FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

PEGAWAI NEGERI 4. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1. . BPPS 2. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. SWASTA 5.. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat. ABRI 2. *) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. INSTANSI 3.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1. …. SENDIRI 4.

No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B. PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K . PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah.1. jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B.3. rangkap 3).B. transkrip akademis yang sudah dilegalisasi. rangkap 3.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B.

......... dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN. E. . REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda. Sudirman Denpasar...B = Baik S = Sedang K = Kurang B..4. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran.... PPS Universitas Udayana.B. misalnya mantan dosen atau lainnya. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya.. yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda.. P.. Jln. Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi........ hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan. NAMA ALAMAT PROFESI D.. C.

............. _________________________ ..........................................i...................... NIP/NIK *) : ................................................................................ menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ..................................... Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut. Yang menyatakan..... ...................... Instansi : ...............Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .........................................................................**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari ...............................................................................................

............................. Dir......: ... di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik ................................................._________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu.................................... ......../Ket............/Rektor............................. saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ............/.. untuk mengikuti program magister .................... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)................ AK/POLTEK/INST/UNIV...................................................................... Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV ................................................................................... .......... (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :................ selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi....................... Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut........... NIP......................

............................................................................. Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : .............................................................................................................................FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP.............................................. Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : ..................... g......................................................................................... e............................. Kelurahan : ..................................... Kecamatan : .......... f..................................... Provinsi : .............................. d............................................................................................................. Telepon/HP : .. Agama : ................ Tempat lahir : .. Jenis kelamin : ...................... Pendidikan : a.... Jalan : ............................................................. Tanggal lahir/ umur : ............... Pendidikan SLTA : Tahun masuk................................................................................................ Alamat rumah: a.................. PENDIDIKAN..... Tahun Lulus ............................ Tahun Mmasuk : ............ b....................................................................................................... Status perkawinan : ............................... E-mail/Fax : .......................Tahun tamat..................................................................................................................................................................................................... b............................................................................................ c................................................................................................... ..................... PEKERJAAN Nama lengkap : ...... Kabupaten/Kodya : ..................

........................ .......... Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2......................................................................................... lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3....................................................... .......................................................... ................... tahun.....Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : .............. penerbitan..... ................... HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai ............................................................................................................... HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai ............................................... seminar............................................................... .......................................... .... Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan.... Judul hasil penelitian............ FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1.......... .............

. Judul disertasi Tahun .... 2....................... c............... ...................... 9... 4..... 11................... ....... semester......... ... B................................... 7......... ............... 5........... ................................ 4....diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi........... Daftar mata kuliah yang diasuh..........__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta............................... ........... ..... 3....... A............................. . .. .......................... .... ......... b.. ........... ........ 6............ tahun Mata kuliah Semester 5.. 1.. yang ....... 8. 10. Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a.......

...... .......................d....................................... tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) ..................................................................... 6............... Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s................................................................................ ................ *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ............... Dekan ........................................................... Sekretaris Jurusan . ...direncanakan : .................................................................................................. .......... Ketua Lembaga/Pusat ..................................................................................................................... ................................... Ketua Jurusan ......... ...................................................................................................................... ........... Pembantu RDK ...................................................................................................... Pelamar................................................................................ Pembantu Dekan .....................

............... ... Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku...................... 2010 Yang membuat pernyataan ......... Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2)................. Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ........ HP......SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp.

.... dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar............................... Hormat saya................................. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini..... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.............. ) NIP/NIK ...................... .................. NIP................... ................ untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....... Denpasar.................... ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain.. Materai 6000 ( . Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas .............................................. maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.........

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful