FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

. ….. *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. BPPS 2. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1. INSTANSI 3. ABRI 2. PEGAWAI NEGERI 4. SWASTA 5. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1. SENDIRI 4.

PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K . rangkap 3. rangkap 3).B.3. transkrip akademis yang sudah dilegalisasi. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B. No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B.1. PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi. jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B.

.. P. dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya... misalnya mantan dosen atau lainnya. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN. hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan.. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran.. C. PPS Universitas Udayana.4... REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda.. Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi.. Jln.. yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda..B.....B = Baik S = Sedang K = Kurang B... ... E... NAMA ALAMAT PROFESI D.. Sudirman Denpasar.... Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya.

.....................i.....**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari .......... _________________________ ................................................................................................. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut............................... menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ......Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................... Yang menyatakan.............................................................................................. NIP/NIK *) : .... Instansi : ............................ ....................................

Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut............................. .............................../Ket..........: ............................................................................................ di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik . Dir............. NIP.... Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV ................/Rektor................................................................................................................. untuk mengikuti program magister ... ............... (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :............ AK/POLTEK/INST/UNIV....................................._________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu... saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ..... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan).............................../......................................... selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.

........................................ Kabupaten/Kodya : ................................................................................................... Kelurahan : .......................................................FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP.. Jalan : .......................... E-mail/Fax : ....................................................................................................................................................................................................... Tanggal lahir/ umur : ..............................................Tahun tamat................................................ Kecamatan : ................. Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ... Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : .... b........ f....... PENDIDIKAN....... PEKERJAAN Nama lengkap : ....................................................................... Pendidikan SLTA : Tahun masuk............................................................................................................................................. Tahun Mmasuk : .................................. Pendidikan : a...................................... Tahun Lulus ................................................................ b.................................................................................... Status perkawinan : ...... Jenis kelamin : .......................... Provinsi : ................. d.................... e..................................... Telepon/HP : ......................................... ................................................. Alamat rumah: a..................................... g...... c................................................ Agama : .............................................................................................................................. Tempat lahir : ...........................................................................

.............. lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3.................... Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2..... Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan.............................. penerbitan.....................................................................................Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : ................................................................. ............................................................... seminar.......................... tahun............... ................... HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai .................................................................................... .......... Judul hasil penelitian................ ............. .............................. FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1................................... HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai ............ .......................................... ....................

...... 1............. ..................................... ... Daftar mata kuliah yang diasuh....diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi.. .... ................. . .................................. .. c.. tahun Mata kuliah Semester 5..................................... 6..... ..... 4....... ......... 2. b........ 9..................................__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta................. 7........... .......... .. 10. A........... Judul disertasi Tahun ...................... 5. Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a.. ....................................... 11..... B............................ 8. yang .... 4.. semester...... .................. .... 3.

.......................... Pembantu Dekan ........... Pembantu RDK ..........................................................direncanakan : ..................d................................................... *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ............................................................. ..................................................... Ketua Lembaga/Pusat ... ............................................................................. ................................................................. ......................................................... Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s.................................................................................................. Sekretaris Jurusan ............................................................................... ........................................... ............................................................................................ tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) ....................... Ketua Jurusan ................................................... Dekan ............... . 6................................ Pelamar.............

....... 2010 Yang membuat pernyataan ..............SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp............ Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ............. Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku...... HP.................... Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2)..... ....

. Denpasar...... dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar.. ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain...... NIP.......... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.......................... .. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini......... ........................... Materai 6000 ( ....................... Hormat saya......................................................... ) NIP/NIK ............................. Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas ...................... maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku......................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .