7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA: GRAVE 9 - DIA DA SEMANA: Seg Ter ALTA MDIA
RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO? HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA? FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO? COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)
NO NO NO NO NO
O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA? SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO? AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES? O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE? 16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS 1 PORQUE 2 PORQUE 3 PORQUE 4 PORQUE 5 PORQUE
NO NO NO NO NO
15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA: 1 PORQUE 2 PORQUE 3 PORQUE 4 PORQUE 5 PORQUE
17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: IMPRUDNCIA ATO INSEGURO NEGLIGNCIA CONDIO INSEGURA IMPERCIA
18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO: PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIES DE ALTO RISCO
CARGO:
REGISTRO:
DATA:
EMPRESA:
NOME(S):
CARGO:
REGISTRO:
DATA:
EMPRESA:
22 - NOME
REA CONTRATANTE
21 - IDADE:
DATA DE NASCIMENTO:
CIPEIRO DA REA:
FUNO:
23 - TURNO:
MATRCULA:
DATA ADMISSO
TEL CONTATO:
24 - SUPERVISOR DO TURNO:
Anos Anos
Meses Meses
POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO) FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO) TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?
ULTIMA FRIAS?
29 - NATUREZA DA LESO: A1 Ferim. Corto A2 Escoriaes A3 Perfuro A4 Luxao A5 Ferimento inciso A6 Fratura A7 Distenso A8 Contuso A9 Queimadura A10 Outros A11 Radiao A12 Intoxicao A13 Amputao A14 Arrancamento A15 Fulgurao (desc Atmosfrica) A16 Inflamao da articulao A17 Lacerao A18 Abraso A19 Toro A20 Entorse A21 Esmagamento A22 Contuso A 23
30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): B1 crnio B2 rosto / face B3 olhos B4 joelho B5 perna B6 punho B7 mo B8 cotovelo / brao B9 brao B10 dedos mo B11 orelhas B12 trax / abdomem B13 Reg. Lombrar B14 ndega B15 rgos internos B16 ombro / pescoo B17 p B18 tornozelo B19 dedos p B20
28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO): 2 DIAS 0 DIA 1 DIA 7 A 15 DIAS 45 A 60 DIAS 29 - MDICO DO TRABALHO: Parecer Mdico NOME: CRM 60 DIAS A 1 ANO
15 A 30 DIAS
30 A 45 DIAS FALECIMENTO
DATA:
ASSINATURA: ________________________
1 5
SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ? Atos:
CONDIES:
32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO PRIORIZAO - USANDO GUT CAUSAS BSICAS GRAVIDADE (1, 3 OU 5) URGNCIA (1, 3 OU 5) TENDNCIA (1, 3 OU 5)
PONTUAO (GxUxT)
AES QUANDO
N NOME
EMPRESA
CARGO
SETOR
REGISTRO
ASSINATURA
1 2 3 4 5 6 35 - CUSTO DO ACIDENTE: CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER SOMENTE SE APLICVEL) A SALRIO MENSAL: B COEFICIENTE: C CUSTO CIA: (AXB) (C/220) R$ % R$ R$ Hr (EXD) R$ R$/Hr R$/Hr R$ R$ 0.00 0.00 0.00 0.83 0.00 0.00 L M N O P Q R S T U MOTORISTA MQUINA AVARIADA: MQUINA PARADA: DIAS PERDIDOS: DIAS DEBITADOS: FERRAMENTA AVARIADA: PARALISAO DO SERVIO: IMAGEM DA EMPRESA: OUTROS:_____________________________ CUSTO TOTAL: R$ HR HR HHT HHT R$ R$ R$ R$ R$
(SAL/220*E) (SAL/220*E)
0.00
NOME:
DATA:
ASSINATURA:
2 5
AO HOMEM Ausncia de risco Leso no incapacitante (atendimento ambulatorial) Leso com incapacidade temporria. Leso com incapacidade parcial temporria. Leso com incapacidade parcial permanente Leso com incapacidade total permanente ou morte.
AO PATRIMNIO Ausncia de risco Pequena perda, reparos internos. Pequena perda, reparos externos. Perda elevada, reparos externos, troca de peas. Perda elevada de material, parada local de produo. Perda completa, parada de produo total, troca de equipamento.
AO MEIO AMBIENTE Ausncia de risco Pequena extenso, localizado e de fcil recuperao. Grande extenso, interno a empresa e de fcil recuperao. Grande extenso, alm da divisa da empresa e fcil recuperao. Grande extenso, alm da divisa da empresa e difcil recuperao. Dano de grandes dimenses e irreparvel.
Baixa
Mdia
Alta
Grave
POTENCIAL DE RISCO
3 5
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GRAVIDADE
URGNCIA
TENDNCIA
PRIORIDADE
Padro de desenvolvimento Resultado da multiplicao de uma situao (Se no dos pontos obtidos em cada nos ocuparmos desta fator de controle situao ela ir...)
125
GUT
4 5
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ANEXO 01
5 5
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