SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya memang benar-benar berpenduduk di Dusun Sumberagung Desa Sumberagung Kecamatan Perak Kabupaten Jombang. Menerangkan dibawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Warga Negara Agama Status Alamat Pekerjaan NIK : Nur Kasiyan : Jombang, 25 Desember 1982 : Indonesia : Islam : Kawin : Dusun Sumberagung Desa Sumberagung Kecamatan Perak : Wiraswasta :3517012512820005 Demikian surat pernyataan dibuat untuk melengkapi pengurusan KSK, adapun kesalahan atau melanggar hukum saya siap menerima.

Sumberagung, April 2012

(NUR KASIYAN)