Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

E DENGAN POST ORIF PLATE SCREWS PADA FRAKTUR FEMUR SINISTRA HARI KE-8 DI RUANG CEMPAKA I RSU KUDUS

Disusun Oleh : 1. Dian Ayu Lestari 2. Dwi Laraswati 4. Eko Dwiyanto 5. Ika Setyaningsih [ 250599 ] [ 250602 ] [ 250603 ] [ 250606 ]

3. Eka Sri Wahyuningsih [ 250604 ]

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS Jl. Lambao No. 1 Singocandi Kec. Kota Kab. Kudus

Tahun Akademik 2007 / 2008

BAB I TINJAUAN TEORI

A.

PENGERTIAN Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma, fraktur digolongkan sesuai jenis dan arah garis fraktur. (Tambayong Jan, 2000 : 124) Fraktur adalah parah tulang biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price, 2003 : 1305) Fraktur femur adalah fraktur yang terjadi pada batang femur dan di daerah lutut. (Brunner and Suddarth, 2002 : 2376) ORIF (Open Reduction Internal Fixtation) adalah fiksasi internal dengan pembedahan untuk memasukkan paku, sekrup, atau pin ke dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. (Reeves J Charline, 2001 : 254)

B.

ETIOLOGI 1. Trauma Langsung (kecelakaan lalu lintas) Tidak langsung (jatuh dari ketinggian dengan posisi berdiri / duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang) 2. 3. 4. 5. Patologis : Metastase dari tulang Degenerasi Spontan : Terjadi tarikan otot yang sangat kuat Pukulan langsung, gerakan muntir mendadak, kontraksi otot eksterna

C.

JENIS FRAKTUR 1. Fraktur Komplit 2. Fraktur Inkomplet 3. Fraktur Tertutup 4. Fraktur terbuka : Fraktur yang mengenai suatu tulang secara keseluruhan. : Fraktur yang meluas secara parsial pada suatu tulang. : Fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit. : Fraktur yang menyebabkan robeknya kulit. (Hidayat A. Alimul, 2006 : 141)

D.

PATOFISIOLOGI Patah tulang paling sering disebabkan oleh trauma, trauma pada anakanak dan dewasa muda, apabila tulang melemah patah dapat terjadi hanya akibat trauma minimal atau tekanan ringan hal ini disebut fraktur patologis, fraktur patologis sering terjadi pada orang tua yang mengidap osteoporosis, penderita fumor, fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjangan atau berulang. Fraktur stress juga disebut fraktur kelelahan biasanya terjadi akibat peningkatan drastis tingkat latihan pada seorang atlet/pada permukaan aktivitas fisik baru karena kekuatan otot meningkat secara lebih cepat dibandingkan kekuatan tulang. Maka tulang yang mengalami fraktur menyebabkan robeknya jaringan kulit sekitar sehingga terjadi inflamasi dan luka pada kulit hingga kepatahan tulang. Pada fraktur tertutup terjadi pergeseran fragmen tulang dan menekan syaraf pada jaringan sekitar dan menimbulkan sindroma kompartemen dan aliran darah terganggu sehingga O2 dalam darah menurun. Jika kerusakan jaringan lunak tidak segera diatasi maka terjadi perdarahan yang hebat karena pada femur terdapat arteri yang sangat besar yaitu arteri femoralis.

E.

MANIFESTASI KLINIS 1. 2. 3. Nyeri Pembengkakan disekitar fraktur akan menyertai proses peradangan. Dapat terjadi gangguan sensasi atau kesemuatan yang mengisyaratkan

kerusakan saraf. Denyut nadi dibagian aistal fraktur harus utuh dan terasa dengan bagian non fraktur. 4. 5. Kriptus dapat terdengar sewaktu tulang digerakkan akibat pergeseran Daerah paha yang paha tulangnya sangat membengkak ditemukan tanda ujung-ujung patahan tulang satu sama lain. fungtio laesa atau angulasi anterior, endo/eksorotasi. Pada fraktur 1/3 tengah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut. (Mansjoer, 2000 : 354)

F.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. 2. Pemeriksaan sinar X dapat membuktikan fraktur tulang. Scan tulang dapat membuktikan adanya fraktur stress.

G.

PENATALAKSANAAN 1. 2. Fraktur hatus segera di imobilisasi hematom fraktur dapat terbentuk dan Penyambungan kembali tulang (reduksi) penting dilakukan agar posisi untuk memperkecil kerusakan. dan rentang gerak normal putih. Sebagian besar redukti dapat dilakukan tanpa intervensi bedah (reduksi tertutup) apabila diperlakukan tindakan bedah untuk fiksasi (reduksi terbuka) dapat dipasang pen/sekrup untuk mempertahankan sambungan mungkin diperlukan traksi untuk mempertahankan reduksi dan merangsang penyembuhan. (Brunner and Suddarth, 2002 : 525)

H.

KOMPLIKASI Komplikasi dari fraktur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan. (Mansjoer, 2000 : 355)

I.

PATHWAY Pukulan langsung Gaya meremuk Gerakan puntir mendadak Konstraksi otot eksterna Fraktur

Fraktur terbuka Robeknya jaringan kulit sekitar Inflamasi oleh lingkungan luar Luka pada kulit hingga kepatahan tulang Resiko tinggi terhadap infeksi Nyeri

Fraktur tertutup Terputusnya kontinuitas tulang Gerakan fragmen tulang

Pembedahan Cemas Luka post operasi Port de entry Resti Infeksi

Pergeseran fragmen tulang Deformitas Gangguan mobilitas fisik Nyeri Sindroma kompartemen Menekan saraf Kerusakan jaringan lunak Perdarahan Output berlebih Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

Aliran darah terganggu O2 dalam darah menurun Hipoksia Gangguan perfusi jaringan

Sumber

Hidayat A.

Alimyull 2006; 141 Mansjoer. 2000; 354 Price. 2003; 124

J.

FOKUS PENGKAJIAN 1. Aktivitas/ Istirahat : Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan nyeri) 2. Sirkulasi : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) 3. Neurosensori : Hilang gerakan/ sensasi, spasme otd Kebas/kesemutan (parestesis) Tanda 4. : Deformitas lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi (bunyi berderit), terlihat kelemahan/hilang fungsi. Nyeri : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera, tak dada nyeri akibat kerusakan saraf. Spasme/ kram, perubahan warna. 5. Keamanan : Laserasi kulit, perubahan warna. Pembengkakan lokal. 6. Penyuluhan : Lingkungan cidera. Memerlukan bantuan dengan transportasi, aktivitas perawatan diri dan tugas pemeliharaan/perawatan rumah. Gejala Tanda Gejala Gejala Tanda Tanda

K.

FOKUS INTERVENSI 1. KH Gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit b.d output yang : Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan di buktikan oleh haluaran urine individu adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab. Intervensi : Awasi tanda vital, pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer. Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe berlebih.

pemasukan cairan.

2. KH tulang. : -

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit Berikan obat sesuai indikasi

plasma albumin. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas Menyatakan nyeri hilang. Intervensi : Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi dan dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat. aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual. Pertahankan imbobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring. 3. KH Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena. Evaluasi keluhan nyeri dan karakteristik nyeri. Monitor keadaan umum dan TTV pasien. Anjurkan pasien untuk teknik relaksasi bila nyeri timbul. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.

Resti infeksi b.d port de entry luka post operasi. : Mencapai penyembuhan luka tetap waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. Pantau TTV dan catat munculnya tanda-tanda klinik proses infeksi. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang Dorong keseimbangan istirihat adekuat. Tingkatkan masukan nutri adekuat. Kolaborasi pemberian antibiotik. Lakukan perawatan luka dengan teknik anti septik dan tepat bagi pasien.

Intervensi : -

aseptik. 4. KH Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan suplay O2 dalam darah. : Mempertahankan tingkat kesadaran yang membaik dan tandatanda vital stabil Intervensi : Monitor TTV . Monitor pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer. Berikan anti koagulan dosis rendah sesuai indikasi. Berikan tekanan langsung pada perdarahan bila terjadi

perdarahan.

5. KH : -

Kolaborasi pemberian O2 2 liter

Gangguan mobilitas fisik b.d pergeseran frekmen tulang Mempertahankan posisi fungsional. Meningkatkan kekuatan yang sakit dan mengkompensasi Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan bagian tubuh. aktivitas.

Intervensi : -

Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/ pengobatan. Libat keluarga dalam perawatan diri pasien Dorong aktivitas terapeutik/ rekreasi. Bantu perawatan diri/kebersihan. Berikan/bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, kruk, Awasi TD dengan melakukan aktivitas, perhatikan Berikan diit tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan Batasi makanan pembentukan gas.

tongkat. keluhan pusing. mineral. 6. KH Ansietas b.d pembedahan : Menyatakan waspada dan penurunan asietas. Tampak rileks,dapat tidur / istirahat. Intervensi : kaji rasa takut pada pasien dan orang terdekat pasien. Jelaskan prosedur / asuhan yang diberikan. Dorong dan berikan kesempatan pada pasien / orang Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan Anjurkan pasien untuk mengutarakan perasaannya (Doenges, 1999 : 761)

terdekat untuk mengajukan pertanyaan. sesuai indikasi.

