FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

PEGAWAI NEGERI 4. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. SENDIRI 4.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1.. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat. …. *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. . BPPS 2. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. ABRI 2. INSTANSI 3. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1. SWASTA 5.

jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B.B.1.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi. No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B. PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah. rangkap 3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B. PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K . rangkap 3). transkrip akademis yang sudah dilegalisasi.3.

. Sudirman Denpasar.. dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya....B..B = Baik S = Sedang K = Kurang B... yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda....4. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya. C.... misalnya mantan dosen atau lainnya. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran.. . REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda.... Jln. Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi.. E. NAMA ALAMAT PROFESI D. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN. PPS Universitas Udayana. P.. hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan.......

. NIP/NIK *) : ........................................................................................................**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari ............. menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang .....Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..................................................... .................................... Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut....................................................................i...... Yang menyatakan.................................................................. _________________________ ............................... Instansi : ......................

..................................................../Ket................................._________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu..... untuk mengikuti program magister ........................../....................................................... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan).................... ................................................................... ......... AK/POLTEK/INST/UNIV................................ Dir... Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV ....... selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.... NIP.....: ...................../Rektor........... saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ......................................... (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :.............. Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut......... di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik ...........................................

............................................................................................... ...................................................................................... Telepon/HP : ..................................................................... Jalan : . Provinsi : ....... E-mail/Fax : ..................... c....................................................... Kelurahan : .................. Pendidikan SLTA : Tahun masuk.................... b............... e......................................................................... Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : .. g.............................................................. Tempat lahir : ............................................................................................... Pendidikan : a..................................... Status perkawinan : ............................................................................ Tahun Lulus .................. Kecamatan : ........... Agama : ........................................................................................................... Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ................... f.......... PENDIDIKAN......................................................................................................................... PEKERJAAN Nama lengkap : .................................................................... d....... Tahun Mmasuk : .............................. Jenis kelamin : .......................................................................Tahun tamat......................................... Tanggal lahir/ umur : ..... Kabupaten/Kodya : ........................................................................................................................................................................................... Alamat rumah: a.FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP..................................... b................

................................................. penerbitan............................. .... ........................ Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan.......... seminar..................................................... ... lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3........................................... HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai ..................................... ................ Judul hasil penelitian.... ............................................. ............................................................... .......................................................................................... Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2....... FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1..................................................... tahun.......................................................... HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai ......Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : ..........

........... 10..... . tahun Mata kuliah Semester 5.......................................................................... 9...... ................ 5.................... ............ b............... .... .. .. Daftar mata kuliah yang diasuh...................diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi............... ............... 7...... .. ... semester................... A.............. 1.... 11..... yang ......__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta.................. c....... B............. . 8........ 2... ..... 6. Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a....................... .......... .......... ..... 3........... 4....... 4....... Judul disertasi Tahun ...........

............................................ ............................................................. ............................................... ...................................................... Sekretaris Jurusan .......... ........... 6............................................................................................. tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) ................. *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ........ Dekan .......................................................... ............................. ........................................... Pembantu RDK ................. Ketua Jurusan ..................... ..................................................................................................................................................................... Ketua Lembaga/Pusat .............................................................................................................. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s.. Pembantu Dekan ................d...................... Pelamar.........................................................direncanakan : ..........................................

. Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.................... Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ............. HP..........SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp..... 2010 Yang membuat pernyataan ........... Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2)................. ....

.... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya................ Denpasar............ Materai 6000 ( ................................ dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar...... .............................. Hormat saya...... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini. ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain..... Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas .......................... NIP............ .................. maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku..... ) NIP/NIK .......................................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya................................

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful