Anda di halaman 1dari 30

REFERAT Hubungan antara Obesitas dan Terjadinya Preeklampsia

Pembimbing: dr. Andrie Ronggani, Sp.OG

Penyusun: Belly Sutopo Wijaya Brian Clement P. Lusia Natalia K. P. H. Budi Darmawan 2010 - 061 117 2011 - 061 - 071 2011 - 061 072 2011 - 061 - 078

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Periode 13 Februari 2012 21 April 2012 Jakarta BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Preeklampsia merupakan salah satu komplikasi yang mencakup 3-4 % komplikasi yang terjadi pada kehamilan dan merupakan keadaan yang meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas baik untuk ibu maupun janin. Obesitas merupakan faktor resiko yang berhubungan dengan meningkatnya preeklampsia pada ibu. Selain itu juga ibu yang mengalami obesitas meningkatkan resiko untuk terjadinya distosia, makrosomia dari janin, dan distress daripada janin itu sendiri. Meningkatnya resiko terjadinya preeklampsia yang disebabkan dari obesitas pada ibu adalah suatu keadaan yang sifatnya potensial untuk menjadi reversible atau bisa dilakukan modifikasi seperti dilakukan penurunan berat badan sebelum terjadinya kehamilan. Maka dari itulah penulis mengangkat topik hubungan antara obesitas sebagai faktor resiko terjadinya preeklampsia ini untuk dibahas lebih lanjut untuk memahami lebih dalam hubungan antara kedua hal ini dan mengetahui seberapa pentingnya perubahan terhadap obesitas pada ibu terhadap terjadinya preeklampsi pada saat kehamilan.

1.2 Tujuan Penulisan

Mengetahui lebih lanjut hubungan antara obesitas terhadap terjadinya preeklampsia dan mengetahui cara-cara pencegahannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Preeklampsia 2.1.1. Definisi Preeklampsia ialah sindroma spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.1 Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis preeklampsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau tekanan sistolik diatas atau sama dengan 140 mmHg atau lebih. Atau apabila kenaikan tekanan darah diastolik naik 15 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik diatas atau sama dengan 90 Hg atau lebih serta adanya proteinuria.1,2

2.1.2. Klasifikasi Preeklampsia menurut tingkat keparahannya dapat dibagi menjadi dua yaitu:

1. Preeklampsia ringan

Preeklampsia ringan dapat ditegakan bila ditemukan hipertensi dengan tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg, proteinuria lebih dari sama dengan 300mg/24 jam atau > +1 dipstik serta terdapat edema tetapi edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria kecuali edema lengan, muka dan perut, edema generalisata.1,2
2. Preeklampsia berat

Preeklampsia dengan tekanan darah sistolik lebih dari sama dengan 160 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari atau sama dengan 110 mmHg disertai proteinuria lebih dari 2g/24 jam atau > +2 pada dipstick.1 Preeklampsia dapat digolongkan preeklampsia berat jika ditemukan salah satu atau lebih gejala sebagai berikut:
1. Tekanan darah lebih dari atau sama dengan 160/110 mmHg. Tekanan ini tidak turun

meskipun sudah dirawat dirumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
2. Proteinuria lebih dari 2g/24 jam atau +2 dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick). 3. Oligouria (produksi urin kurang dari 500cc/24 jam)

4. Kenaikan kadar kreatinin plasma 5. Gangguan visus dan serebral (penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur) 6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen 7. Edema paru dan sianosis 8. Trombositopenia berat (<100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat) 9. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : kenaikan kadar alanine dan aspartate aminotransferase
10. Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat

11. Sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzim, low platelet).1,2

Preeklampsia berat juga dapat dibagi menjadi preeklampsia tanpa impending eclampsia dan preeklampsia dengan impending eclampsia. Preeklampsia disebut dengan impending eclampsia jika disertai gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan progresif tekanan darah.2

2.1.3. Etiologi Pada tahun 1916, preeklampsia disebut penyakit teori. Beragam penelitian telah dilakukan untuk mencari etiologi preeklampsia yang tidak jelas. Beragam teori mengenai etiologi preeklampsia harus diperhitungkan dalam pengamatan bahwa kelainan hipertensi pada kehamilan sering timbul pada: Wanita yang terpapar vili korialis pertama kalinya Wanita yang terpapar vili korialis yang berlimpah pada gemeli atau mola hidatidosa Wanita yang memiliki kelainan vaskular sebelumnya Secara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi dalam kehamilan.1,3 Menurut Sibai, ada beberapa kemungkinan penyebab preeklampsia : 1. Invasi trofoblas abnormal Pada implantasi normal, arteri spiralis uterina mengalami remodelling hebat ketika diinvasi oleh trofoblas endovaskular. Pada preeklampsia terjadi invasi trofoblastik yang tidak lengkap, yaitu pada pembuluh darah desidua. Menurut percobaan Madazli dan kawan-kawan, besarnya defek invasi trofoblas terhadap arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi. Perubahan awal pada arteri penderita preeklampsia adalah kerusakan endotel, perembesan isi plasma pada dinding arteri, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis tunika media. Akumulasi lipid pada sel-sel miointimal akan membentuk atherosis. Perubahan ini yang menyebabkan perfusi plasenta akan berkurang secara patologis yang akan menyebabkan sindrom preeklampsia.1,3

2. Faktor imunologis Preeklampsia terjadi paling sering pada kehamilan pertama, oleh sebab itu terdapat spekulasi bahwa terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal sehingga menyebabkan kelainan ini. Hanya ada sedikit data yang mendukung keberadaan teori bahwa preeklampsia adalah proses yang dimediasi sistem imun. Perubahan adaptasi pada sistem imun dalam patofisiologi preeklampsia dimulai pada awal trimester kedua. Wanita yang cenderung mengalami preeklampsia memiliki jumlah T helper cells (Th1) yang lebih sedikit dibandingkan dengan wanita yang normotensif. Ketidakseimbangan ini terjadi karena terdapat dominasi Th2 yang dimediasi oleh adenosin. Limfosit T helper ini mengeluarkan

Gambar 2.1 Detail of placenta and umbilical cord

sitokin spesifik yang memicu implantasi dan kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan preeklampsia.1,3 3. Vaskulopati (kerusakan endotel) dan perubahan inflamasi

Perubahan-perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon dari plasenta karena terjadi iskemik sehingga akan menimbulkan urutan proses tertentu. Desidua juga memiliki sel-sel yang bila diaktivasi maka akan mengeluarkan agen noxious. Agen ini dapat menjadi mediator yang mengakibatkan kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu seperti TNF- dan interleukin memiliki kontribusi terhadap stres oksidatif yang berhubungan dengan preeklampsia. Stres oksidatif ditandai dengan adanya oksigen reaktif dan radikal bebas yang akan menyebabkan pembentukan lipid peroksida. Hal ini akan menghasilkan toksin radikal yang membuat kerusakan endotel. Fenomena lain yang

Gambar 2.2. Gambaran plasenta normal dan plasenta abnormal

ditimbulkan oleh stres oksidatif meliputi pembentukan sel-sel busa pada atherosis, aktivasi koagulasi intravaskular (trombositopeni), dan peningkatan permeabilitas (edema dan proteinuria).1.3

Gambar 2.3. Role of oxidative strees in the mediation of endothelial cell dysfunction in preeclampsia

4. Faktor nutrisi Beberapa defisiensi atau kelebihan suatu bahan makanan tertentu telah dijadikan penyebab preeklampsia. Bahan makanan yang tidak diperbolehkan seperti daging, protein, purin, lemak, produk susu, garam dan bahan makanan lain. Ada beberapa penelitian yang menemukan bahwa ada hubungan antara defisiensi zat tertentu dangan kejadian preeklampsia. Penelitian ini didahului oleh penelitian tentang suplementasi zinc, kalsium, dan magnesium yang dapat mencegah preeklampsia. Penelitian lain menunjukkan bahwa diet tinggi buah dan sayuran memiliki efek anti oksidan sehingga dapat menurunkan tekanan darah.1,3 5. Faktor genetik Predisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi berhubungan dengan preeklampsia dan tendensi untuk terjadinya preeklampsia juga diturunkan. Penelitian yang dilakukan oleh Kilpatrick dan kawan-kawan menunjukkan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas HLA-DR4 dengan hipertensi proteinuria. Menurut Hoff dan kawan-kawan, respon imun humoral maternal yang melawan antibodi imunoglobulin fetal anti HLA-DR dapat menimbulkan hipertensi gestasional.1,3

2.1.4 Patofisiologi Walaupun mekanisme patofisiologi yang jelas tidak dimengerti, preeklampsia merupakan suatu kelainan pada fungsi endotel yaitu vasospasme. Pada beberapa kasus, mikroskop cahaya menunjukkan bukti insufisiensi plasenta akibat kelainan tersebut, seperti trombosis plasenta difus, inflamasi vaskulopati desidua plasenta, dan invasi abnormal trofoblastik pada endometrium. Halhal ini menjelaskan bahwa pertumbuhan plasenta yang abnormal atau kerusakan plasenta akibat mikrotrombosis difus merupakan pusat perkembangan kelainan ini.3,4,5 Ada bukti yang menunjukkan bahwa adanya respon imun maternal yang terganggu terhadap jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi terhadap perkembangan preeklampsia. Disfungsi endotel yang luas menimbulkan manifestasi klinis berupa disfungsi multi organ, meliputi susunan saraf pusat, hepar, pulmonal, renal, dan sistem hematologi. Kerusakan endotel

menyebabkan kebocoran kapiler patologis yang dapat bermanifestasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang cepat, edema non dependen (muka atau tangan), edema pulmonal, dan hemokonsentrasi. Ketika plasenta ikut terkena kelainan, janin dapat terkena dampaknya akibat penurunan aliran darah utero-plasenta. Penurunan perfusi ini menimbulkan manifestasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-reassuring, skor rendah profil biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan janin terhambat pada kasus-kasus yang berat.4,5,6 Hipertensi yang terjadi pada preeklampsia adalah akibat vasospasme, dengan konstriksi arterial dan penurunan volume intravaskular relatif dibandingkan dengan kehamilan normal. Sistem vaskular pada wanita hamil menunjukkan adanya penurunan respon terhadap peptida vasoaktif seperti angiotensin II dan epinefrin. Wanita yang mengalami preeklampsia menunjukkan hiperresponsif terhadap hormon-hormon ini dan hal ini merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan sebelum hipertensi tampak jelas. Pemeliharaan tekanan darah pada level normal dalam kehamilan tergantung pada interaksi antara curah jantung dan resistensi vaskular perifer, tetapi masing-masing secara signifikan terganggu dalam kehamilan. Curah jantung meningkat 30-50% karena peningkatan nadi dan volume sekuncup. Walaupun angiotensin dan renin yang bersirkulasi meningkat pada trimester II, tekanan darah cenderung untuk menurun, menunjukkan adanya reduksi resistensi vaskular sistemik. Reduksi diakibatkan karena penurunan viskositas darah dan sensivitas pembuluh darah terhadap angiotensin karena adanya prostaglandin vasodilator. Selama kehamilan normal, tekanan darah sistolik hanya berubah sedikit, sedangkan tekanan darah diastolik turun sekitar 10 mmHg pada usia kehamilan muda (13-20 minggu) dan naik kembali pada trimester ke III.4,5,6

P e n y a k it v a s k ule r ib u

G a ng gu a n P la s e n ta s i

Trofob la s B e rle b iha n

F akt o r g en et ik, Im u n o lo g i, at au , In f lam asi

P en u ru n an P erf u si U t ero p lasen t a

Z at V aso akt if : P ro st ag lan d in , N it ro - o ksid a, E n d o t elin

A k tiv a s i E nd ote l

Za t p e rus a k : S ito k in , P e rok s id a s e Le m a k

V a sospas m e

K e b oc ora n k a p ile r

A k tiv a s i k oa gu la s i

H ip ert en si

o lig u r ia

Iskem ia h ep ar

E dem a

P rote in uria T rom bo s ito pe nia

K ejan g

S olus io

H em o ko n sen t rasi

Diagram 2.1 Patofisiologi terjadinya gangguan hipertensi akibat kehamilan

2.1.5 Faktor Risiko Preeklampsia Faktor risiko maternal :


Kehamilan pertama (primigravida) Usia yang ekstrim : < 18 tahun atau > 35 tahun Riwayat preeklampsia Riwayat preeklampsia dalam keluarga Ras kulit hitam

Faktor risiko medikal :

Hipertensi kronis Sebab sekunder hipertensi kronis seperti hiperkortisol, hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri renalis Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), terutama dengan komplikasi mikrovaskular Penyakit ginjal Systemic Lupus Erythematosus, obesitas, trombofilia

Faktor risiko plasenta :

Kehamilan multipel Hidrops fetalis Penyakit trofoblastik gestasional Triploidi.3,4,5

2.1.6. Manifestasi klinis Gejala Preeklampsia biasanya tanda-tanda preeklampsia timbul dalam urutan: pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada preeklampsia ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif. Pada preeklampsia berat gejalagejalanya seperti yang tercantum diatas.2

2.1.7. Komplikasi akibat preeklampsia dan eklamsia Komplikasi yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi dibawah ini biasanya terjadi pada Preeklampsia berat dan eklampsia :
1. Solusio plasenta, komplikasi ini terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih

sering terjadi pada preeklampsia. 2. Hipofibrinogenemia


3. Hemolisis penderita dengan preeklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik

hemolisis yang di kenal dengan ikterus. Belum di ketahui dengan pasti apakah ini

merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati sering di temukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkan ikterus tersebut.
4. Perdarahan otak, komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita

eklampsia.
5. Kelainan mata, kehilangan penglihatan untuk sementara yang berlansung sampai seminggu.

6. Edema paru-paru.
7. Nekrosis hati, nekrosis periportal hati pada preeklampsi merupakan akibat vasopasmus

arteriol umum.
8. Sindroma HELLP yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet.

9. Kelainan ginjal
10. Komplikasi lain, lidah tergigit, trauma dan fraktura karena jatuh akibat kejang-kejang

pneumonia aspirasi.
11. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uterin.2

2.1.8. Pencegahan
1. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda sedini

mungkin (preeklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan agar tidak menjadi lebih berat.
2. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsia jika terdapat faktor-

faktor predeposisi 3. Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan. Istirahat tidak selalu berarti berbaring ditempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidrat,garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan.
4. Mencari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda preeklampsia dan mengobatinya segera apabila

di temukan.
5. Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas apabila setelah

dirawat tanda-tanda preeklampsia tidak juga dapat di hilangkan.2

2.1.9. Tata Laksana Manajemen untuk preeklampsia ringan dapat dirawat dengan rawat jalan. Pada rawat jalan dianjurkan ibu hamil untuk banyak beristirahat jika perlu dapat dirawat di rumah sakit. Kriteria dirawat di rumah sakit adalah jika tidak ada perbaikan selama dua minggu dan adanya satu atau lebih gejala preeklampsia berat. Pada umumnya tatalaksana preeklampsia dibagi menjadi dua, yaitu dengan pemberian medikamentosa maupun dengan perawatan kehamilan (diterminasi). Tatalaksana preeklampsia dan eklamsia berupa pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan. Pemberian obat anti kejang dapat menggunakan MgSO4 dengan cara loading dose : initial dose 4gram MgSO4 IV (40% dalam 10cc) selama 15 menit. Maintenance dose diberikan infus 6 gram dalam larutan ringer laktat/6jam atau diberikan 4-5gram IM tiap 4-6jam. Syarat pemberian MgSO4 harus tersedianya antidot berupa kalsium glukonas 10% diberikan secara IV selama 3 menit, reflek patella (+) kuat, frekuensi pernafasan >16 kali/menit, dan tidak ada distress napas. Pemberian MgSO4 dihentikan bila timbul gejala intoksikasi dan setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang terakhir. Diuretikum tidak diberikan secara rutin, yang sering dipakai adalah furosemid. Selain itu juga diberikan juga antihipertensi, dengan antihipertensi lini pertama adalah nifedipin dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit, dosis maksimum adalah 120 mg dalam 24 jam. Lini kedua adalah sodium nitroprusside 0,25g i.v./kg/menit, infus ; ditingkatkan 0,25 g i.v./kg/5 menit dan diazokside 30-60mg i.v/5menit atau infus 10mg/menit/dititrasi.2

2.2. Obesitas

Dalam Dorlands Medical Dictionary, obesitas adalah peningkatan berat badan melebihi batas kebutuhan skeletal dan fisik sebagai akibat dari akumulasi lemak berlebihan dalam tubuh.8 Sedangkan WHO mengemukakan bahwa obesitas merupakan penimbunan lemak yang berlebihan di seluruh jaringan tubuh secara merata yang mengakibatkan gangguan kesehatan dan menimbulkan berbagai penyakit seperti diabetes, tekanan darah tinggi, serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian.9 Prinsip dasar obesitas adalah ketidakseimbangan antara intake dengan output. Dalam suatu keadaan dimana energi yang masuk lebih banyak dibandingkan energi yang keluar, kelebihan dari energi akan disimpan menjadi lemak, yang pada akhirnya akan meningkatkan berat badan. Jika hal ini berlangsung terus menerus, akan terjadi obesitas.1 Kejadian ini juga dipresipitasi oleh makanan tinggi lemak dan kalori, serta kurangnya aktivitas fisik, yang menyebabkan keseimbangan kalori sulit dicapai, terutama dalam masyarakat di kota besar sekarang ini. Data dari WHO menyebutkan bahwa obesitas merupakan faktor kelima dalam penyebab kematian di seluruh dunia, dimana sekitar 2.8 juta orang dewasa meninggal setiap tahunnya akibat penyakit yang telah diketahui berhubungan dengan obesitas. Di seluruh dunia diperkirakan 1.5 milyar orang dewasa masuk dalam kategori overweight, dan 43 juta anak-anak juga telah masuk ke dalam kategori ini.9 Pada tahun 2010, sekitar 43 juta anak berusia dibawah 5 tahun mengalami kelebihan berat badan (overweight). Pada tahun-tahun sebelumnya, obesitas dianggap sebagai masalah pada negara-negara maju dengan pendapatan perkapita tinggi, namun ternyata negara dengan pendapatan sedang ke rendah juga mengalami masalah dengan tingkat obesitas, terutama yang berada di daerah urban. Sebanyak 35 juta anak dengan overweight berada pada negara berkembang, sedangkan hanya 8 juta anak dengan overweight yang berada di negara maju. Terlebih lagi, 65% dari populasi dunia tinggal di negara-negara yang memiliki tingkat kematian akibat obesitas yang cukup tinggi.9,10 Dalam sebuah penelitian juga dijelaskan bahwa lebih dari 50% orang dewasa di US mengalami obesitas. Dalam penelitian lebih lanjut, ditemukan bahwa 2.8% dari wanita dan 1.7% dari pria memiliki BMI diatas 40 kg/m2.1,9,10 Obesitas memiliki beberapa kriteria, namun yang paling banyak digunakan dan paling umum adalah BMI (Body Mass Index). Menurut WHO, terdapat klasifikasi dari BMI dalam menentukan status gizi seseorang:

Underweight (kurang berat badan) Normal Overweight Obesity

: BMI < 18.5 : BMI 18.6 24.9 : BMI 25 29.9 : BMI >30

2.3. Hubungan Antara Obesitas dan Preeklampsia Obesitas merupakan faktor risiko yang telah banyak diteliti terhadap terjadinya preeklampsia. Obesitas memicu kejadian preeklampsia melalui beberapa mekanisme, yaitu berupa superimposed preeclampsia, maupun melalui pemicu-pemicu metabolit maupun molekul-molekul mikro lainnya. Risiko preeklampsia meningkat sebesar 2 kali lipat setiap peningkatan berat badan sebesar 5-7 kg/m2 selain itu ditemukan adanya peningkatan resiko preeklampsia dengan adanya peningkatan BMI. Wanita dengan BMI > 35 sebelum kehamilan memiliki resiko empat kali lipat mengalami preeklampsia dibandingkan dengan wanita dengan BMI 19-27. Beberapa studi juga menemukan bahwa pada wanita dengan BMI < 20 resiko preeklampsianya berkurang. Resiko terjadinya preeklampsia karena tingginya BMI kemungkinan disebabkan oleh hubungannya dengan peningkatan resiko terjadinya hipertensi.10,12 Pada seseorang baik dengan kehamilan maupun tidak, terjadi disfungsi endotel yang dipicu oleh adanya obesitas, dimana hal ini akan menyebabkan kerusakan dari endotel dan semakin mempresipitasi terjadinya preeklampsia. Obesitas dapat meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia dengan beberapa mekanisme. Pada wanita dengan preeklampsia dapat ditemukan adanya lesi pada arteri uteroplasentalnya. Karakteristik lesinya adalah adanya daerah dengan nekrosis fibrinoid yang diliputi oleh sel makrofag yang memfagosit lipid. Lesi mikroskopis ini mirip dengan lesi yang ada pada atheroskeloris. Penumpukan lemak juga dapat ditemukan pada glomerulus dari pasien dengan preeklampsia dan biasa disebut glomerular endotheliosis. Adanya lesi pada glomerular ini berhubungan dengan terjadinya proteinuria. Pada kadar LDL dan trigliserida yang tinggi juga berhubungan dengan kerusakan ginjal diatas. Perubahan pada metabolisme lemak dapat berperan terhadap lesi endotel yang ditemukan pada pasien preeklampsia. Keparahan dari hipertensi dan proteinuria mencerminkan keparahan dari kerusakan endotel yang terjadi. Hipertrigliseridemia yang terjadi berhubungan dengan patogenesis dari hipertensi yang

terjadi saat kehamilan. Adanya lemak yang berlebihan juga berperan dalam patofisiologi kerusakan endotel pada preeklampsia. Tingginya trigliserida akan meningkatkan resiko kelainan pembuluh darah plasenta yang akan merangsang terjadinya kelainan endotel, atherosceloris, dan thrombosis. Atherosclerosis pada wanita preeklampsia terjadi pada arteri spiralis pada plasenta. Ray, et al melaporkan bahwa wanita dengan peningkatan trigliserida memiliki resiko dua kali lipat mengalami preeklampsia dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal.14 Pada orang dengan obesitas, tidak hanya jumlah lemak, namun distribusi lemak tersebut merupakan hal yang penting. Obesitas sentral sebagai marker dari obesitas visceral memiliki resiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan obesitas perifer. Lemak visceral berbeda dengan lemak subkutan. Lemak visceral menghasilkan lebih banyak C-Reactive Protein (CRP) dan sitokin inflamasi sehingga mengakibatkan lebih banyak dihasilkannya stress oksidatif. Stress oksidatif disebutkan merupakan hasil dari peningkatan free fatty acid dan adanya inflamasi. Diet juga disebutkan sebagai salah satu penyebab meningkatnya stress oksidatif. Pada orang dengan obesitas, kadar antioksidan dalam darahnya lebih rendah, hal ini kemungkinan dapat disebabkan karena rendahnya konsumsi antioksidan atau tingginya konsumsi makanan yang kaya karbohidrat dan lemak. Diet seperti ini berhubungan dengan meningkatnya radikal bebas dalam tubuh dan pola diet ini lebih sering ditemukan pada orang obesitas dan wanita yang kemudian akan mengalami preeklampsia.10 Sebagai tambahan, lemak visceral akan dibawa langsung ke hepar, fungsi dan respon dari hepar akan lebih nampak pada metabolisme terhadap jaringan lemak visceral. Dibawanya lemak ke hati ini akan meregulasi produksi lemak hati, acute phase reactans berupa CRP, dan sitokin inflamasi. Hal ini dapat dilihat dengan meningkatnya konsentras CRP yang beredar dalam darah, plasminogen activator inhibitor 1 (PA1-1), dan sitokin inflamasi. CRP ditemukan lebih tinggi pada individu dengan obesitas dan merupakan prediktor terhadap prognosis buruk pada cardiovascular disease. CRP juga ditemukan meningkat di awal kehamilan pada wanita yang kemudian akan mengalami preeklampsia. Mediator inflamasi yang dikeluarkan akan menganggu fungsi dari endotel pembuluh darah. Interleukin 6 (IL-6) ditemukan meningkat pada obesitas dan juga pada preeklampsia. 30% IL-6 yang beredar dalam darah adanya IL-6 yang diproduksi oleh jaringan adiposa. IL-6 berhubungan dengan peningkatan terjadinya CVD dan resistensi insulin dan merupakan stimulus terhadap gangguan dinding pembuluh darah dan blood clotting. IL 6 merupakan mediator utama inflamasi yang menyebabkan kerusakan pembuluh darah. 10

