[KOP SURAT RESMI INSTANSI]

SURAT KUASA
No. [Nomor Surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Kuasa): Nama Lengkap : Nama Instansi : Jabatan : No. KTP / NIP : Alamat Instansi : No. Telepon Instansi No. Fax Instansi : Email : [Nama Kepala Instansi] [Nama Instansi] [Jabatan] [No. KTP / NIP Kepala Instansi] [Alamat Instansi] : [No. Telepon Instansi] [No. Fax Instansi] [Alamat Email Kepala Instansi]

Dengan ini memberi kuasa kepada Pihak Kedua (Penerima Kuasa) yang disebutkan di bawah ini: Nama Lengkap No. KTP Alamat No. Telepon Email : : : : : [Nama Lengkap Penerima Kuasa] [No. KTP Penerima Kuasa] [Alamat Penerima Kuasa] [No. Telepon Penerima Kuasa] [Alamat Email Penerima Kuasa]

Untuk melakukan pendaftaran nama domain [Nama Domain] yang akan digunakan sebagai alamat website resmi [Nama Instansi]. Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan untuk digunakan seperlunya.

Pemberi Kuasa, Kepala [Nama Instansi] [Tanda Tangan& Stempel] [Nama Kepala Instansi] NIP: [No. NIP Kepala Instansi]