SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya memang benar-benar berpenduduk di Dusun Sumberagung Desa Sumberagung Kecamatan Perak Kabupaten Jombang. Menerangkan dibawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Warga Negara Agama Status Alamat Pekerjaan NIK : Nur Kasiyan : Jombang, 25 Desember 1982 : Indonesia : Islam : Kawin : Dusun Sumberagung Desa Sumberagung Kecamatan Perak : Wiraswasta :3517012512820005 Demikian surat pernyataan dibuat untuk melengkapi pengurusan KSK, adapun kesalahan atau melanggar hukum saya siap menerima.

Sumberagung, April 2012

(NUR KASIYAN)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful