucemia. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

I) Digoxina

Las recomendaciones de su uso estn basadas en estudios realizados en adultos en los que se ha demostrado que la digoxina mejora los sntomas y el nmero de ingresos pero no disminuye la mortalidad de los pacientes, motivo por el que actualmente no es el medicamento de primera eleccin en el tratamiento de ICP (9). La digoxina ha sido ampliamente usada en pacientes peditricos con insuficiencia cardaca debida a cardiopata congnita con cortocircuito de izquierda a derecha e hiperflujo pulmonar. Sin embargo los datos sobre su eficacia son diversos, ya que no todos han demostrado efectos beneficiosos (10). Mecanismos de accin de la digoxina. Tiene efecto intropo moderado, provo-ca una activacin del sistema vagal y restaura la sensibilidad de los baroreceptores arteriales produciendo una disminucin del tono simptico. Inhibe la Na-K ATPasa, lo que conduce a un aumento de la contractilidad cardiaca y disminucin del tono simptico. Estas observaciones han conducido a la hiptesis de que la digital puede ejercer su posible

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efecto beneficioso en la ICP atenuando la actividad neurohumoral y por su efecto intropo positivo (11). La digoxina tambin disminuye la conduccin a nivel del nodo sinusal y el nodo AV. Indicaciones de la Digoxina. En general no est indicada para la estabilizacin de pacientes con ICP agudamente descompensada, en esta situacin se debern usar otros intropos ms potentes. La digoxina se recomienda como tratamiento coadyuvante, junto con otros medicamentos. No parece estar justificada su prescripcin sistemtica y se considera til por sus efectos sintomticos en la ICP. (12) Dosificacin: La dosis oral total de impregnacin es de 0,02 mg/Kg en los prematuros, 0,03 mg/Kg en los neonatos a trmino, 0,04-0,05 mg/Kg en los lactantes y nios, y 1 mg en los adolescentes y adultos. Si se usa la va IM o IV se darn las 2/3 partes de la dosis oral. Una vez calculada la dosis total de impregnacin se administrar al inicio la de la dosis; a las 8 horas la de la dosis total; y a las 16 horas del inicio la restante de la dosis total. As se completa la impregnacin. Posteriormente se pasar a la dosis de mantenimiento que ser de 1/8 de la dosis total de impregnacin repetida cada 12 horas. Si la digitalizacin no se considera urgente se puede prescindir de la dosis de impregnacin y comenzar con la dosis de mantenimiento y llegar de esta forma al efecto digitlico en 4-5 das. Los niveles teraputicos son de 2,8 1,9 ng/ml en lactantes y 1,3 0,4 ng/ml en nios mayores. Algunos medicamentos administrados conjuntamente con la digoxina, como el Verapamil, Amiodarona, Propafenona, Espironolactona y Carvedilol pueden aumentar su toxicidad. En estos casos se deber reducir la digoxina en al menos un 25%. La intoxicacin digitlica es muy infrecuente en pediatra y sus sig-nos son: anorexia, nauseas, vmitos, fatigabilidad fcil y alteraciones el ritmo como bradicardia, extrasstoles y diver-sos grados de bloqueo AV. La mejor forma de evitarla es indicar la dosis co-rrecta y vigilar el equilibrio hidroelec-troltico.

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II) Diurticos

La diuresis reduce la precarga, y los di-urticos alivian los sntomas de conges-tin y edema pulmonar. Aunque el tra-tamiento diurtico es indispensable cuando hay signos congestivos, su ad-ministracin crnica puede ser deletrea y se recomienda interrumpirla si el nio no tiene signos de sobrecarga hidrosali-na (12). La respuesta clnica a un diurtico de-pende del aporte de sal y agua al tbulo renal. La hipovolemia, un flujo sangu-neo renal disminuido, un filtrado glome-rular reducido, o la deplecin de sodio pueden reducir la eficacia de este trata-miento. Los diurticos pueden ser clasificados de acuerdo a sus efectos farmacolgicos en diferentes lugares dentro de la nefro-na en: diurticos de Asa como la Furo-semida, diurticos que actan en el t-bulo distal, como las Tiazidas, y diurti-cos ahorradores de potasio que inhiben la aldosterona a nivel del tbulo distal como la Espironolactona. (a) Diurticos de Asa: (Furosemida) Actan a nivel del Asa de Henle. Son potentes y los ms usados en Pediatra. Inhiben el cotransporte de Cl-Na-K en el asa de Henle, produciendo una dis-minucin de la reabsorcin Cl, Na y K con un aumento de la excrecin de agua libre. La Furosemida incrementa el flujo san-guneo renal, aumenta la liberacin de renina y reduce la resistencia vascular renal. Produce una venodilatacin en el edema pulmonar, reduce el retorno ve-noso o precarga y con ello la presin venosa central. Indicaciones de la Furosemida: La in-dicacin clnica principal incluye tanto el tratamiento agudo como crnico de la insuficiencia cardaca congestiva. Dosificacin: Puede ser administrado tanto oral como IM o IV. La dosis por va oral ser de 1-4 mg/Kg/da reparti-das en 1-3 tomas. Por va IM o IV 1-2 mg/Kg/dosis pudindose

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repetir 2-4 ve-ces al da. Las ampollas de Furosemida (20 mg en 2 cc) pueden emplearse por va oral. Efectos secundarios: Excesiva contrac-cin del volumen extracelular y altera-ciones electrolticas como la hiponatre-mia, alcalosis metablica hipoclormica y la hipopotasemia. Esta ltima se pro-duce frecuentemente y pueden ser nece-sarios suplementos de potasio. En algu-nos casos se ha descrito ototoxicidad asociada. (b) Tiazidas (Hidroclorotiazida, Clorotiazida). Ejer-cen su efecto inhibiendo el transporte de Na y Cl en el tbulo contorneado distal de la nefrona. Son menos potentes que la Furosemida y la Hidroclorotiazida es ms potente que la Clorotiazida. Dosificacin: 2-3 mg/Kg/da en 2 tomas va oral. El efecto diurtico es apreciado a los 60 minutos y puede persistir a lo largo de 12-24 horas. Efectos secundarios: hipocalemia, hipe-ruricemia, hipercalcemia. (c) Diurticos ahorradores de Potasio: (Espironolactona) Inhibe a la aldosterona en el tbulo dis-tal y reduce la prdida de potasio por orina. El efecto diurtico es menor que el de los diurticos de asa o las tiazidas. La mayor parte de las veces se usa junto a uno de los anteriores -como la Furo- semida- ya que refuerza su efecto diur-tico y ahorra potasio. Dosificacin: 2-3 mg/Kg/da en 2-3 to-mas va oral. Efectos secundarios: el ms importante es la hipercalemia. Hay que tener cui-dado cuando se administra junto a un IECA ya que stos tambin retienen po-tasio.

III) Inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina. (ieca)

Los IECA son medicamentos vasodila-tadores que bloquean la conversin de angiotensina I a angiotensina II, in-hibiendo la actividad de la enzima con-vertasa y

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disminuyendo a continuacin la produccin de aldosterona. Adems reducen la inactivacin de las bradiqui-ninas vasodilatadoras, por lo que au-mentan los niveles de las mismas pro-duciendo potentes efectos vasodilatado-res. Tienen asimismo un efecto sobre la remodelacin del ventrculo izquierdo, es decir sobre la adaptacin de la geo-metra del ventrculo a los cambios de condicin de carga. Reducen la resis-tencia vascular sistmica e incrementan la capacitancia venosa, dando lugar a un incremento del gasto cardiaco y a una reduccin de las presiones de llenado en nios con fallo cardiaco congestivo. Aunque todos los estudios peditricos son criticables en cuanto a metodologa, parece que los IECA mejoran el estado funcional, la calidad y la esperanza de vida. Ya que la administracin de cido acetilsaliclico puede atenuar los efectos de los IECA, el uso de ambos agentes simultneamente debe hacerse con pre-caucin. En pacientes con retencin de lquidos debern usarse junto a los di-urticos. Captopril Dosificacin: Se administra en forma oral y se absorbe mejor con el estmago vaco. Dosis: 0.5-6 mg/Kg/da c/8 horas Efectos secundarios: Hipercalemia (es-pecialmente cuando se asocia con diur-ticos ahorradores de potasio), hipoten-sin (cuando se usan dosis elevadas o se presentan en forma concomitantes pato-logas que generen disminucin de vo-lemia), vrtigo y mareos. Efectos se-cundarios muy infrecuentes son el dete-rioro de la funcin renal, trastornos del gusto y agranulocitosis. Contraindicado en la estenosis renal, hipotensin seve-ra, insuficiencia renal aguda, estenosis artica severa y en la hipercalemia. Enalapril Difiere del Captopril en que debe de ser desesterificado para formar el agente ac-tivo Enalaprilat. El mecanismo de ac-cin y hemodinmico es similar. Tiene un inicio de accin ms lento y una vida media ms larga. La incidencia de efec-tos secundarios parece ser ligeramente ms baja.

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Dosificacin: 0.1-0.4 mg/Kg/da (y has-ta 1 mg) en una o dos dosis. Efectos secundarios: Hipotensin. Igualmente deben vigilarse los niveles de potasio, particularmente si se usa asociado a un diurtico que lo ahorra. IV) Betabloqueantes Al considerar que los receptores beta y alfa adrenrgicos juegan un rol impor-tante en la contractilidad miocrdica y en el remodelamiento celular, se ha pos-tulado que los agentes betabloqueantes disminuyen el efecto deletreo de las catecolaminas sobre el corazn. De esta manera actan y mejoran la fraccin de eyeccin, la contractilidad como resul-tados de remodelamiento de los mioci-tos, y disminuyen los volmenes ventriculares. Sin embargo hay pocos estudios que demuestren dichos efectos en la edad peditrica. Los betabloquenates, en el momento ac-tual, slo deberan utilizarse en casos seleccionados cuando el tratamiento con diurticos, vasodilatadores y digoxina no ha logrado los resultados esperados y bajo la supervisin de un especialista. Distinta es la situacin del uso de beta-bloqueantes en miocardiopatas hiper-trficas en donde si que han demostrado su efectividad. Dosificacin: Propranolol 1-2 mg/Kg/da c/8 horas Efectos secundarios: Disminucin de la frecuencia cardaca (el gasto cardiaco depende de la frecuencia y del volumen de eyeccin). Puede producir hipogli-cemia y estn contraindicados en el as-ma bronquial. Los betabloqueantes de tercera gene-racin como el Carvedilol (0.1-1 mg/Kg/da), Metoprolol, Bisoprolol, tienen propiedades vasodilatadoras y antioxidantes adicionales, se han utili-zado con xito en adultos, pero an no hay estudios concluyentes en nios. V) Antagonistas de los receptores de la angiotensina (Ara-II)

Losartan

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Dosis: 0.5-2 mg/Kg/da en una sola to-ma. Actan bloqueando el sistema reni-naangiotensina en nivel de los recepto-res. A diferencia de los IECA no actan sobre las bradiquininas. No han sido ob-jeto de estudios significativos en Pedia-tra. Gran controversia ha implicado la defi-nicin de protocolos y rboles de deci-sin ante la ICP. Muchos grupos inician de primera lnea el tratamiento con digital, luego diurticos y finalmente asocian vasodilatadores-IECA. Otros, influidos quizs por los estudios en adultos, han abandonado la digital como tratamiento de primera lnea e inician el tratamiento con diurticos asociando en segunda lnea vasodilatadores y slo utilizando la digital cuando la asocia-cin de diurtico y vasodilatadores es insuficiente. An mayor controversia se plantea frente al momento de utilizar betabloqueantes (con la excepcin de su uso en las cardiomiopatas hipertrfi-cas). Sin duda es difcil establecer es-tndares rgidos, cuando en la edad pe-ditrica existe una amplia diversidad segn cada caso en particular, por lo tanto ser clave una buena comunica-cin entre el equipo de salud de la Atencin Primaria y el especialista del nivel secundario o terciario. Para recapitular lo que parece en el momento actual mas consensuado para el tratamiento establece que las formas ligeras de ICP sern tratadas con IECA o digoxina, asocindose diurticos si hay signos de sobrecarga hidrosalina. Las formas moderadas debern ser tratadas con digoxina, diurticos e IECA asociados. Las formas ms severas po-dran beneficiarse adems de los beta-bloqueantes de tercera generacin.