TINJAUAN KASUS

A.

PENGKAJIAN Pengkajian ini dilakukan pada hari Jumat, 11 April 2008 jam 07.00 WIB di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan alloanamnesa. 1. Identitas Pasien : Sdr. E : 538525 : 17 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Belum menikah : Wiraswasta : SMA : Dersalam 1/3 Bae Kudus : 1 April 2008 : Pasien di bawa ke UGD jam 14.23 WIB : Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8 Nama No. Reg Umur Jenis kelamin Suku/Bangsa Status Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal MRS Cara masuk Diagnosa Medis 2.

Bahasa yang digunakan : Jawa

Identitas Penanggung Jawab : Tn. S : 48 tahun : Laki-laki : Jawa / Indonesia : Islam : Wiraswasta : SD : Dersalam 1/3 Bae Kudus : Ayah

Nama Umur Jenis kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Hub. dengan pasien

Bahasa yang digunakan : Jawa

10

B.

RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di gerakkan. P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti dipukul-pukul R : Kaki sebelah kiri S : Skala 7 T : Saat gerak, sewaktu-waktu 2. Riwayat Perawatan Sekarang Pada tanggal 17 Agustus 2007, pasien mengatakan jatuh dari sepeda motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah dibawa kedukun pijat ternya tidak kunjung sembuh tapi malah tambah parah, kaki membengkak, maka pada tanggal 1 April 2008 baru pasien dibawa ke RSUD Kudus pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya. Pasien datang langsung dibawa ke Cempaka I pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tetes/ menit dan dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2008.Pada tanggal 11 April 208 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah tegang,bingung saat di tanya perawatan luka post operasi, TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36OC. Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang, aktifitas pasien di bantu keluarga. 3. Riwayat Perawatan Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit, tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM, Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.

11

4.

Riwayat Keperawatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai

penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM. C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi dan Manajemen Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga apabila sakit segera memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke dukun terdekat. Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x sebelum tidur). Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju 2x. Saat dirawat : Pasien hanya disibini dengan sabun 2x sehari pagi dan sore gosok gigi 1x sehari dan ganti baju 1x dengan bantuan keluarga. 2. Pola Nutrisi B = C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah dicabut D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih + 8 gelas/hari. Saat dirawat : A = BB : 60 kg B = Hb : 14,4 gr/dl C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak mudah dicabut D = - Nutrisi TKTP - Pasien makan 3x sehari dengan porsi piring habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih + 8 gelas/hari.

Sebelum dirawat : A = BB : 63 kg

12

3.

Pola Eliminasi warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna kuning jernih bau khas.

Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek

Saat dirawat

: Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April 2008 hari Kamis.

4.

Pola Istirahat Tidur - 1 jam sehari.

Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang Saat dirawat : Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki sebelah kiri dan tidak pernah tidur siang. 5. Pola Aktivitas dan Latihan Aktivitas Makan Minum Berpakaian Toileting Ambulasi Saat dirawat : Aktivitas Makan Minum Berpakaian Toileting Ambulasi Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat Bantu 2 : Bantuan orang lain Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan sakit. 6. Pola Persepsi dan Kognitif 3 : Bantuan orang lain + alat 4 : Bantu dengan bantuan 0 1 2 - 3 4 0 1 2 - 3 4 -

Sebelum dirawat :

13

Sebelum dirawat : Penglihatan baik Saat dirawat Pembau Perasa Peraba Kognitif : Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang sama : Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum : Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit : Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus : Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan membaik setelah mendapatkan perawatan dari RS. Pasien mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi dirumah. 7. Pola Persepsi dan Konsep Diri : Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami patah tulang pada kakinya. Ideal diri Peran diri : Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan normal lagi. : Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan mengalami patah tulang seperti ini pasien tidak bisa melakukan aktivitas. Identitas diri Harga Diri 8. : Pasien dapat menyebutkan dirinya. : Pasien merasa senang mendapat perawatan yang baik dari perawat. Pola Reproduksi Sexual Pasien seorang laki-laki yang belum menikah. 9. Pola koping-toleransi terhadap stress Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu membicarakan dan merundingkan dengan keluarga. 10. Pola Peran Hubungan Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan kesehatan baik begitu pula hubungan dengan tetangganya. 11. Pola kepercayaan dan Keyakinan Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar penyakitnya cepat sembuh. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Baik

