FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

INSTANSI 3. *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. …. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1. . SENDIRI 4. ABRI 2. BPPS 2. SWASTA 5. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan.. PEGAWAI NEGERI 4.

1.3. transkrip akademis yang sudah dilegalisasi. rangkap 3).B. PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K .2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi. PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah. rangkap 3. jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B. No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B.

.. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya.B. hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan. C... dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya.. yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda.. P. ..... misalnya mantan dosen atau lainnya.... Jln... NAMA ALAMAT PROFESI D.... Sudirman Denpasar. REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda..B = Baik S = Sedang K = Kurang B. PPS Universitas Udayana... INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN. Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi.... E..4..

.... .............................Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ..... NIP/NIK *) : .................. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut................................................................................................................................................................................i................. menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ..................... Instansi : ........................................ Yang menyatakan......... _________________________ ........................................................................**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari ..............

........ Dir.............. ...........: ................ di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik ./Ket........ saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ....................................................... ............................................... Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV ............................................................ Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut....................... (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :...../..._________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu.............................................. untuk mengikuti program magister .................................................... NIP............/Rektor............................. selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi............................... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)........................... AK/POLTEK/INST/UNIV.........

................................. Telepon/HP : .....................................................................................................................FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP.................................................................................................................................................................... d....................................... c............................................................ g........................................................................................... Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : .......................................... Alamat rumah: a............................................ Agama : .......... Pendidikan : a.......................................................... Provinsi : .. Kelurahan : . b............................ Tahun Mmasuk : ..... E-mail/Fax : .........................Tahun tamat........................................................................ b.................................................................................................... Pendidikan SLTA : Tahun masuk........................................................................................................................ Tempat lahir : ........................................ Tanggal lahir/ umur : ................................................................................... Jalan : ....... Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ........... Jenis kelamin : ............................... PEKERJAAN Nama lengkap : .................. Status perkawinan : ..................................... Tahun Lulus ............................................................................................... e........ Kecamatan : ................................. Kabupaten/Kodya : ........................................... ........................ PENDIDIKAN............................ f............

.......... ............... HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai .............................. FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1........... ............................................. ............................................................................................ HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai ............. penerbitan.................. ...... ........................... tahun.............................................................................Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : ................ .............. lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3................................................. Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan..................... seminar.......................................................... .................................................................................. Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2............ Judul hasil penelitian........

. 2............ semester..... b.......................... tahun Mata kuliah Semester 5. ............__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta..... B............ ..................... 8.. 3............... .............................................. .....diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi.............. ............ ........... 10.... 7...... ... Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a....... A..... ... . 9.. yang .. .. 5............. Daftar mata kuliah yang diasuh. c... 11........... ......... 4.......................... ........... .............. 4.. ........................ 1.................................. 6........... Judul disertasi Tahun ......................

................................................. Pembantu Dekan ... *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ..d.. Pelamar........................................................................................... .................................... Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s............................................................................................................... Ketua Lembaga/Pusat ................................................................................................................. ........... ... 6........ ..................................direncanakan : ............................................................... Ketua Jurusan ............................................................................... Sekretaris Jurusan .......... ................... Pembantu RDK .................................................................. tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) .............................. ................................................................................................................................. .................................................. Dekan ..................

. 2010 Yang membuat pernyataan ................................. Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ........ Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2)......................... HP. Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.... ...SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp......

.................... Denpasar............................. untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... ................. NIP............... ) NIP/NIK ... Materai 6000 ( ................... maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya........... Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas ... Hormat saya............................................ dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar........ ... ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain....................... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini............................

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful