Anda di halaman 1dari 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RSUP Dr.

KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh : ALIF FIANINGRUM MIFTAHUL HABIB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN CA MAMMAE DI RUANG BEDAH WANITA DAN ANAK RSUP Dr. KARIADI

A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian Ruang Cara Pengkajian : 17 April 2012, Pukul 07.30 WIB : Bedah Wanita dan Anak : Interview, observasi, dan pemeriksaan fisik

1. Identitas Klien Nama Umur No. Register Alamat Pekerjaan Pendidikan Terakhir Diagnosa Medis : Ny. T : 37 tahun : 6890456 : Karanggondang, Jepara : Guru : S1 : Ca Mammae

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir : Tn. M : 37 tahun : Karanggondang, Jepara : Wiraswasta : SMA

Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien mengeluh punggungnya nyeri hingga tidak bisa bangun sama sekali dari tempat tidur, sehingga pasien tidak bisa melakukan aktifitasnya sendiri, harus dibantu dari pihak keluarga. Hal ini dialami pasien selam seminggu dirumah. Pasien mengatakan karena biasanya pasien mengkonsumsi obat-obat herbal mengalami perubahan tetapi saat itu pasien tidak mengalami perubahan sama sekali, dan akhirnya dibawa ke rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat dirumah sakit untuk operasi Ca Mammae selama 1 minggu di RS. MARDIRAHAYU kudus.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

: Perempua

: Meninggal

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Klien

: Menikah

Dalam keluarga pasien, ada yang menderita tumor, yaitu ibu pasien. Ibu pasien mengidap tumor kelenjar tiroid dan akhirnya meninggal. Pasien tinggal bersama kedua mertuanya, suami dan kedua anaknya, jadi total penghuni rumah adalah 6 orang.

6. Riwayat Psikososial Selama dirawat dirumah sakit pasien mendapat dukungan yang baik dari keluarga dan kerabat.

7. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda Vital Tanggal/Jam TD (mmHg) HR : Frekuensi RR : Frekuensi Suhu (oC) 17 April 2012 120/90 mmHg 102 x/menit 22 x/menit 36,7 oC

b. Kepala dan Leher Yang Dikaji Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Mesocepal Rambut rontok akibat keoterapi Simetris, sklera ikterik -/Fungsi pendengaran baik Sekret (-) Bicara pasien jelas, mukosa berwarna merak muda, tidak ada sariawan ataupun perdarahan gusi Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfe (-) Keterangan

c. Paru-paru Tanggal Inspeksi 17 April 2012 Simetris, tidak ada tarikan otot-otot pernafasan Palpasi Perkusi Auskultasi Palpasi paru ka=ki Resonan seluruh lapang paru Ronkhi (-), wheezing (-)

d. Abdomen Tanggal Inspeksi 17 April 2012 Kulit coklat, bentuk datar, tdah ada lesi atupun edema Auskultasi Palpasi perkusi Sulit dinilai Tidak terkaji Timpani

e. Ekstremitas Kekuatan otot klien : 4 3

Ekstremitas Atas Tgl 17/04/ 2012 Kanan Edema Baal Kiri Edema

Kesemutan

Nyeri

Kesemutan

Baal

Nyeri

Ekstremitas bawah

Tgl 11/05/ 11

Kesemutan

Kanan Edema Baal

Nyeri

Kesemutan

Kiri Edema

Baal

Nyeri

Dirasakan : +

Tidak dirasakan : -

f. Sistem persyarafan Tanggal pemeriksaan Status mental Tingkat kesadaran GCS Gaya bicara Composmentis 15 (E4M6V5) Jelas 17 April 2012

Fungsi intelektual Orientasi waktu Orientasi orang Orientasi tempat Baik Baik Baik

Daya pikir Spontan, akal Kesulitan berpikir halusinasi alamiah, masuk Ya Tidak Tidak

Status emosinal Alamiah & datar Pemarah Cemas Apatis Ya Tidak Tidak Tidak

g. Pemeriksaan Syaraf Kranial Nervous I (Olfaktorius) Tanggal Sensasi hidung kanan Sensasi hidung kiri 117 April 2012 Ada Ada

Nervous II (Optikus) Tanggal Mata kanan Mata kiri Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna Ketajaman penglihatan Lapang pandang Melihat warna 17 April 2012 Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Nervous III (Okulomotorius) Tanggal Mata kanan Bentuk Besar pupil Reflek cahaya 17 April 2012 Bulat isokor 2 mm Ada Tidak ada Bulat isokor 2 mm Ada

Nistagmus Bentuk Mata kiri Reflek cahaya Besar pupil

Nervous IV (Trochlearis) Tanggal Mata kanan Mata kiri 17 April 2012

Pergerakan mata ke atas dan kebawah

Ada

Pergerakan mata ke atas dan kebawah

Ada

Nervous V (Trigeminus) Tanggal Membuka mulut Mengunyah Menggigit Reflek kornea Sensasi wajah: dengan benda halus, kasar, tumpul, runcing. Dahi Dagu Pipi kanan Pipi kiri 11 Mei 2011 Mampu, Baik Mampu, Baik Mampu, Baik Ada Ada Ada Ada Ada

Nervous VI (Abdusen) Tanggal Mata kanan Pergerakan mata lateral Melihat kembar Pergerakan mata lateral Mata Kiri Melihat kembar Tidak ada 17 April 201 Ada Tidak ada Ada

Nervous VII (Fasialis) Tanggal Mengerutkan dahi Tersenyum Mengangkat alis Menutup mata 17 April 2012 Mampu Mampu Mampu Mampu

Nervous VIII (vestibulochoclearis) Tanggal Telinga kanan Suara bisikan Detik arloji Suara bisikan Detik arloji 17 April 2012 Terdengar Terdengar Terdengar Terdengar

Telinga kiri

Nervous IX (Glosofaringeus) Tanggal Merasakan asam Merasakan asin 17 April 2012 Mampu Mampu

Nervous X (Vagus) Tanggal Menelan Bicara 17 April 2012 Mampu Mampu

Nervous XI (Accesorius) Tanggal Mengangkat bahu Kanan Kiri 17 April 2012 Mapu, lemah Mampu, lemah, nyeri Mengangkat kepala Mampu Mampu

Nervous XII (Hypoglosus) Tanggal Menjulurkan lidah Menggerakkan Ke kanan lidah Tremor Ke kiri 17 April 2012 Mampu Mampu Mampu Mampu

h. Pemeriksaan sistem motorik Tanggal Kekuatan otot Ekstremitas atas Ekstremitas bawah 17 April 2012 4/3 4/4 Ada Ada

Keseimbangan Tangan kanan Tangan kiri dan koordinasi

i. Status mobilisasi Tgl 17 April 2012 Duduk Tidak mampu Berdir Tidak mampu Jalan Tidak mampu

8. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia a. Kebutuhan oksigenasi TD : 120/90 Nadi :102 x/menit Irama : teratur Tegangan : Normal Pernafasa : 22 x/menit Irama : teratur Kedalaman : Normal Ekstremitas dingin : (+) Sianosis (+) Edema (+) Nyeri dada (+)

Sesak nafas, nyeri dada : (+) Cuping hidung : (-) Sianosis : (+)

b. Kebutuhan nutrisi dan cairan Membuka mulut Mengunyah menggigit Mampu Mampu Mampu

Makan : 3 x/sehari Bentuk makanan selama dirawat : bubur dan lauk pauk Nafsu makan : kurang baik Mual (+) Muantah (-) Kondisi gigi : lengkap, tidak memakai gigi palsu, karies gigi (-) Abdomen : Bentuk datar, warna norml

c. Kebutuhan eliminasi Kebiasaan BAK : 4 6 x/hari Jumlah : 300 cc Kebiasaan BAB : 1 3 Warna : hijau Konsistensi : padat

d. Kebutuhan Aktifitas Sebelum sakit : tidak ada kesulitan dalam beraktifitas. Saat dikaji : aktivitas klien dibantu oleh keluarga. e. istirahat

Kebiasaan tidur malam: 7 jam; tidur siang: 2 jam. Perasaan setelah bangun tidur: segar. Penggunaan obat tidur: (-).

f. Kebutuhan personal hygiene


Tgl 17 April 2012 Mandi + Gosok gigi + Potong kuku + Keramas +

Keterangan : + : ya; - : tidak

g. Pola komunikasi dan mental Berbicara lancar dan jelas. Bahasa yang digunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia. Keadaan emosi baik, memori baik. h. Pola koping stress adaptasi Masalah utama selama masuk RS: masalah kemoterapi. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada. Takut terhadap kekerasan: tidak. Pandangan terhadap masa depan: optimis; skor 0-10 = 6 i. Pola konsep diri Sebelum dan saat dirawat di rumah sakit. Harga diri Ideal diri Identitas diri : tidak terganggu. : tidak terganggu. : tidak terganggu.

Gambaran diri : tidak terganggu. Peran j. Pola Rekreasi Sebelum sakit klien dan keluarga jarang pergi rekreasi. Ketika dirawat di rumah sakit, kebutuhan rekreasi klien berkumpul dengan keluarganya. k. Terapi modalitas dan spiritual Sebelum dirawat: klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selalu berdzikir. Saat pengkajian: klien hanya berdzikir dan berdoa karena ada keterbatasan gerak untuk melakukan shalat 5 waktu. : tidak terganggu.

9. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil pemeriksaan laboratorium (17 April 2012) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Hemoglobin 10,80 gr% 12,00 -15,00 Hematokrit 31,0 % 35,0 47,0 Eritrosit 3,64 Juta/mmk 3,90 5,60 MCH 29,70 Pg 27,00 32,00 MCHC 34,80 g/dl 29,00 36, 00 Leukosit 9,90 Ribu/mmk 4,00 11,00 Trombosit 138,0 Ribu/mmk 150,00 400,0 RDW 15,50 % 11,60 14,80 MPV 9,60 fl 4,00 11,00

keterangan L L L

L H

B. ANALISA DATA Tgl/Jam Data Fokus 17/04/12 DS : 08.00 Klien mengatkan problem Gangguan nyeri rasa nyaman Etiologi Proses metastase kanker

pada bagian punggung dan (nyeri) bahu Klin mengatakan nyeri

apabila bergerak Pasien mengatakan nyeri pada skala 5 DO : Wajah klien tampak

tegang karena nyeri Klien tampak meringis

ketika bergerak Nyeri pada skala 5 Gagangguan mengatakan mobilitas fisik Kompliasi Ca Mammae

17/04/12 DS : 08.30 Klien

punggungnya terasa nyeri Klien mengatakn nyeri punggung seperti dipukul Klien mengatakan tidak bisa melakukan

aktifitasnya sendiri, harus dibantu pihak keluarga Klien mengatakan sudah tidak merasakan sakit

pada bagian post operasi Ca mammae Klien mengatakan sedikit nyeri tangan kirinya

digerakkan

DO : Terdapat luka post operasi pada payudara bagian kiri Klien terlihat berbaring Aktifitas klien tampak

dibantu oleh keluarga Saat dilakukan ROM aktif ddan pasif pada kiri, klien tangan tampak

meringis menahan nyeri TTV : TD : 120/90 mmHg RR : 22 x/menit Nadi : 102 x/menit Suhu : 36,7 oC

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan Proses metastase kanker 2. Gagangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kompliasi Ca Mammae

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No 1

Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa

Tujuan & kriteria Hasil

Intervensi

nyaman Setelah dilakuakan tindakan 1. Pantau keadan umum

(nyeri) berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan 2. Pantau penyebab nyeri Proses metastase kanker nyeri pasien berkurang, 3. Berikan relaksasi dengan teknik

dengan kriteria hasil :

a. Nyeri dapat dikendalikan 4. Kolaborasi b. Nyeri cekit c. Nyeri tidak menyebar d. Frekuensi nyeri turun e. Nyeri dapat teratasi 2 dirasakan ceki-

tenaga medis tentang terapi kemo terapi

Gagangguan mobilitas fisik Setelah di rawat selama 1. berikan penjelasan berhubungan dengan 2x24 jam klien dapat pada klien /keluarga tentang pentingnya mobilisasi

Kompliasi Ca Mammae

mengangkat tangan keatas, kesamping terbatas dan keatas

kadang-kadang. 2. demonstrasikan latihan mobilisasi dari yang dapat sederhana secara periodik

Dengan kriteria hasil : a. Klien

menunjukkan mobilisasi secra periodik

dalam 3. memberikan latihan yang ROM 4. berikan teknik relaksasi untuk menurunkan tingkat nyeri 5. anjurkan pasien untuk sidikit-sedikt melakukan aktifitasnya tanpa bantuan dari keluarga

batas-batas dianjurkan

b. bisa mengangkat lengan keatas, kesamping dan kedepan.

E. IMPLEMENTASI Tgl/Jam No Dx 17/04/12 08.00 1 Memonitor TTV DS : pasien menanyakan berapa tekanan darahnya DO : TTV TD : 120/90 RR : 22 Nadi : 102 Suhu 36,7 17/04/12 08.10 2 Memberikan terapi ROM DS : DO : a. Wajah klien nampak tegang saat dilakukannya terapi ROM b. Pasien mengatakan nyeri ketika tangan kanannya digerakkan 17/04/12 08.35 1, 2 Mengajarkan relaksasi dalam DS : AFMH AFMH AFMH Implementasi Respon klien TTD

nafas pasien tampak mengerti tentang untuk teknik relaksasi nafas dalam DO : a. Klien mengatakan nyeri

menurunkan tingakat nyeri

berkurang dari skala 5 menjadi 3 b. Klien mengatakan nyeri tersa cekit-cekit, tidak seperti dipukul lagi c. Nyeri dapt dikendalikan

F. EVALUASI

Tanggal/Jam

No Dx

Evaluasi (SOAP) S: Klien masih mengeluh susah untuk menggerakkan tangan kirinya khususnya bahu dan lengan. O: Klien tampak masih kesulitan untuk menggerakkan tangan kanannya saat memakai baju A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi dan lanjut ke ntervensi berikutnya

TTD

18/04/12 13.00

AFMH

18/04/12 13.30

1, 2

S: Klien mengatakan tingkat nyeri berkurang setelah mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam O: Klien tampak rileks setelah melakukan terapi relaksasi nafas dalam A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi

AFMH