Gambaran Diri

14

2. Tingkat Kesadaran : Composmentis 3. Vital Sign 4. Kepala 5. Rambut 6. Mata : 7. Hidung 8. Telinga 9. Muka 10. Leher 11. Paru-paru I P P A 12. Jantung I P P A 13. Perut : I A P P 14. Genetalia 15. Anus : 16. Ekstremitas Atas : Perut datar : Bunyi peristaltik 14 x/menit : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen : Tympani : Tidak terpasang DC, bersih Tidak ada hemoroid : : Tidak ada oedema, terpasang infus RL 120 tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2 detik. : TD : 110/70 mmHg N : 88x /menit : Mesochepal : Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak mengalami gangguan penglihatan : Simetris, tidak ada polip : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran : Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi wajah tampak tegang, ekspresi wajah tampak bingung : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP : : Ictus simetris ka/ki : Vocal fremitus ka/ki sama : Sonor ka/ki : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5 : Pekak : Teratur, tidak ada murmur (53) RR : S : 20x /menit 369 C

15

Bawah

: Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik, terdapat luka post operasi, panjang luka operasi 20 cm, terdapat 20 jahitan, keadaan lukanya basah, tidak ada PUS, kesemutan

Kulit

: Turgor Warna

: :

Baik Kuning

Data Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2008 KIBC HGM PLT Hb : 8.000 H/mm3 : 14,4 g/dl : 228.000 H/mm3 : 11,3 g/dl (3.500-10.000) (11,0-16,5) (150.000-390.000)

Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2008

2. Therapy tanggal 11 April 2008 Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral Laporan Operasi Operasi dilakukan pada tanggal 2 April 2008 di mulai pada jam 09.30 WIB dan diakhiri jam 11.15 WIB, dengan menggunakan anestesi spinal. Hasil Rongent - Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra - Hasil rongent sesudah operasi : femur sinistra kiri

16

ANALISA DATA
Nama : Sdr. E Umur : 17 tahun No 1. DS : S Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti dipukulpukul R : Kaki sebelah kiri S : Skala 7 T : Saat gerak sewaktuwaktu DO : - Ekspresi wajah tampak meringis jika melakukan aktivitas. - Ekspresi wajah tampak tegang TD : 110/70 mmHg 2. DS : N : 88 x/menit Pasien mengatakan bekas luka operasi sudah agak kering DO : - Luka operasi sepanjang 20 cm - Luka tampak agak kering tidak ada PUS dan darah. S : 360C N : 88 x/menit 3. DS : - Leukosit : 8.000 H/mm3 Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat Kelemahan fisik Defisit perawatan diri Port de entry luka post operasi Resti infeksi No. CM Ruang E Diskontinuitas jaringan : 538525 : Cempaka I P nyeri

17

No DO :

S - Aktivitas pasien dibantu keluarga - Dalam berjalan pasien masih menggunakan tongkat - Pasien tampak cemas - Personal hygien kurang - Pasien mengatakan tidak tahu cara membersihkan luka operasi

DS :

Kurang informasi tentang perawatan luka post operasi

Kurang pengetahuan

DO :

- Pasien mengatakan tidak tahu saat ditanya bagaimana cara merawat luka operasi - Pasien tampak memegangi luka karena tidak tahu cara merawat lukanya

18

PROBLEM LIST
Nama : Sdr. E Umur : 17 tahun No Hari/Tanggal 1. Data Fokus DP Nyeri pada kaki sebelah kiri b.d diskontinuitas jaringan No. CM Ruang : 538525 : Cempaka I Ttd

2.

Jumat DS : Pasien mengatakan 11 April 2008 nyeri P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti dipukup-pukul R : Kaki sebelah kiri S : Skala 7 T : Saat gerak sewaktu-waktu DO : - Ekspresi wajah tampak meringis jika melakukan aktivitas. - Ekspresi wajah tampak tegang TD: 110/70mmHg N : 88 x/menit Jumat DS : Pasien mengatakan 11 April 2008 luka bekas operasi masih basah DO : - Luka operasi sepanjang 20 cm - Luka tampak basah, tidak ada PUS dan darah S : 360C N : 88 x/menit - Leukosit : 8.000 H/mm3

Tanggal Ditemukan Teratasi 11 April 2008

Resti infeksi b.d kerusakan kulit sebagai pertahanan primer

11 April 2008

No Hari/Tanggal

Data Fokus

DP

Tanggal

Ttd

19

3.

