Anda di halaman 1dari 13

FORMULIR

LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN
MAGISTER (S2)

UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. PB. Sudirman Telp./Fax. (0361) 223797
Denpasar, Bali
Email: pascasarjana@unud.ac.id

*) Diisi rangkap tiga dengan huruf cetak atau diketik. . SENDIRI 4. BPPS 2. …. **) Pengisian alamat surat mohon yang mudah dihubungi dan bila ada pengganti alamat surat. INSTANSI 3. SWASTA 5. Lamaran harus sudah kami terima sampai batas waktu yang di tetapkan. PEGAWAI NEGERI 4.FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER*) PROGRAM STUDI BIDANG KEAHLIAN NAMA LENGKAP : KELAMIN PRIA STATUS KEKELUARGAAN KAWIN WANITA TIDAK ALAMAT SURAT PEKERJAAN 1. ABRI 2. mohon untuk segera melapor ke program Pascasarjana Universitas Udayana. BELUM BEKERJA (Termasuk sedang diusulkan) STATUS DOSEN/CALON DOSEN BUKAN DOSEN INSTANSI INSTANSI PEMERINTAHAN INSTANSI SWASTA NAMA INSTANSI : ALAMAT INSTANSI : BIAYA BELAJAR 1..

1. rangkap 3). rangkap 3.B. jika ada) No Urut NAMA dan TEMPAT B.3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN B. PENGUASAAN BAHASA ASING LISAN NAMA BAHASA MENDENGAR B S K BIDANG TAHUN lama pendidikan TULISAN BERBICARA B S K MEMBACA B S K MENULIS B S K . No Urut TAHUN UNIVERSITAS /PERG PENDIDIKAN IJAZAH TINGGI NAMA dan GELAR TEMPAT MULAI SAMPAI B. transkrip akademis yang sudah dilegalisasi. PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan salinan ijazah.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan ijazah/sertifikat yang sudah dilegalisasi.

.. E. REFERENSI Tulis sekurang-kurangnya 2 nama yang benar-benar mengetahui kemampuan dan sikap akademis anda. P.. misalnya mantan dosen atau lainnya.. Jln.4. dan Program Pascasarjana Universitas Udayana dapat melakukan pengecekan seperlunya.....B = Baik S = Sedang K = Kurang B..... PPS Universitas Udayana.. C. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran... Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya.. hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan. yang dapat mem berikan pertimbangan untuk menunjang permohonan anda. Sudirman Denpasar... NAMA ALAMAT PROFESI D.B.. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN....... Pertimbangan atau rekomendasi tertulis dari yang bersangkutan dikirim langsung ke Sekretariat Program Magister (S2) Program Studi.. .

.................................................................... _________________________ .....................................**) di Program Pascasarjana Universitas Udayana Denpasar dengan biaya pendidikan dari ................................................................... NIP/NIK *) : ...................... ........................................................................... menyatakan berminat mengikuti program magister di bidang ..................... Instansi : ........ Yang menyatakan....... Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian berkenaan dengan biaya tersebut............................................i...................................Tanggal : Tanda Tangan : FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .....................

........./.............................................................................. (jika berstatus pegawai negeri sipil dipekerjakan di PTS) Nomor Surat Keputusan Yayasan/NIK :.............../Rektor. AK/POLTEK/INST/UNIV........_________________ *) Isi jika ada **) Isi Program Studi/Konsentrasi yang Saudara minati FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan kinerja proses pembelajaran pengembangan bidang ilmu............................... Dosen tetap PerguruannTinggi Negeri : AKAD/POLTEK/ST/INST/UNIV .................................................................. Dir............................ NIP.. Untuk menjamin kelancaran tugas belajar tersebut.........../Ket...... di Program Pascasarjana Universitas Udayana mulai tahun akademik ...... selama mengikuti program pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi................. ........................ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)..... ........................................................................................................: .................................. saya menugaskan : dan kualitas dosen serta Sdr: ........... untuk mengikuti program magister .

......................................................Tahun tamat.. c............... Agama : .................................................. Tanggal lahir/ umur : .......................................................................................... Kecamatan : .................. d........................................... Kelurahan : ...................... b.......... Status perkawinan : ............................................................................................................................. Pekerjaan : Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang : ................................................................. Tahun Lulus .................................................... Pendidkan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi ( ) Dalam Negeri ( ) Institut ( ) Luar Negeri ( ) Universitas ( ) Bidang Ilmu : ................................................. b.................. Tempat lahir : ...............................................................................................................................FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP................... Tahun Mmasuk : ........................................................................ Alamat rumah: a.... PEKERJAAN Nama lengkap : ............................................................................................................... Jenis kelamin : ..................................................... Pendidikan : a..... E-mail/Fax : ....... PENDIDIKAN.................................................................................................. Kabupaten/Kodya : .................................. Pendidikan SLTA : Tahun masuk...................................................... Provinsi : .................................................................................................... g................. ................... Telepon/HP : ............................................ Jalan : .............................................................. f............................... e...........

......... HASIL PENERBITAN Judul Tahun selesai ................................................... ......................... lokakarya) Nama Pelatihan/ Instansi Pemberi Seminar/Lokakarya Sertifikat/Piagam Tahun 3.................... FORMULIR : D KELENGKAPAN DATA AKADEMIK (Kelengkapan data di bawah ini dilampirkan) 1................................... penerbitan............................. ............................ ............................................................................. tahun......................... .... seminar............................. Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) *) (Menurut format Almamater dan dilegalisasi) 2................................. Judul hasil penelitian....................... ..................... ............................ HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai ..................................... .......................................................................................... Sertifikat yang diperoleh melalui pelatihan......................................Menjabat jabatan struktural Ketua lab/jurusan : (Ya/Tidak) Jabatan fungsional : (Asisten Ahli/lektor/lektor kepala) Alamat Kantor : ..

........ 9............ 7......................... 5................. 2.................. ... ...... ................. 3.................................................. Judul disertasi Tahun . ... 4............. ...........__________________ *) Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta............... B....... . yang . 4.......... b.... Daftar mata kuliah yang diasuh................. Pengutamaan/Konsentrasi/Spesialisasi yang dipilih *): a...... c................. . 6...... tahun Mata kuliah Semester 5................. ................diharuskan melampirkan transkrip dan ijazah ujian negara yang dilegalisasi........ ..... 10....................... 11.... 1...... ............. 8............ A.. ......... ... semester...... .......................

......................................................................... Ketua Lembaga/Pusat .............................................. 6................................................ ...............................d............ Ketua Jurusan ........direncanakan : ............ Jabatan Struktural Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Lama Menjabat ( Tahun s.................................................................................................. tahun) Rektor/Ketua/Direktur (RDK) ......................................................................................................... ............................................................. ........ Dekan ....................................................... Sekretaris Jurusan .............. ......................... Pembantu Dekan ............................................................................................ . ...... .............................. Pembantu RDK ............................................................................................................ *) Pilih salah satu konsentrasi yang ada ..................................................... Pelamar.........................................

....SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Tempat dan Tanggal lahir : Jabatan : Instansi : Alamat : Telp.... 2010 Yang membuat pernyataan ........................... Mengetahui : Rektor/Dekan/Ketua/Kepala/Kopertis Wilayah ...... Universitas Udayana tahun kuliah 2010 dan sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.. Menyatakan bersedia menjadi mahasiswa Program Magister (S2). ................................. HP....

............... ( PTN/PTS di Lingkungan Departemen Pendidikan Nasional ) dan tidak bekerja rangkap pada instansi lain......................... Hormat saya........................ NIP................................................... Materai 6000 ( ... Nama NIP / NIK Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Telepon / HP : : : : : : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon penerima Beasiswa Program Pascasarjana( BPPs ) memang benar berstatus sebagai Dosen Tetap secara penuh waktu pada Universitas .... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini.. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.... maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.... Denpasar........... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............ ......................................... ... dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar......... ) NIP/NIK .......................................

Ket : * Nama lengkap dengan gelar .