FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

BPPS 2. . …. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. INSTANSI 3.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. SWASTA 5. *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. SENDIRI 4. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat.. ABRI 2. PEGAWAI NEGERI 4. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1.

No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B. PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K .B. rangkap 3.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi. rangkap 3). transkrip akademis yang sudah dilegalisasi.1. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B. jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B.3. PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah.

. Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi.. hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan.. C... . yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda.. PPS Universitas Udayana.. Sudirman Denpasar... misalnya mantan dosen atau lainnya.. Jln...B....... E... NAMA ALAMAT PROFESI D. P.4.B = Baik S = Sedang K = Kurang B.. dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya.. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya. REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN..... INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran.

......................................................................................... _________________________ ............................................... Instansi : ....Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...........................i............................................... menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ........ NIP/NIK *) : .................................................. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut................. ............................... Yang menyatakan..............................**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari .......................................................

........................................... untuk mengikuti program magister .... ................................. NIP........./Ket............................................... Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut.........................../Rektor................ selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi./......................................... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)..............................._________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu..... (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :.................................................. ................................. AK/POLTEK/INST/UNIV............................................................ Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV .. saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ..............................: ................ Dir...... di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik ...

........................................................... Kecamatan : .. Pendidikan : a.................................... Jenis kelamin : ..... Telepon/HP : .................... b............................................... c...... Jalan : ........................................................... Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : .......Tahun tamat............................. Agama : ..................................................................................................................................................................................... Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ................................... Tahun Lulus ............................................................... b................................................................................................................. E-mail/Fax : ............. f..... Kabupaten/Kodya : ........................... Alamat rumah: a.................................................................FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP............................................................................................................................................................................................ Pendidikan SLTA : Tahun masuk................ g....................................................................................... Kelurahan : ............................................................................... Provinsi : ............ Status perkawinan : ................................................ e........ . PENDIDIKAN..................................... PEKERJAAN Nama lengkap : .............................................. d.................... Tanggal lahir/ umur : ..... Tahun Mmasuk : ............ Tempat lahir : ......................................................................................................................................................

.............. penerbitan............................................ ................. ................................. FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1. tahun......................... ................................................................... HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai ............................................ HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai .............................. ..................................................... ......... lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3................................... Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2.................. Judul hasil penelitian.......................................................................Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : ......... seminar.............................. ................. ........................................................ Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan...............................

.... 5...... 7..................... 3.............................. ................. 6............. ..... ....... 4....................... .........diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi.............. 10...... 9................ ............ 8....... 2....... b............ 11. ... ............ ....................... ........ ........................... semester........... Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a.. ..... 4......................... ........... Daftar mata kuliah yang diasuh.... tahun Mata kuliah Semester 5................ B. yang ........ 1........ ... c........... Judul disertasi Tahun ....... A..........__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta.... .......

............................ ................................. ........................................................................................................................................................................ *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ...........................direncanakan : .................................................................................................................................... Ketua Lembaga/Pusat .............................................................................................. ...................................................... Sekretaris Jurusan .................................. Ketua Jurusan ............................. ....................................................... .............. Dekan .............................................................................................. ....... 6.................... tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) ............................. Pembantu RDK ................................. Pembantu Dekan ......... Pelamar....... Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s..................................................d........ ..

.. Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ........ Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp........ ..... Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2)................ HP.................. 2010 Yang membuat pernyataan ........

...... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.. Materai 6000 ( ................................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya............ Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas .. dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar............................. Denpasar........................ ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain. ............................. maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku........................... ......... ) NIP/NIK ........... NIP..................................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... Hormat saya..

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful