P. 1
Pendaftaran-s2

Pendaftaran-s2

|Views: 8|Likes:
Dipublikasikan oleh VitaPuspitaSari

More info:

Published by: VitaPuspitaSari on Apr 27, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/25/2013

pdf

text

original

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0!"# $$%&%
Denpa'ar( Bali
Email) pa'*a'ar+ana,unud.a*.id

F-R.U/IR /A.ARAN PR-0RA. .A0ISTER
1
#
PR-0RA. BIDAN0
STUDI 2EA3/IAN
NA.A /EN02AP )
2E/A.IN PRIA STATUS 2E2E/UAR0AAN 2A4IN
4ANITA TIDA2
A/A.AT SURAT
PE2ERJAAN ". PE0A4AI NE0ERI 5. ABRI
$. S4ASTA 6. BE/U. BE2ERJA
(Terma'u7 'edan8 diu'ul7an#
STATUS D-SEN/9A/-N D-SEN BU2AN D-SEN
INSTANSI INSTANSI PE.ERINTA3AN INSTANSI S4ASTA
NA.A INSTANSI )
A/A.AT INSTANSI )
BIAYA BE/AJAR ". BPPS $. INSTANSI . SENDIRI
5. :..
*) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu
yang di tetapkan.
**) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat, mohon untuk
segera melapor ke program Pascasarjana Uniersitas Udayana.
B. /ATAR BE/A2AN0 PENDIDI2AN
B.". PENDIDI2AN F-R.A/ SETE/A3 S/TA
!Lampirkan salinan ija"ah, transkrip akademis yang sudah dilegalisasi, rangkap #).
$o
Urut

U$%&'()%*+) ,P'(-
*%$--% $+.+ dan
*'.P+*
P'$D%D%/+$
*+0U$
%1+2+0
-'L+(
.UL+% )+.P+%
B.$ PENDIDI2AN TA.BA3AN/PENATARAN/2URSUS I/.IA3
!Lampirkan salinan ija"ah,sertifikat yang sudah dilegalisasi, rangkap #, jika ada)
$o
Urut
$+.+ dan *'.P+* 3%D+$- *+0U$ lama pendidikan
B.. PEN0UASAAN BA3ASA ASIN0
NA.A BA3ASA
L%)+$ *UL%)+$
.'$D'$-+( 3'(3%4+(+ .'.3+4+ .'$UL%)
3 ) / 3 ) / 3 ) / 3 ) /

3 5 3aik ) 5 )edang / 5 /urang
B.5. 2E0IATAN /AIN YAN0 PERNA3 ANDA /A2U2AN.

9. REFERENSI
*ulis sekurang6kurangnya 7 nama yang benar6benar mengetahui kemampuan dan
sikap akademis anda, misalnya mantan dosen atau lainnya, yang dapat mem
berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda. Pertimbangan atau
rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke )ekretariat
Program .agister !)7) Program )tudi.........................., PP) Uniersitas Udayana.
1ln. P.3. )udirman Denpasar.
N A . A A / A . A T P R - F E S I
D. INF-R.ASI /AIN
*uliskan di kertas lampiran, hal lain yang +nda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan.
E. 2e;eran8an ;er'e<u; di a;a' dii'i den8an 'e<enarn=a( dan Pr>8ram
Pa'*a'ar+ana Uni?er'i;a' Uda=ana dapa; mela7u7an pen8e*e7an 'eperlun=a.
*anggal 8 *anda *angan 8

F-R.U/IR ) A
PERNYATAAN 9A/-N
9ang bertanda tangan di bawah ini 8
$ a m a 8 ..........................................................................................

%nstansi 8 ..........................................................................................
$%P,$%/ *) 8 ..........................................................................................
menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ....................**)
di Program Pascasarjana Uniersitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan
dari .........................................................i.
)aya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian
berkenaan dengan biaya tersebut.
...................,..................................
9ang menyatakan,
:::::::::::::::::::::::::
:::::::::::::::::
1# I'i +i7a ada
11# I'i Pr>8ram S;udi/2>n'en;ra'i =an8 Saudara mina;i
F-R.U/IR ) B
PERNYATAAN PENU0ASAN
.EN0I2UTI PR-0RA. PAS9ASARJANA
DEN0AN BIAYA DIRE2T-RAT JENDERA/ PENDIDI2AN TIN00I
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran dan kualitas dosen serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan 8
)dr8 .....................................................................................................................................
Dosen tetap Perguruann*inggi $egeri 8
+/+D,P;L*'/,)*,%$)*,U$%& .8
.............................................................................................................................................
$%P..............................., !jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di P*))
$omor )urat /eputusan 9ayasan,$%/ 8...........................................................
!pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan), untuk mengikuti program
magister ........................... di Program Pascasarjana Uniersitas Udayana mulai tahun
akademik ...........,............
Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut, selama mengikuti program
pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
................................
Dir./2e;./Re7;>r(
A2/P-/TE2/INST/UNIV.
F-R.U/IR ) 9
RI4AYAT 3IDUP( PENDIDI2AN( PE2ERJAAN
$ama lengkap 8 .................................................................................................
*anggal lahir, umur 8 .................................................................................................
*empat lahir 8 .................................................................................................
1enis kelamin 8 ................................................................................................
+gama 8 ................................................................................................
)tatus perkawinan 8 ................................................................................................
+lamat rumah8
a. 1alan 8 ................................................................................................
b. /elurahan 8 ................................................................................................
c. /ecamatan 8 ................................................................................................
d. /abupaten,/odya 8 ................................................................................................
e. Proinsi 8 ................................................................................................
f. *elepon,0P 8 ................................................................................................
g. '6mail,<a= 8 ................................................................................................
Pendidikan 8
a. Pendidikan )L*+ 8 *ahun masuk...............,*ahun tamat....................
b. Pendidkan )arjana !)>) 8
)ekolah *inggi ! ) Dalam $egeri ! )
%nstitut ! ) Luar $egeri ! )
Uniersitas ! )
3idang %lmu 8 ..................................................................................
*ahun .masuk 8 ....................................., *ahun Lulus .....................
Pekerjaan 8
.ata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang 8 .........................................
.enjabat jabatan struktural /etua lab,jurusan 8 !9a,*idak)
1abatan fungsional 8 !+sisten +hli,lektor,lektor kepala)
+lamat /antor 8 ............................................................................................
F-R.U/IR ) D
2E/EN02APAN DATA A2ADE.I2
!/elengkapan data di bawah ini dilampirkan)
>. *ranskrip +kademik Pendidikan )arjana !)>)
*)
!.enurut format +lmamater dan dilegalisasi)
7. )ertifikat yang diperoleh melalui pelatihan, seminar, lokakarya)
Nama Pela;i@an/
Seminar//>7a7ar=a
In';an'i Pem<eri
Ser;iAi7a;/Pia8am
Ta@un
#. 1udul hasil penelitian, penerbitan, tahun.
3ASI/ PENE/ITIAN
1udul *ahun selesai
................................................................................................ ...............................
................................................................................................ ...............................
3ASI/ PENERBITAN
1udul *ahun selesai
............................................................................................... ..............................
.............................................................................................. ..............................
BBBBBBBBBBBBBBBBBB
*) 3agi lulusan Perguruan *inggi )wasta,diharuskan melampirkan transkrip dan
ija"ah ujian negara yang dilegalisasi.
?. Daftar mata kuliah yang diasuh, semester, tahun
.a;a 7ulia@ Seme';er Ta@un

@. +. Pengutamaan,/onsentrasi,)pesialisasi ..........................
yang dipilih
*)
8
a. ..............................
>. .........................
7. .........................
#. .........................
?. .........................
@. .........................
A. .........................
b. ...............................
B. .........................
C. .........................
c. ...............................
D. .........................
>E. .........................
>>. .........................
3. 1udul disertasi yang
direncanakan 8 ...............................................................
...
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..................................................................................
*) Pilih salah satu konsentrasi yang ada .
A. 1abatan )truktural Perguruan *inggi
1abatan )truktural Lama .enjabat ! *ahun s.d. tahun)
(ektor,/etua,Direktur !(D/)
Pembantu (D/
Dekan
Pembantu Dekan
/etua 1urusan
)ekretaris 1urusan
/etua Lembaga,Pusat
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................

.............(..................................
Pelamar,
................................................
SURAT PERNYATAAN
9ang bertanda tangan dibawah ini 8
$ama lengkap 8
*empat dan
*anggal lahir 8
1abatan 8
%nstansi 8
+lamat 8

*elp. 0P.
.enyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program .agister !)7)..........................
Uniersitas Udayana tahun kuliah 7E>E dan sanggup mentaati segala peraturan
yang berlaku.
.engetahui 8 ................................ 7E>E
(ektor,Dekan,/etua,/epala,/opertis 9ang membuat pernyataan
Filayah ...................
........................................................ . ............................................
NIP.
SURAT PERNYATAAN
9ang bertanda tangan di bawah ini,
$ama 8
$%P , $%/ 8
%nstansi 8
*empat dan *anggal Lahir 8
+lamat 8
*elepon , 0P 8
.enyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima 3easiswa
Program Pascasarjana! 3PPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen *etap secara
penuh waktu pada Uniersitas ................................... ! P*$,P*) di Lingkungan
Departemen Pendidikan $asional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Denpasar,............................................
0ormat saya,
.aterai AEEE
! ......................................................... )
$%P,$%/
Ket :
* Nama lengkap dengan gelar

BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS INSTANSI DOSEN/CALON DOSEN INSTANSI PEMERINTAHAN BUKAN DOSEN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. INSTANSI 3. SENDIRI *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. PEGAWAI NEGERI 2. ABRI 5.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN BIDANG KEAHLIAN WANITA ALAMAT SURAT TIDAK PEKERJAAN 1. BPPS 4. SWASTA 4. …. 2.. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->