wwwPRESENTASI KASUS CHRONIC RENAL FAILURE

Diajukan kepada Yth : dr. Aditiawarman, Sp.PD

Disusun oleh : Adhyatma Prihatmojo Nur Rakhman Meilinda Rosa Dewi Leti Indah Oktaviani G1A211022 G1A211036 G1A211043 G1A211046

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS CHRONIC RENAL FAILURE

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: 2011

Disusun oleh : Adhyatma Prihatmojo Nur Rakhman Meilinda Rosa Dewi Leti Indah Oktaviani G1A211022 G1A211036 G1A211043 G1A211046

Purwokerto, Pembimbing,

2011

dr. Aditiawarman, Sp.PD

A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pasien tiba di : Tn. B : Laki-laki : 48 tahun : Islam : Kober RT 01/RW 03 Purwokerto Barat : IGD

Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2011 Tanggal periksa Nomor CM Ruang rawat : 28 oktober 2011 : 854288 : Mawar

B. Anamnesis 1. Keluhan utama : Sesak Napas 2. Keluhan tambahan : Mual, muntah, Buang Air Kecil (BAK) kurang lancar, kedua kaki bengkak 3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien baru datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak napas. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, BAK kurang lancar, dan kedua kaki bengkak. Riwayat hemodialisa (HD) 2x seminggu sejak setahun yang lalu pada hari rabu dan sabtu. Pasien mengaku putus hemodialisa sekitar setengah bulan yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat hipertensi (+) Riwayat penyakit ginjal , HD 2x seminggu Riwayat penyakit batu saluran kencing disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat alergi disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Riwayat hipertensi (+)

Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat stroke (+) riwayat penyakit ginjal disangkal 6. Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien mengaku dahulu sering menahan BAK dan malas untuk minum air. Pasien dahulu bekerja di lapangan sebagai sales. Hingga saat ini,pasien belum memiliki istri.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Sedang : Composmentis/ GCS 15 : TD : 220/140 mmHg N : 108 x/menit 4. Berat Badan 5. Tinggi badan 6. Status Generalis : a. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut warna hitam merata, venektasi temporal (+) b. Mata : Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks cahaya (+/+) c. Hidung d. Telinga : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-) : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) kering (-), : 65 Kg : 170 cm RR : 28 x/menit S : 37 C

e. Mulut dan gigi : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir

lidah pucat (-), tremor (-), ikterik (-), hiperemis (-), f. Leher : deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat. g. Toraks Paru Inspeksi Palpasi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada semua lapang paru Batas paru hepar di SIC VI LMCD

Auskultasi

: Suara Dasar Suara Tambahan

: Vesikuler : RBK(-/-), RBH(-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 1 jari medial LMC sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 1 jari medial LMC sinsitra, kuat angkat (-) Perkusi : Batas jantung Kanan atas Kiri atas Kanan bawah Kiri bawah Auskultasi h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : : : Datar Bising usus (+) normal Agak keras, nyeri tekan (+) supra pubik, Hepar dan Lien tidak teraba. Perkusi : Tymphani, undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebra (-/+) i. Ekstremitas Superior : Deformitas (-), jari tabuh (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (-) Inferior : Deformitas (-), ikterik (-), sianosis (-), oedem (+/+) : SIC II LPS dekstra SIC II LPS sinistra SIC IV LPS dekstra SIC V 1 jari medial LMC sinistra

S1 > S2, iregular, murmur (-), gallop (-)

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 26 Oktober 2011 Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0,3 6,3 0,00 73,3 13,4 6,7 (0-1%) (1-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%) 5,6 6650 18 2,2 182.000 81,2 25,7 31,6 (14 18 gr/dl) (5000- 10.000/ul) (37-43%) (4,5 5 jt/ul) (150.000 400.000/ml) (80-97 fl) (26- 32 pgr) (31-36%)

Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah Gula darah sewaktu Natrium Kalium Klorida 237,3 14,07 113 139 4,9 96 (14,9- 38,5 mg/dl) (0,5-1,3 mg/dl) (< 200 mg/dl) (136-145 mmol/L) (3,5-5,1 mmol/L) (90-107mmol/L)

Sero Imunologi HBsAg Anti HCV Negatif Negatif

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Oktober 2011 Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0,1 7,8 0,00 72,5 11,9 7,7 (0-1%) (1-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%) 7,2 7810 22 2,8 189.000 78,9 25,7 32,6 (14 18 gr/dl) (5000- 10.000/ul) (37-43%) (4,5 5 jt/ul) (150.000 400.000/ml) (80-97 fl) (26- 32 pgr) (31-36%)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Oktober 2011pkl. 10.04 Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC 10 8690 29 3,7 213.000 79,3 27,2 34,2 (14 18 gr/dl) (5000- 10.000/ul) (37-43%) (4,5 5 jt/ul) (150.000 400.000/ml) (80-97 fl) (26- 32 pgr) (31-36%)

Hitung jenis Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0,2 7,2 0,00 74,1 11,3 7,2 (0-1%) (1-4%) (2-5%) (40-70%) (25-40%) (2-8%)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 Oktober 2011pkl. 20.25 Hemoglobin Hematokrit 9,6 27 (14 18 gr/dl) (37-43%)

Kimia Klinik Ureum darah Kreatinin darah 127 8,07 (14,9- 38,5 mg/dl) (0,5-1,3 mg/dl)

E. Resume 1. Anamnesis a) Keluhan utama: sesak napas b) Keluhan tambahan : Mual, muntah, BAK kurang lancar, kedua kaki bengkak c) Riwayat HD 2x seminggu sejak 1 tahun yang lalu dan putus HD sejak setengah bulan yang lalu. 2. Pemeriksaan Fisik a) Mata : conjunctiva anemis (+/+) b) Abdomen : nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok costovertebra 3. Pemeriksaan Penunjang a) Anemia berat, Hb : 5,6 b) Peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Ureum: 237,3, kreatinin: 14,07 Glomerulo filtration rate (GFR) :

= (140 umur dalam tahun) x berat badan dalam Kg Kreatinin x 72 = (140 48) x 65 14,07 x 72 = 5,9 gagal ginjal

F. Diagnosis kerja 1. Chronic Renal Failure (gagal ginjal kronik)

G. Penatalaksanaan Non Medikamentosa 1. Bed rest,batasi aktivitas fisik 2. Diet tinggi kalori dan rendah protein Diet rendah protein (0,6-0,8 gr/kgbb/hari) dan tinggi kalori (30-35 kkal/ kgbb/hari) menghilangkan gejala anoreksia dan nausea (mual) dan uremia , menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. 3. Pembatasan asupan kalium (obat-obatan yang mengandung kalium dan makanan tinggi kalium sepeerti buah dan sayuran) dan natrium. 4. Menjaga higienitas genitalia eksterna 5. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Medikamentosa 1. Infus D5% 10 tetes per menit 2. Inj. Ampicilin 3x1 gram 3. Inj. Rantin 2x1 amp IV 4. Antacid 3x III C 5. Amlodipin 1x10 mg tab 6. Clonidin 3x1 7. Furosemid 3x2 8. BicNat 3x1 tab

9. Memberikan eritropoitin (EPO) dan mengontrol kadar zat besi, trasfusi Packed Red Blood Cell (PRC) 10. Terapi pengganti ginjal ; hemodialisa, peritoneal dialysis, atau transplantasi ginjal

H. Prognosis ad vitam ad functionam ad sanam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

10