Formulir Pendaftaran Program Minor

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIM : Program Studi : mengajukan diri untuk mengikuti program minor di Program Studi Mulai Semester : :

Sebagai pertimbangan, terlampir data nilai selama menempuh pendidikan di ITB. Bandung, .................................. Mahasiswa,

Nama: Menyetujui: Dosen Wali Akademik Ketua Program Studi ..................................................

Nama: NIP:

Nama: NIP:
Potongan ini untuk diarsipkan di program studi penyelenggara program minor

Diisi oleh program studi penyelenggara program minor, untuk diserahkan kepada mahasiswa pemohon setelah pendaftaran diproses

Diterima di program studi .. Pada tanggal .... Status pendaftaran program minor: DITERIMA / DITOLAK *) Bandung, .................................. Ketua Program Studi ..................................................

Nama: NIP:
*)

coret yang tidak perlu