Jumat 11 April 2008

DS : Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat DO: - Aktivitas pasien dibantu keluarga - Dalam berjalan pasien masih menggunakan tongkat - Pasien tampak cemas - Personal hygien kurang DS : Pasien mengatakan tidak tahu cara membersihkan luka operasi DO: - Pasien mengatakan tidak tahu saat ditanya cara merawat luka operasi - Pasien tampak memegangi lukanya karena tidak tahu cara merawat lukanya

Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik

Ditemukan Teratasi 11 April 2008

4.

Jumat 11 April 2008

Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang perawatan luka post operasi

11 April 2008

20

NURSING CARE PLANE


Nama : Sdr. E Umur : 17 tahun No 1. Hari/Tgl Jumat 11 April 2008 Diagnosa Kep Gangguan rasa nyaman (nyeri) kaki sebelah kiri b.d diskontinuitas jaringan Tujuan Setelah dilakukan tindakan kep. Selama nyeri berkurang dengan KH : a.Nyeri berkurang b.Skala nyeri 3 c.Ekspresi wajah tidak meringis kesakitan bila melakukan aktivitas d.Ekspresi wajah tidak tegang N : 80 x/menit Setelah dilakukan tindakan kep selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH : a. Luka kering,tidak ada pus dan darah b. Tidak ada tanda infeksi : rubor, dolor, kalor, tumor, disfungsio c. S : 36,7 C N : 80x/menit d. Leukosit 5000No 3. Hari/Tgl Jumat 11 April Diagnosa Kep Defisit perawatan diri 8000H/mm Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3

No. CM Ruang

: 538525 : Cempaka I Ttd

Intervensi 1. Monitor Vital Sign 2. Kaji skala nyeri relaksasi (nafas dalam) 4. Berikan posisi yang sesuai dengan keinginan pasien 5. Laksanakan advise dokter pemberian analgetik. Asam mefenamat 2x50mg untuk tidur siang 1. Monitor Vital Sign 2. Kaji tanda infeksi 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik dan aseptik 4. Anjurkan pemasukan nutrisi dengan TKTP 5. Laksanakan advise docter pemberian antibiotik 6. Ciprofloxacin 2x500mg Intervensi 1. Berikan bantuan dalam

3x 24 jam diharapkan 3. Ajarkan teknik

e.TD : 110/70 mmHg 6. Anjurkan pasien 2. Jumat 11 April 2008 Resti infeksi b.d kerusakan kulit sebagai pertahanan primer

Ttd

21

2008

b.d kelemahan fisik

selama 3x 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratasi dengan KH :

aktivitas perawatan diri 2. Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien 3. Hindari peningkatan ketergantungan individu dengan tidak campur tangan saat klien menjajakan kemampuannya 4. Beri dorongan kemampuannya mengekspresikan perasaannya tentang kurang perawatan diri 1. Berikan penyuluhan kesehatan tentang perawatan luka post operasi 2. Berikan informasi tertulis tentang perawatan luka post operasi

4.

Jumat 11 April 2008

Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang perawatan luka post operasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kurang pengetahuan tentang perawatan luka post operasi teratasi : - Pasien tahu cara merawat luka operasi dengan baik - Pasien mau melakukan perawatan luka operasi dirumah

22

NURSING NOTE
Nama : Sdr. E Umur : 17 tahun No Hari/Tgl DP 1. Jumat II. 11 April 2008 Jam Implementasi 07.00 Menganjurkan adekuat No. CM Ruang : 538525 : Cempaka I Ttd

Respon DS: Pasien kooperatif semua makanan tanpa ada larangan/pantangan. Pasien makan 1 porsi habis

pemasukan nutrisi dengan DO: Pasien makan dan minum

I,II

07.30 Melaksanakan advise docter pemberian asam mefenamat 50mg ciprofloxacin 500mg

DS: Pasien mengatakan mau minum obat DO: Obat masuk tanpa dimuntahkan DS: Pasien kooperatif DO: Luka basah, tidak ada pus dan darah DS: Pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7 DO: - Pasien tampak meringis kesakitan - TD : 120/80mmHg N : 84 x/menit

II

08.00 Mengkaji tanda-tanda infeksi

08.45 Mengkaji skala nyeri

08.50 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan nyaman merasa nyaman dengan posisi duduk DO: Pasien duduk dan tampak rileks

09.00 Mengajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)

DS: Pasien mengatakan mau mencuba nafas dalam DO: Pasien menarik napas panjang, skala nyeri 7

II

09.30 Melakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik dan aseptik

DS: Pasien kooperatif DO: Luka tampak lebih bersih dari sebelumnya, tidak ada darah dan PUS

23

No Hari/Tgl

DP I,II

Jam Implementasi 10.15 Memonitor Vital Sign

Respon DS: Pasien kooperatif DO: TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x menit S : 3620C

Ttd

III

10.30 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mengatakan mengekspresikan perasaannya tentang kurang perawatan diri merasa malu dengan keadaan dirinya DO: Pasien nampak murung DS: Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas yang sederhana DO: Pasien dapat makan sendiri

III

10.50 Mengkaji kemampuan klien untuk berpartisipasi pada setiap aktivitas

III

11.05 Menghindari peningkatan DS: Keluarga pasien ketergantungan individu dengan tidak campur tangan saat klien menunjukkan kemampuannya Memberikan bantuan kooperatif DO: Keluarga pasien membiarkan saat pasien berlatih berjalan dengan tongkat

III

11.30 dalam aktivitas perawatan DS: Keluarga pasien diri kooperatif DO: Keluarga pasien membantu pasien dalam Menganjurkan pemenuhan eliminasi DO: Pasien makan dan minum semua makanan tanpa ada pantangan, pasien makan Menganjurkan pasien 1 porsi habis DS: Pasien kooperatif DO: Pasien mencoba untuk Memberikan bantuan tidur siang DO: Keluarga membantu pasien saat mandi

II

11.45 pemasukan nutrisi dengan DS: Pasien kooperatif adekuat

12.30 untuk banyak istirahat

III

16.00 dalam aktivitas perawatan DS: Keluarga kooperatif diri

24

No Hari/Tgl

DP I,II

Jam Implementasi 16.30 Memonitor Vital Sign

DS: DO:

II

16.45 Menganjurkan DS: pemasukan nutrisi dengan DO: adekuat

I, II

III

Sabtu 12 April 2008

II

I, II

II

No Hari/Tgl

DP

17.00 Melaksanakan advise DS: docter pemberian antibiotik analgetik DO: Ciprofloxacin 50 mg Asam mefenamat 500mg 19.30 Memberikan bantuan DS: Keluarga pasien dalam aktivitas perawatan kooperatif diri DO: Keluarga pasien membantu dalam pemenuhan ADL seperti toileting 21.00 Memberikan posisi DS: Pasien mengatakan senyaman mungkin nyaman dengan posisi lentang DO: Pasien tidur terlentang pasien tidak pucat 22.30 Menganjurkan pasien DS: Pasien kooperatif untuk banyak tidur DO: Pasien mencoba untuk tidur 06.10 Memonitor TTV DS: Pasien kooperatif DO: TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit S : 3720C 06.40 Menganjurkan DS: Pasien kooperatif pemasyukan nutrisi DO: Pasien makan dan minum dengan adekuat semua makanan tanpa ada pantangan Pasien makan 1 porsi habis Jam Implementasi Respon

Respon Pasien kooperatif TD : 120/80mmHg N : 88 x/menit S : 3720C RR : 24 x/menit Pasien kooperatif Pasien makan dan minum semua makanan tanpa ada pantangan, pasien makan 1 porsi habis Pasien mengatakan mau minum obat Obat masuk tanpa dimuntahkan

Ttd

Ttd

25

I, II

07.40 Melaksanakan advise docter pemberian asam mefenamat 500mg

DS: Pasien kooperatif DO: Obat masuk tanpa dimuntahkan DS: Pasien kooperatif DO: Luka mulai kering tidak ada pus/darah DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 5 DO: Pasien masih meringis kesakitan TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit

II

08.10 Ciprofloxacin 50mg Mengkaji tanda-tanda infeksi

09.00 Mengkaji skala nyeri Memberikan posisi yang nyaman

09.30 Mengajarkan teknik relaksasi

DS: Pasien mengatakan nyaman DO: Pasien dalam kondisi tidur/terlentang

09.45 Melakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik dan aseptik

DS: Pasien mengatakan mau mencoba nafas dalam DO: Pasien menarik nafas panjang, skala nyeri 5 DS: Pasien kooperatif DO: TD : 120/70mmHg N : 80 x/menit S : 3620C RR : 20 x/menit

II

10.00 Memonitor vital sign

I, II

10.45 Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri

DS: Keluarga pasien kooperatif DO: Keluarga pasien membantu dalam pemenuhan ADL terutama personal hygiene

26

No Hari/Tgl

DP II

Jam Implementasi 12.10 Menganjurkan adekuat

Respon DS: Pasien kooperatif makanan dan minuman tanpa ada pantangan, pasien habis 1 porsi

Ttd

pemasukan nutrisi dengan DO: Pasien mau makan semua

13.00 Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat

DS: Pasien kooperatif DO: Pasien mencoba untuk tidur siang

II

15.00 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mngtkn agak malu mengekspresikan perasaannya tentang kurang perawatan diri dengan keadaan dirinya yang kurang perawatan Pasien nampak menutupi DO: wajahnya - Personal hygiene msh dibantu

III

16.00 Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri

DS: Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri DO: Dalam pemenuhan toileting pasien dibantu keluarga

II

16.30 Menganjurkan adekuat

DS: Pasien kooperatif makanan dan minuman tanpa ada pantangan, porsi 1 piring habis

pemasukan nutrisi dengan DO: Pasien mau makan semua

II

17.00 Melaksanakan advice docter pemberian antibiotik dan analgetik

DS: Pasien mengatakan mau minum obat DO: Obat masuk tanpa dimuntahkan DS: Pasien dapat melakukan aktivitas sederhana secara mandiri DO: Pasien dpt makan, minum dan berjalan dengan bantuan tongkat Respon

III

18.30 Mengkaji kemampuan klien untuk berpartisipasi pada setiap aktivitas

No Hari/Tgl

DP

Jam

Implementasi

Ttd

27

II

20.00 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan yang tenang nyaman dengan posisi yang tenang DO: Pasien tampak rileks

II

21.00 Mengajukan pasien untuk DS: Pasien kooperatif banyak tidur DO: Pasien mencoba tidur lebih awal DS: Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri DO: Dalam pemenuhan toileting pasien dibantu keluarga

Minggu 13 April 2008

III

03.00 Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri

I, II

05.00 Memonitor Vital Sign

DS: Pasien kooperatif DO: TD : 110/70mmHg N : 84x/menit S : 366 OC RR : 24 x/menit

II

06.30 Menganjurkan adekuat

DS: Pasien kooperatif makanan dan inuman tanpa ada pantangan pasien makan 1 porsi habis

pemasukan nutrisi dengan DO: Pasien makan semua

I, II

07.00 Melaksanakan advise docter pemebarian antibiotik dan analgetik ciprofloxacin 50 mg Asam mefenamat 30 mg

DS: Pasien mengatakan mau minum obat DO: Obat masuk tanpa dimuntahkan

08.30 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan nyaman nyaman dengan posisi duduk DO: Pasien duduk dan nampak rileks

28

No Hari/Tgl

DP II

Jam Implementasi 09.00 Mengkaji tanda-tanda infeksi

Respon DS: Pasien kooperatif DO: Luka mulai keting tidak ada pus dan darah DS: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 DO: Pasien tidak meringis kesakitan TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit

Ttd

II

09.30 Mengkaji skala nyeri

10.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

DS: Pasien mengatakan mau mencoba nafas dalam DO: Pasien menarik nafas dalam

II

10.10 Melakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik dan aseptik

DS: Pasien kooperatif DO: Luka tampak bersih, kering tidak ada darah dan pus DS: Pasien kooperatif DO: TD : 170/70mmHg N : 84 x/menit S : 3650C RR : 24 x/menit

11.00 Memonitor Vital Sign

II

11.45 Menganjurkan dekuat

DS: Pasien kooperatif makanan dan minuman tanpa adap potongan, pasien habis 1 porsi

pemasukan nutrisi dengan DO: Pasien mau makan semua

I III

12.15 Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat 14.45 Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri

DS: Pasien kooperatif DO Pasien tidur siang DS: Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktiitas secara mandiri DO: Dalam pemenuhan toileting pasien dibantu keluarga Respon DS: Pasien mengatakan mau

No Hari/Tgl

DP III

Jam Implementasi 15.15 Menganjurkan pasien

Ttd

29

untuk melakukan aktivitas gerak II 16.20 Menganjurkan pemasukan nutrisi yang adekuat

berjalan keluar DO: Pasien berjalan pakai tongkat keluar ruangan DS: Pasien kooperatif DO: Pasien makan-makanan dan minuman tanpa ada pantangan, porsi 1 piring habis

I, II

17.00 Melaksanakan advise docter pemberian asam mefonamat 50mg, ciprofloxacin 500 mg

DS: Pasien mengatakan mau minum obat dimuntahkan DS: Pasien kooperatif DO: TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit S : 360C RR : 22x/menit

antibiotik dan analgetik : DO: Obat masuk tanpa

17.10 Memonitor Vital Sign

III

18.25 Mengkaji kemampuan pasien untuk berpatisipasi pada setiap aktivitas

DS: Pasien dapat melakukan aktivitas sederhana secara mandiri DO: Pasien dapat makan, minum dan berjalan

Memberikan lingkungan II 20.35 yang tenang

dengan bantuan tongkat DS: Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur setengah duduk (semi fowler)

Menganjurkan pasien II 21.45 untuk banyak tidur

DO: Pasien tampak rileks DS: Pasien kooperatif DO: - Mencoba tidur - Pasien tampak tidur

No Hari/Tgl 4 Senin 14 April

DP IV

Jam Implementasi Respon 09.00 Memberikan penyuluhan DS: Pasien kooperatif kesehatan tentang DO: Pasien mendengarkan

Ttd

30

2008 IV

perawatan luka post operasi 09.10 Memberikan informasi luka post operasi

dengan baik DS: informasi tertulis tentang perawatan luka post operasi

tertulis tentang perawatan DO: Pasien menerima

31

PROGRESS NOTE
Nama : Sdr. E Umur : 17 tahun No Hari/Tgl 1. Sabtu 12 April 2008 DP I Jam 09.00 S: No. CM Ruang Catatan Perkembangan Pasien mengatakan nyeri P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti dipukul-pukul R : Kaki sebelah kaki kiri S : Skala 7 T : Saat gerak, sewaktu-waktu O: Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika melakukan aktivitas TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit Skala nyeri 7 A: P: II 10.10 S: O: Masalah belum teratasi Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6 Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri - Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm. - Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : tumor (pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri), rubor (kemerahan), disfungsio (sebagai fungsi) S : 3620C N : 84/menit - Leukosit : 8000 H/mm3 A: P: III 15.00 S: - Luka tampak basah tidak ada pus dan darah - Jumlah jahitan 20 Masalah belum teratasi Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa mandiri dan membutuhkan orang lain dan alat bantu O: - Aktivitas pasien dibantu keluarga - Dalam berjalan pasien masih menggunakan tingkat - Pasien tampak cemas - Personal hygiene kurang : 538525 : Cempaka I Ttd

32

No Hari/Tgl 2. Minggu 13 April 2008

DP I

Jam 09.00 S:

Catatan Perkembangan Pasien mengatakan nyeri berkurang P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti dipukul-pukul R : Kaki sebelah kaki kiri S : Skala 4 T : Saat gerak, sewaktu-waktu

Ttd

O:

Pasien masih tampak meringis kesakitan TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit Skala nyeri 4

A: P: II 10.15 S: O:

Masalah belum teratasi Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6 Pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm S : 3720C N : 84/menit Luka agak kering, tidak ada pus dan darah

A: P: III 16.00 S: O: A: P: 3. Senin 14 April 2008 I 09.00 S:

Masalah teratasi sebagian Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5 Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri Dalam pemenuhan ADL : toileting masih dibantu keluarga Masalah teratasi sebagian Pertahankan intervensi 1, 2, 3 Pasien mengatakan nyeri berkurang P : Nyeri saat melakukan aktivitas Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Kaki sebelah kaki kiri S : Skala 3 T : Sewaktu-waktu

O:

- Pasien tidak meringis kesakitan - Ekspresi wajah rileks - Skala nyeri 3 - TD : 110/70 mmHg N : 84/menit

No Hari/Tgl

DP

Jam

Catatan Perkembangan

Ttd

33

A: P: IV 09.00 S: O: A: P: II 10.10 S: O:

Masalah teratasi Pertahankan intervensi Pasien mengatakan mau merawat lukanya dengan dirumah Masalah teratasi Pertahankan intervensi Pasien mengatakan luka operasi tidak nyeri - Luka operasi tampak jahitan sepanjang 20cm S : 3620C N : 84/menit - Luka tampak kering, tidak ada pus dan darah

A: P: III 16.15 S: O: A: P:

Masalah teratasi sebagian Pertahankan intervensi Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri - Dalam pemenuhan ADL : toileting dibantu keluarga - Pasien dalam berjalan menggunakan tongkat keluar ruangan sendiri Masalah teratasi Pertahankan intervensi

34

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta. Doenges, E. Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta. Hidayat A. Alimul. 2006. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika : Jakarta. Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. FKUI : Jakarta. Price. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC : Jakarta. Reeves J. Charlene. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi I.Salemba Medika:Jakarta Tambayong. Jan. 2006. Patofisiologi. FKUI : Jakarta.

35