Penyebab preeklampsia pada obesitas lainnya adalah adanya molekul FN (Fibronectin) yang berlebih pada obesitas, yang diteliti oleh Ekaidem et al. FN adalah glikoprotein yang terdapat pada matriks ekstraselular, yang dihasilkan oleh sel epitel serta sel-sel endotel. Hasil dari penelitian tersebut adalah terdapat peningkatan kadar FN pada wanita hamil dengan obesitas, jika dibandingkan dengan wanita hamil yang memiliki berat badan normal. 10 Pada trimester pertama, tidak terdapat perubahan kadar yang signifikan, namun jumlah tersebut meningkat pada trimester kedua dan ketiga, dimana terdapat kenaikan jumlah FN sebesar 20% pada wanita hamil dengan obesitas dibandingkan dengan wanita hamil dengan berat badan normal. 10 Hasil yang didapat pada penelitian Ekaidem et al menunjukkan pada trimester pertama, tidak ada perubahan yang signifikan pada kadar FN terhadap wanita hamil dengan obesitas maupun tidak. Namun pada trimester kedua dan ketiga, terjadi kenaikan yang signifikan pada kelompok obesitas. Kemudian setelah hasil sudah didapat, dilakukan follow-up terhadap responden sampai pada terminasi atau akhir kehamilan. Didapat hasil bahwa 28,57% dari seluruh wanita dengan kadar FN diatas normal mengidap preeklampsia sebelum melahirkan. Dari penelitian juga didapat bahwa wanita dengan preeklampsia memiliki kadar FN lebih dari 330 mikrogram/ml. 10 Tabel 1. Parameter fisik dan biokimia pada wanita hamil dengan obesitas dan tanpa obesitas

FN memiliki fungsi utama sebagai regulator dari pertumbuhan, apoptosis, serta interaksi sel-sel dan juga penyembuhan luka. Perubahan konsentrasi dari FN banyak terjadi pada penyakit-

penyakit kronik, misalnya collagenous vascular disease, kanker lambung dan usus, serta kejadian infark miokard. Pada kasus preeklampsia, selain meningkatkan risiko, FN juga terbukti meningkatkan MAP (Mean Arterial Pressure), yang secara signifikan meningkatkan tekanan darah seiring dengan meningkatnya kadar FN, yang memperparah hipertensi yang telah ada akibat preeklampsia. 10

Gambar 2.4. Hubungan antara MAP dengan kadar Fibronectin Selain preeklampsia murni, obesitas juga dapat memicu terjadinya superimposed preeclampsia. Kelainan ini terjadi karena sudah adanya hipertensi yang terjadi sebelum kehamilan, dan dilanjutkan dengan terjadinya preeklampsia. Dalam sebuah penelitian, dijelaskan bahwa kejadian kelainan ini terjadi sebesar 4-40% pada wanita dengan hipertensi yang mengalami kehamilan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Caritis and coworkers, ditemukan bahwa dalam kasus preeklampsia, 25% diantaranya memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.1 Selain itu, pada obesitas, jaringan adiposa yang ada bukan hanya merupakan suatu cadangan lemak tapi juga merupakan jaringan yang aktif menghasilkan hormon, sitokin, dan beberapa material yang dapat diproduksi di jaringan lemak yaitu adipokin. Hasil produksi adipokin berhubungan dengan meningkatnya inflamasi, resistensi insulin, sindrom resistensi insulin dan stres oksidatif. Salah satu adipokin yang dihasilkan adalah leptin. Orang dengan obesitas memiliki kadar leptin yang tinggi dan berasosiasi dengan resisitensi insulin. Leptin memiliki fungsi seperti sitokin yang dapat mengaktivasi sel endotel, memiliki kerja sentral yang menstimulasi sistem simpatik dan meningkatkan tekanan darah. Selain itu ternyata ditemukan juga bahwa leptin yang diproduksi oleh plasenta meningkat pada preeklampsia. Resistensi insulin juga umum ditemukan pada preekampsia dan dapat dilihat pada individu dengan riwayat preeklampsia. Resistensi insulin sendiri dapat dilihat pada 2/3 individu yang obesitas. Pada orang dengan obesitas sering ditemukannya resistensi insulin, dimana resistensi insulin akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia dan penyakit kardiovaskular.

Obesitas yang berhubungan dengan resistensi insulin dapat meningkatkan resiko hipertensi lewat beberapa cara:
1. Menekan Nitrit Oxide (NO) dengan peningkatan asimetrik dimetilarginin (ADMA) dan

stres oksidatif.
2. Peningkatan tonus simpatik 3. Peningkatan ekspresi dari angiotensinogen oleh jaringan adiposa.

