KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Ibnu Hajar, M.Si 19630520 198703 1 004 Penanggungjawab Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / Rektor UNIMED , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2
Biaya Transport Bus / Taxi ( Kota Medan - Kab. Asahan PP ) Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp.
50,000.00 Rp 180,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,111,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Ibnu Hajar, M.Si

NIP. 19590228 198112 1 001

19630520 198703 1 004

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM & H., M.Sc., (CTM), Sp.A., (K) Penanggungjawab Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / Rektor USU , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 Biaya Transport Lokal ( Medan )

2
7x 50,000.00 Rp

3
350,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21 :

7x

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

707,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri

atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM &

NIP. 19590228 198112 1 001

H., M.Sc., (CTM), Sp.A., (K)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Ir. M. Nawawi Lubis, M.Phil.,Ph.D -

Wakil Penanggungjawab Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / Koordinator Kopertis Wilayah I Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : , dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Sergai - Tebing Tinggi PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 120,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,051,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Ir. M. Nawawi Lubis, M.Phil.,Ph.D

NIP. 19590228 198112 1 001

il.,Ph.D

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. A. Fadhil Lubis, MA Wakil Penanggungjawab Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / Rektor IAIN SU , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Binjai PP )

Biaya Transport Lokal 7x 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 60,000.00 350,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

767,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui

Medan, 13 April 2012

Bendahara

Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. A. Fadhil Lubis, MA

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Khairil Ansari, M.Pd 19630910 198803 1 002 Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / PR I UNIMED , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Langkat - Simalungun PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 160,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,091,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

NIP. 19590228 198112 1 001

Prof. Dr. Khairil Ansari, M.Pd NIP. 19630910 198803 1 002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Drs. Chairul Azmi, M.Pd 19580401 198803 1 003 Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2012 / PR II UNIMED , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Asahan - Tanjung Balai PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 200,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,131,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

NIP. 19590228 198112 1 001

Drs. Chairul Azmi, M.Pd NIP. 19580401 198803 1 003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Biner Ambarita, M.Pd 19580401 198803 1 003

Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011 / Pembantu Rektor III UNIMED Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : , dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Tapanuli Utara PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 220,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,151,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

NIP. 19590228 198112 1 001

Prof. Dr. Biner Ambarita, M.Pd NIP. 19580401 198803 1 003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Zulkifli Nasution, M.Sc, Ph.D -

Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011 / Pembantu Rektor I USU Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : , dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 Biaya Transport Lokal

2
7x 6x : 7x : 50,000.00 Rp

3
350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

1,931,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Zulkifli Nasution, M.Sc, Ph.D

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Armansyah Ginting, M.Eng -

Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011 / Pembantu Rektor II USU Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : , dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Karo PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 80,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,011,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Armansyah Ginting, M.Eng

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : M. Syahruddin, ST, MT Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011 / Direktur POLIMED , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 12 April 2012 Nomor : sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Labuhan Batu PP )

Biaya Transport Lokal 7x 6x : 7x :

3 Rp
50,000.00 Rp 250,000.00 350,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

240,000.00

1,440,000.00
216,000.00 Rp 1,224,000.00

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

60,000.00

420,000.00
63,000.00 Rp 357,000.00

JUMLAH

Rp.

2,181,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 13 April 2012 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

M. Syahruddin, ST, MT

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : ADELINA LUBIS, SE, M.SI Pengawas Pada Pelaksanaan UN Tahun 2012-SMA Nomor : , dengan ini menyatakan dengan

Berdasarkan Surat Tugas tanggal sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 2 3

2 Biaya Transport Bus / Taxi ( Medan - Medan)

Biaya Transport Lokal

3 Rp Rp
250,000.00

Biaya Penginapan
PPh Pasal 21

Rp
5x :

Biaya Konsumsi
PPh Pasal 21

53,500.00

267,500.00
13,375.00 Rp 254,125.00

JUMLAH

Rp.

504,125.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

ADELINA LUBIS, SE, M.SI

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Ir. Zulkifli Nasution., M.Sc., Ph.D Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0347 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
2 Transport Lokal Medan 3 Konsumsi PPh Pasal 21 : : Rp. Rp.

2 Rp 420,000.00
63,000.00

3
350,000.00

Rp

357,000.00

JUMLAH

Rp.

707,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang

melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Ir. Zulkifli Nasution., M.Sc., Ph.D

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Drs. Kadar Chan Sekretaris I Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0348 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport P. Siantar 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
150,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,081,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Drs. Kadar Chan

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Iryanto, M.Sc Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0349 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

2 Rp Rp
: : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

3
300,000.00 350,000.00

1 Transport Madina, Tapsel, dan P. Sidempuan 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21

420,000.00
63,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,231,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Iryanto, M.Sc

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Eddy Marlianto, M.Sc., Ph.D Wakil Ketua Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0350 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Batubara 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
180,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,111,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Eddy Marlianto, M.Sc., Ph.D

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Mangasi Siregar, SH Sekretaris II Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0351 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Tapanuli Utara 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
220,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,151,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Mangasi Siregar, SH

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Prof. Dr. Lahmudin Lubis Anggota Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0352 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Tapteng - Sibolga 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
240,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,171,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Prof. Dr. Lahmudin Lubis

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Drs. Sederhana Sembiring, MM Anggota Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0353 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Karo 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
80,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,011,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Drs. Sederhana Sembiring, MM

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Drs. Syaiful Bahri, MAP Anggota Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0354 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Pakpak Barat - Dairi 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
220,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,151,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Drs. Syaiful Bahri, MAP

NIP. 19590228 198112 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

( STATE UNIVERSITY OF MEDAN)
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan 20221 Telp. (061) 6613365 ext. 212 Fax. (061) 6614002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan : : : Drs. H. Idrus Hasibuan, M.Pd Anggota Pelaksana Monitoring Ujian Nasional SMA/MA/SMK Tahun 2011

Berdasarkan Surat Tugas tanggal 14 April 2011 Nomor : 0356 /UN33./LL/2011, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti -bukti
pengeluarannya ; meliputi : JUMLAH Rp

NO

URAIAN

1
1 Transport Simalungun 2 Transport Lokal 3 Konsumsi PPh Pasal 21 4 Biaya Penginapan PPh Pasal 21 : : : : Rp. Rp. Rp. Rp.

2 Rp Rp 420,000.00
63,000.00

3
160,000.00 350,000.00

Rp

357,000.00

1,440,000.00
216,000.00

Rp

1,224,000.00

JUMLAH

Rp.

2,091,000.00

2.

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia unutk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, unutk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Bendahara

Medan, 18 April 2011 Pejabat Negara, Pegawai Negeri atau Pegawai tidak tetap yang melakukan Perjalanan Dinas

Zuhri Efendi

Drs. H. Idrus Hasibuan, M.Pd

NIP. 19590228 198112 1 001