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Bibliografa

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ANEXOS

En los pases en desarrollo, muchos casos son causados o exacerbados por la anemia, a menudo secundaria a la malaria y la desnutricin . Los pases desarrollados pueden estar en riesgo de insuficiencia cardaca relacionada con la hipocalcemia y la deficiencia de vitamina D .

La cardiopata congnita se produce en alrededor del 8 por cada 1000 nacidos vivos, sin embargo, muchos de estos nios reciben una intervencin quirrgica temprana y se ha estimado que la incidencia anual de la insuficiencia cardaca como consecuencia de defectos congnitos es de entre 1 y 2 por 1000 nacidos vivos , el uso de diurticos de asa ha sido cuestionada sobre la base de la falta de ensayos clnicos y el potencial de efectos indeseables sobre el magnesio intracelular y extracelular y las concentraciones de iones de calcio, y la deficiencia de tiamina.

En base a 14 ensayos, con 525 participantes, esta revisin lleg a la conclusin de que los diurticos parecieron reducir el riesgo de muerte y deterioro de la insuficiencia cardaca, en comparacin con el placebo, y la mejora de la capacidad de ejercicio en comparacin con otros tratamientos activos .

Una revisin de la insuficiencia cardaca peditrica se ha establecido especficamente una pauta de tratamiento, lo que posiciona a los diurticos, como furosemida, como un primer paso (al lado de la digoxina) . De los diurticos de asa disponibles, furosemida es el ms ampliamente utilizado en la insuficiencia cardaca y ya est incluido en el emlc, en una serie de presentaciones. Bumetanida tambin est disponible y se utiliza en pediatra, aunque hay pocos datos publicados sobre el uso de esta alternativa de diurtico de asa en la insuficiencia cardiaca entre los nios .

Ms recientemente, un pequeo estudio en particular en los nios con insuficiencia cardaca lleg a la conclusin de que torasemida fue segura y efectiva en este grupo, con

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mejoras significativas en las mediciones de ndice de falla cardaca entre los pacientes de nuevo diagnstico

La hidroclorotiazida se incluyen en la lista de medicamentos esenciales para los adultos como una opcin en la hipertensin y la insuficiencia cardaca. Con base en estudios y anlisis de diferentes inhibidores de la ECA en otras condiciones, tales como post-infarto , hipertensin , accidente cerebrovascular , diabetes y enfermedad renal , y los resultados generalmente favorables visto, ha habido una tendencia a considerar que los inhibidores de la ECA exhiben un efecto de clase.

Al igual que las experiencias de los adultos, un nmero de nios tratados con inhibidores de la ECA experimentado un deterioro de la funcin renal e hipotensin. En muchos casos, la suspensin del inhibidor de la ECA o de reduccin de la dosis fue eficaz para reducir estos problemas, sin embargo, algunos de los estudios inform sobre la insuficiencia renal y la muerte en un pequeo nmero de casos. La literatura apoya el papel de la espironolactona en la insuficiencia cardaca peditrica es muy limitado. Un estudio de la insuficiencia cardiaca inform de que aumenta el efecto de la digoxina y los diurticos de tiazida . El segundo , en una poblacin peditrica con el corazn, pulmn y otras patologas, inform que la espironolactona se puede aadir a lazo y / o diurticos de tiazida, aunque destac la necesidad de una estrecha vigilancia de los niveles de potasio y recomend que se necesita ms investigacin mirar a la farmacocintica y el intervalo de dosificacin ms adecuado en los nios.

La eplerenona es un nuevo y antagonista de la aldosterona ms especfico que se ha estudiado en el contexto post-infarto de miocardio en los adultos y se ha demostrado para reducir la aparicin de insuficiencia cardiaca en este contexto . Tambin se ha utilizado en pacientes que requieren un antagonista de la aldosterona que son intolerantes a la espironolactona. No hay evidencia publicada sobre el papel de eplerenona en el tratamiento de la insuficiencia cardaca peditrica.

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