Faktor gaya hidup juga mempengaruhi terjadinya obesitas. Gaya hidup, termasuk di dalamnya diet dan aktivitas fisik berhubungan dengan terjadinya obesitas dan penyakit kardiovaskular. Resiko terjadinya preeklampsia pada wanita obesitas juga berhubungan dengan faktor gaya hidupnya. Asupan vitamin C, vitamin E, dan karoten merupakan antioksidan yang penting. Zhang menyebutkan bahwa konsumsi vitamin C, buah, dan sayur dalam jumlah kurang setahun sebelum kelahiran meningkatkan resiko preeklampsia. Hal ini didukung juga dengan adanya penemuan bahwa wanita dengan kadar vitamin C yang normal pada minggu ke 18 kehamilan memiliki resiko preeklampsia yang lebih rendah. Namun suplementasi vitamin C dan E pada beberapa penelitian tidak menunjukan hasil yang konsisten, kemungkinan karena bedanya populasi dan perbedaan jenis makanan yang dikonsumsi. Selain vitamin C dan E, folat juga berfungsi untuk memperbaiki gangguan endotel, menurunkan stress oksidatif, dan memperbaiki kerja Nitrit Oxide (NO). Pada umumnya orang dengan obesitas memiliki pola makan dengan rendah serat serta tinggi kalori dan lemak. Rendahnya serat mengakibatkan sedikitnya konsumsi buah dan sayur dan penurunan antioksidan yang merupakan salah satu penyebab meningkatnya resiko preeklampsia. Pada suatu penelitian ditemukan bahwa aktivitas fisik menurunkan resiko terjadinya preeklampsia. Wanita yang melakukan aktifitas fisik selama awal kehamilan dibandingkan dengan wanita yang inaktif mengalami penurunan resiko preeklampsia sebanyak 35%. Jalan cepat dibandingkan dengan tidak berjalan sama sekali menurunkan resiko 30-35%. Selain itu aktifitas fisik yang bersifat rekresional juga berhubungan dengan penurunan resiko preeklampsia. Pada orang dengan obesitas, biasanya aktivitas fisik juga menurun sehingga akan meningkatkan resiko preeklampsia. Faktor-faktor diatas seperti inflamasi, resistensi insulin, dislipidemia, stres oksidatif, serta diet berhubungan dengan peningkatan kadar ADMA. ADMA adalah suatu inhibitor endogen dari Nitrit oxide sintase (NOS). ADMA juga akan meningkat pada individu dengan resiko penyakit

kardiovaskular.

ADMA adalah analog dimetil dari arginin. Metal arginin disintase dari protein dan hanya ada sebagai asam amino yang mengalami modifikasi dalam pemecahan protein. Mekanisme untuk mengontrol ADMA dikerjakan oleh enzim degradasinya yaitu dimethylarginine dimethylaminohydrolase (DDAH). Gangguan DDAH dapat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular dan menggagu aktivitas NOS. Adanya stres oksidatif dapat menurunkan kerja DDAH sehingga terjadi peningkatan ADMA. ADMA berperan sebagai antagonis terhadap perubahan arginin menjadi NO oleh NOS. Adanya efek antogonis ini akan menyebabkan penurunan NO dan uncoupling dari NOS. Hal ini akan menyebabkan NOS endotel menghasilkan anion superoksida, meningkatkan stres oksidatif dan mengakibatkan disfungsi endotel. Beberapa studi menemukan bahwa kadar plasma ADMA meningkat pada orang dengan obesitas, wanita dengan preeklampsia, wanita hamil yang kemudian akan mengalami preeklampsia.13

2.4. Tatalaksana Obesitas dalam Kehamilan Obesitas dalam kehamilan dapat menimbulkan beberapa komplikasi salah satunya adalah

preeklampsia. Oleh sebab itu, obesitas dalam kehamilan perlu dihindari untuk mengoptimalkan kesehatan baik ibu maupun janin. Dalam keadaan ini, pertama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan rutin seperti gula darah, tekanan darah serta pengukuran berat badan untuk memantau kondisi ibu. Selain itu perlu perbaiki juga kondisi kesehatan ibu untuk mengurangi faktor resiko komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi akibat obesitas.1 Dalam memperbaiki tingkat obesitas, dapat dilakukan beberapa intervensi seperti mengubah gaya hidup, pengaturan pola makan dan juga olahraga. Hal ini masih kontroversial karena pada satu sisi, ibu hamil memerlukan nutrisi lebih tetapi pada obesitas dapat memicu komplikasi seperti preeklampsia dan diabetes gestasional. Pada pengaturan pola makan dapat diubah dengan cara mengurangi porsi karbohidrat dan juga saturated fat serta meningkatkan konsumsi serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran. 15,16 Pada prinsipnya pengaturan pola makan pada ibu hamil harus cukupan akan nutrisi, vitamin dan mineral, karbohidrat kompleks, protein dan mengkonsumsi makanan rendah lemak. Pada ibu hamil dengan obesitas di rekomendasikan juga untuk mengkonsumsi asam folat, vitamin B12 dan juga vitamin D karena menurut penelitian pada ibu hamil dengan obesitas akan menunjukan defisiensi vitamin D, B12 serta asam folat sehingga perlu ditambahkan dalam pengaturan diet pada ibu hamil dengan obesitas. 1,15,16 Konseling nutrisi dan pencatatan makanan berguna dalam mengatur wanita-wanita dengan overweight dan obesitas dalam mencapai peningkatan berat badan yang adekuat dalam kehamilannya. Namun hal ini akan lebih baik jika dilakukan sebelum kehamilan sehingga didapatkan status kesehatan yang lebih optimal sebelum terjadinya konsepsi. 15,16 Sebuah review menyatakan bahwa restriksi pada asupan energi dan protein sebagai cara pencegahan tidak memiliki keuntungan dan mungkin memberikan gangguan pada perkembangan janin. Maka dari itu sangat penting bagi para wanita untuk mendapatkan informasi yang cukup sebelum hamil untuk mempersiapkan kondisi kesehatannya, termasuk memiliki BMI yang normal, diet seimbang, dan melakukan olahraga yang rutin. 17,18 Selain itu, pengaturan diet akan lebih baik bila dilakukan bersama dengan olahraga yang teratur. Olahraga yang teratur akan memberikan hasil yang efektif pada penurunan BMI pada penderita obesitas. Setiap wanita tanpa kontraindikasi harus diberikan motivasi untuk melakukan

