Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS

Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.306/TEE Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : IKHWAN MARDIYAH PUTERA Nomor BP : 0910952039 Tempat/Tgl. Lahir : PADANG / 10-09-1991 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : ISLAM Fakultas : TEKNIK Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER Program Studi : TELEKOMUNIKASI : KOMP. VILLAKU INDAH I B/17 RT 02 RW 07 KEL. GN. Alamat Lengkap SARIK, KEC. KURANJI, PADANG Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN Unand T.A 2011/2012 Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

IKHWAN MARDIYAH PUTERA


NoBP : 0910952039 ---------------------------------------------------- gunting disini----------------------------------------------------

KARTU PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.306/TEE Nama Nomor BP Fakultas : IKHWAN MARDIYAH PUTERA : 0910952039 : TEKNIK

Foto 3x4

Padang, - 02 - 2012 Badan Pelaksana KKN Unand,

_________________________ NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS ANDALAS


Foto 3x4

TAHUN AKADEMIK 2011/2012


Nomor Registrasi : 12.08.306/TEE I. KHUSUS 1. N a m a : IKHWAN MARDIYAH PUTERA 2. Nomor Buku Pokok : 0910952039 3. Tempat Lahir : PADANG 4. Tanggal Lahir : 10-09-1991 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. A g a m a : ISLAM 7. Fakultas : TEKNIK 8. Jurusan : TEKNIK ELEKTRO REGULER 9. Program Studi : TELEKOMUNIKASI 10. Semester ke :6 11. Negeri Asal : INDONESIA 12. Status perkawinan : BELUM KAWIN 13. Pekerjaan : MHS. REGULER 13. E-Mail : imphuw@live.com II. UMUM 1. Asal SLTA : SMA ADABIAH PADANG 2. Tamat SLTA Tahun : 2009 3. Terdaftar di Unand Tahun : 2009 4. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN 1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti : 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : NEOTELEMETRI 3. H o b b y : SEPAK BOLA, MAIN GAME 4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita : : KOMP. VILLAKU INDAH I B/17 RT 02 RW 07 KEL. GN. SARIK, KEC. 5. Alamat Lengkap KURANJI, PADANG

6. Orang Tua/ Wali Nama Umur Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Terakhir Alamat

: H. MARTIUS YUSUF, SE : 52 : ISLAM : S1 : PNS : KOMP. VILLAKU INDAH I B/17 RT 02 RW 07 KEL. GN. SARIK, KEC. KURANJI, PADANG TELP. 0751-499701

7. Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik Nama : DARWISON, ST, MT NO. Telp/HP : 081363467583

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

IKHWAN MARDIYAH PUTERA


NoBP : 0910952039

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Buku Pokok (NoBP) Fakultas Jurusan Program Studi No. Tanda Peserta KKN : IKHWAN MARDIYAH PUTERA : 0910952039 : TEKNIK : TEKNIK ELEKTRO REGULER : TELEKOMUNIKASI : 12.08.306/TEE

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji : 1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas. 2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN. 3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik. 4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra Universitas Andalas. Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa KKN saya dibatalkan. Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang, - 02 - 2012 Saya yang mendaftar,

IKHWAN MARDIYAH PUTERA


NoBP : 0910952039