olahraga seperti aerobic sebagai olahraga waktu mengandung. Aktivitas yang dipilih adalah aktivitas yang memiliki resiko minimal untuk terjadinya kehilangan keseimbangan dan trauma pada janin. 15,16 Setiap wanita harus disarankan untuk melakukan aktifitas fisik saat mengandung. Aktifitas fisik yang disarankan adalah sebanyak empat kali seminggu, durasi sedang (30 menit) dengan intensitas sedang. Davenport, dkk, merekomendasikan target denyut jantung antara 102-124 detak per menit pada wanita obese usia 20-29 tahun, dan 101-120 detak per menit bagi wanita obese dengan usia 30-39 tahun. Pada ibu hamil yang sebelumnya rutin berolah raga dapat dilanjutkan untuk berolah raga seperti biasa, tetapi jika pada ibu hamil yang sebelumnya jarang berolahraga dan ingin memulai olahraga pada saat kehamilan dianjurkan untuk memulai dari olahraga dengan intesitas ringan seperti jalan pagi. 17,18 Jadi untuk prinsip olahraga untuk menurunkan BMI pada ibu hamil dengan obesitas adalah Jadikan olahraga sebagai rutinitas, sebaiknya dilakukan bersama teman atau pasangan, lakukan pemanasan dan pendinginan, Memulai olahraga secara perlahan-lahan untuk membangun stamina dan kekuatan secara bertahap, Saat berolahraga, jangan sampai merasa kesakitan, misalnya pusing atau kehabisan nafas. Apabila merasa nyeri atau tidak nyaman hentikan gerakan anda. Jangan sampai merasa kepanasan karena dapat menimbulkan masalah pada kehamilan. Jika merasakan hal tersebut segera istirahat dan banyaklah minum air putih untuk mencegah dehidrasi. 1,15,16 Menurut The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) dan Candian Society for Exercise Physiology, semua wanita tanpa kontraindikasi disarankan untuk melakukan olahraga aerobik sebagai bagian dari lifestyle selama kehamilan. Kebanyakan wanita memilih untuk memulai olahraga pada trimester kedua, setelah gejala-gejala seperti mual, muntah, dan lemah,serta sebelum memasuki trimester ketiga dimana keterbatasan fisik menjadi hambatan. (II1,2B) Ketika memulai olehraga aerobik, biasanya dimulai dengan 15 menit selama 3 kali dalam seminggu dan bertambah menjadi 30 menit selama 4 kali seminggu.17,18 Tujuan dalam olahraga aerobik bagi ibu hamil harus diatur agar tidak melewati puncak kebugaran. Wanita hamil sebaiknya melakukan aktivitas yang meminimalisasi kehilangan keseimbangan dan trauma pada janin. Berjalan pelan, mesin bersepeda , berenang adalah olahraga yang memberikan sedikit trauma pada sendi dan sedikit bouncing dibandingkan berlari atau jogging.17,18

Tabel 2. Tabel Kontraindikasi untuk Berolahraga saat Kehamilan

Intensitas olahraga yang disarankan pada kehamilan yaitu, terdapat peningkatan denyut nadi sebanyak 10-15 denyut per menit saat istirahat. Detak jantung saat olahraga dapat dilihat pada tabel (III-C). Cara pengukuran lain bisa dengan "talk test". Wanita hamil dikatakan nyaman saat berolahraga apabila ketika sedang berolahraga dia dapat diajak berbicara. Jika pembicaraan biasa sulit dipertahankan, maka mungkin intensitas harus dikurangi. 17,18 Tabel 3. Tabel Target Denyut Jantung saat Melakukan Aerobik pada Ibu Hamil

Selain berolahraga, lifestyle yang sehat perlu dilakukan, antara lain nutrisi yang baik, tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman alkohol. Perlu diperhatikan beberapa olahraga yang akan

membahayakan ibu dan janin, antara lain scuba diving, karena bayi tidak terlindungi dari decommpresion sickness dan emboli gas. Menunggang kuda, skiing, hockey, bersepeda tidak disarankan karena ibu dapat kehilangan keseimbangan. 17,18 Selain itu perlu diperhatikan untuk menghindari beberapa kegiatan seperti mengangkat beban berat, berjalan jarak jauh dengan beban cukup berat, olah raga high impact, olah raga dengan resiko tinggi, bela diri, aktifitas di tempat ketinggian, terlalu berkeringat, dehidrasi dan segera hentikan aktvitas fisik jika Anda merasakan pendarahan, sangat lelah, susah nafas, nyeri atau kram, terutama di bagian punggung atau pinggul, pusing, detak jantung yang tidak biasa, kontraksi dan berkurangnya gerakan janin.19,20 Beberapa olahraga yang boleh dilakukan oleh ibu hamil adalah
1. Pilates atau yoga, olahraga dengan pola pernafasan dan peregangan yang santai ini

cukup aman untuk ibu hamil. 2. Jogging ringan dan jalan santai 3. Berenang
4. Senam hamil atau aquanatal, senam ini mirip dengan aquarobik tetapi dirancang

secara khusus untuk ibu hamil. Namun, tidak semua olahraga baik bagi ibu hamil. Jadi, ada beberapa aturan yang harus di ikuti yakni sebagai berikut: 1. Jangan pernah melewati batas kemampuan tubuh Anda untuk melakukan olahraga. 2. Jangan melengkungkan punggung Anda atau melakukan olahraga yang bisa mencederai perut. 3. Hindari olahraga meloncat loncat, melakukan olahraga yang beresiko rendah atau tidak ada dampak-kardio seperti berenang, berjalan, bersepeda, dll. 4. Konsultasikan dengan dokter atau praktisi kesehatan sebelum memulai atau mengubah program latihan Anda, supaya olahraga Anda dapat bermanfaat sesuai tujuan. 5. Sendi akan longgar selama kehamilan, jadi berhati-hatilah saat peregangan dan menghindari latihan yang membutuhkan koordinasi yang baik.

BAB III KESIMPULAN

3.1.Kesimpulan Preeklampsia merupakan suatu keadaan yang sering terjadi pada kehamilan dan dapat membahayakan kondisi ibu dan janin. Banyak faktor yang telah diketahui mempengaruhi terjadinya preeklampsia salah satunya adalah obesitas pada ibu hamil. Risiko preeklampsia meningkat sebesar 2 kali lipat setiap peningkatan berat badan sebesar 5-7 kg/m2 selain itu ditemukan adanya peningkatan resiko preeklampsia dengan adanya peningkatan BMI. Wanita dengan BMI > 35 sebelum kehamilan memiliki resiko empat kali lipat mengalami preeklampsia dibandingkan dengan wanita dengan BMI 19-27. Beberapa studi juga menemukan bahwa pada wanita dengan BMI < 20 resiko preeklampsianya berkurang. Resiko terjadinya preeklampsia karena tingginya BMI kemungkinan disebabkan oleh hubungannya dengan peningkatan resiko terjadinya hipertensi. Maka dari itu dalam perencanaan kehamilan diperlukan perhatian dalam pengaturan makanan seperti diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidrat,garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan karena terbukti bahwa obesitas dapat mempengaruhi terjadinya preeklampsia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary, et al.2010. Hypertensive Disorders in Pregnancy, dalam William

Obstetrics, edisi ke-23. New York: McGraw-Hill.


2. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.
3. Eger R.2001. Hypertensive Disorders during Pregnancy, dalam Obstetrics & Gynecology

Principles for Practice, editor Ling F dan Duff P. New York: McGraw-Hill. 4. Kelompok Kerja Penyusunan Hipertensi dalam Kehamilan-Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI, Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia, edisi ke2, Angsar M, penyunting, 2005: 1-27
5. Gibson,

Paul.2012.Hypertension

and

Pregnancy,

12

Feb

2012,

http://emedicine.medscape.com/article/261435-overview#showall [diakses tanggal 17 Februari 2012]


6. Lim,

Kee-Hak.2011.

Preeclampsia,

10

Nov [diakses 2005; tanggal

2011, 17

http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview#showall Februari 2012]


7. Baha,

Sibai,

et

al.2005.Pre-eclampcia.

Lancet

365:

78599.

http://web.squ.edu.om/med-Lib/med/net/ETALC9/html/clients/lancet/pdf/PIIS0140673605179872.pdf [diakses tanggal 16 Februari 2012]


8. Dorland, Newman. 2002. Dorlands Illustrated Medical Dictionary, Edisi ke-29.WB

Saunders Co.
9. WHO

Media

Center.

2011.

Obesity

and

overweight.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
10. Ekaidem IS, et al. Plasma Fibronectin Concentration in Obese/Overweight Pregnant

Women: A Possible Risk Factor for Preeclampsia. Ind J Clin Biochem 26:187-192. http://medind.nic.in/iaf/t11/i2/iaft11i2p187.pdf [diakses tanggal 16 Februari 2012]
11. Robinson, Christopher J, et al. 2010. Examining the Effect of Maternal Obesity on

Outcome of Labor Induction in Patients with Preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2010 ; 29(4): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3192401/pdf/nihms244750.pdf
12. Ehrenthal, Deborah B., et al. 2011. Prepregnancy Body Mass Index as an Independent Risk Factor for Pregnancy-Induced Hypertension. J Of Womens Health Vol 20,1: 67-72. http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/jwh.2010.1970?journalCode=jwh. [diakses tanggal 15

446456.

Februari 2012]
13. Roberts, James M., et al.2011. The Role of Obesity in Preeclampsia. Pregnancy

Hypertens.2011

January

1;

1(1):

616.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082136/.[diakses tanggal 16 Februari 2012]


14. De Lima, Valmir Jose, et al.2011.Serum lipid levels in pregnancies complicated by preeclampsia. Sao Paulo Med J. 2011;129(2):73-6. http://www.scielo.br/pdf/spmj/v129n2/a04v129n2.pdf. [diakses tanggal 16 Februari 2012] 15. Dodd, Jodie M, et al.2011. Limiting weight gain in overweight and obese women during pregnancy to improve health outcomes: the LIMIT randomised controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 11:79. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/11/79 [diakses tanggal 2 Maret 2012] 16. Nitert, Marloes Dekker, et al.2011. Overweight and obesity knowledge prior to pregnancy: a survey study. BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 11:96. http://www.biomedcentral.com/14712393/11/96 [diakses tanggal 2 Maret 2012] 17. Davies, Gregory A. L., et al.2003.Joint SOGC/CSEP Clinical Practice Guideline : Exercise in Pregnancy and The Postpartum Period. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(6):51622. http://www.sogc.org/guidelines/public/129E-JCPG-June2003.pdf [diakses tanggal 2 Maret 2012] 18. Davies, Gregory A. L., et al.2010.SOGC Clinical Practice Guideline : Obesity in Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2010;32(2):165173.http://www.sogc.org/guidelines/documents/gui239ECPG1002.pdf [diakses tanggal 2 Maret 2012]

19. Modder, J dan Fitzsimons, KJ.2010. CMACE/RCOG Joint Guideline: Management of

Women with Obesity in Pregnancy.Centre for Maternal and Child Enquiries and Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, March 2010. http://www.llevadores.cat/html/publicacions/docs/Joint-CMACE-RCOG-Guidelines--Management-of-Obesit.pdf [diakses tanggal 2 Maret 2012]
20. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland.2011. Clinical Practice Guideline : Obesity and Pregnancy. Royal College of Physicians of Ireland. http://www.rcpi.ie/Faculties/Institute%20of%20Obstetricians%20and%20Gynaecologists %20Down/Obesity%20in%20Pregnancy%20Guidelines.pdf [diakses tanggal 2 Maret 2012]