IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status pernikahan :R : : : : : : :

Masuk Rumah Sakit : Alloanamnesis Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Suku Status pernikahan Hubungan Sifat perkenalan : : : : : : : : : :

Autoanamnesis pada tanggal Alloanamnesis pada tanggal

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang Grafik Perjalanan penyakit

C.

STATUS MENTAL (29 maret 2012) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Tampak seorang perempuan lebih tua dari umurnya cara berpakaian kurang rapih (kaus biru kehijauan lengan pendek dan celana pendek putih ). Rambut berwarna hitam dengan . Kurang rapi, postur tubuh astenikus. 2. Tingkah laku Hiperaktif Normoaktif Hipoaktif Gelisah Stupor Agresif Stereotipi Maniseren Gimaseren Ambivalensi Negativisme aktif Kleptomania Perseverasi Verbigerasi Echolalia Echopraxia Gerakan automatism Gerakan kompulsif Gerakan impulsive Poriomania Pyromania ::+ :::::::::::::::::::-

3. Sikap Kooperatif Indifferent Apatis Negativism pasif Dependent Infantile Pasif Aktif Katalepsi Rigid Tegang Berubah ubah Bermusuhan Curiga :+ :::::::::::::-

4. Kontak psikis : mudah ditarik , mudah dicantum B. Mood dan Afek 1. Mood Disforik Euthyme Hipotyme Hipertyme Paratyme Euphoria Ekspansive Ekstase Irritable Elevated : :+ :::::::::-

2. Afek Serasi Tidak serasi Tumpul Datar Labil Terbatas 3. Emosi lain Kecemasan Ketakutan Ketegangan Panik Apatik Ambivalensi ::::::::+ ::::-

4. Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood Anoreksia Hyperpagia Insomnia Hyperinsomnia Variasi diurnal :::::-

Penurunan libido Konstipasi C. Pembicaraan 1. Kuantitas 2. kualitas D. Gangguan Persepsi 1. Ilusi Visual Auditorik Olfatorik Gustatorik Taktil 2 . halusinasi Visual Auditorik Olfatorik Gustatorik Taktil Haptik Kinestetik Autoskopi

::-

:meningkat :baik ?

:::::-

:+ :::::::-

E. Proses pikir 1. Isi pikir : Over valued idea Obsesi Fobia Waham kebesaran Berdosa Dikejar Curiga Cemburu Somatic Magic mistik Kacau (bizarre) Thought of echo Thought of insertion Thought of widrawal Thought of broadcasting Delution of control Delusion of influence Delusion of passivity Delusion of perception :::::::::::::::::::-

2. Arus pikir Neologisme Talk active Word salad Circumstansiality Tangensialitas Flight of idea Retradarsi Asosiasi longgar Jawaban irrelevant Blocking Inkoherensi Perseversi Verbigerasi Ekolalia Logorrhea 3. Bentuk pikir F. Sensorium dan kognitif 1. Tingkat kesadaran 2. Orientasi : Compos Mentis : Waktu Tempat Orang Situasi 3. Daya ingat : cukup : cukup : cukup : cukup ::+ :::::::::::::: non realistik

: Jangka segera: cukup Jangka sedang:cukup Jangka panjang:cukup

4. Konsentrasi 5. Perhatian 6. Kemampuan baca tulis 7. Pikiran abstrak G. Tilikan

: cukup : cukup : cukup : kurang : True insight

Intellectual insight Impared insight H. Reabilitas : kurang dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi RR Suhu 4. Kepala (Mata dan THT) Kepala Mata Telinga Mulut Tenggorokan Leher Hidung 5. Thorax a. Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak teraba : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial line mid clavicula sinistra Perkusi Auskultasi b. Paru Inspeksi Palpasi : hemitorak dextra = sinistra : stem fremitus dectra = sinistra : batas jantung normal : suara jantung I/II regular, bising(-) : mesochepal : konjugtiva tidak anemis(-/-) , sclera tidak ikterik(-/-) : discharge(-) : bibir sianosis (-) : faring hiperemis (-) : simetris , pembesaran kelenjar getah bening (-) : sekret(-/-) : Baik : Compos mentis : :120/ 80 nmmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,5 0C

Perkusi Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi 7. Urogenital

: sonor di seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuzler

: datar, simetris : peristaltic N : supel , nyeri tekan (-) : timpani

Tidak ada kelainan

8. Ekstremitas Superior -/Oedem -/Sianosis -/Akral dingin < 2 detik Capillary refill test -/Deformitas B. Pemeriksaan Neurologis 1. Kaku kuduk 2. Saraf kranialis 3. Motorik Superior B/B Gerakan 5/5 Kekuatan 5/5 inferior B/B : tidak ditemukan : dalam batas normal -/< 2 detik -/-/Inferior -/-

N/N Tonus E/E Trofi

N/N E/E

4. Sensorik 5. Reflek fisiologis 6. Reflek patologis

: sensibilitas dalam batas normal : ++/++ : -/-

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan 39 tahun, Islam, Suku Jawa dibawa oleh suami pasien dengan keluhan sering tertawa sendiri dari 2 bulan SMRS . bicara sendiri sendiri , marah marah ,mudah tersinggung , tidak dapat merawat diri sendri ataupun anak- anaknya ??. Melihat bayangan kerah putih. Riwayat rawat inap di RSJ Magelang sebanyak 5 kali. Siptom : - mood : disforik Afek : inappropriate Gangguan persepsi : halusinasi visual Arus Pikir : talk active , koheren Isi pikir : thought of withdrawal , thought of broadcasting Bentuk pikir : non realistik Tilikan : impared insight FORMULA DIAGNOSTIK Pada pasien ini didapatkan ..

DIAGNOSIS BANDING F 20. 03 Skizofrenia paranoid episodik berulang F 25.0 Skizofrenia tipe manik

EVALUASI MULTIAKSIAL AXIS I AXIS II AXIS III AXIS IV AXIS V TERAPI Non Farmakologis Edukasi Keluarga ECT Farmakoterapi : Psiskosi typical : haloperidol 2 x 5 mg PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionum Ad Sanationum : bonam :dubia ad malam : dubia ad malam : F 20.03 Skizofrenia Paranoid episodik berulang : tertunda : Belum Ditermukan Kelainan :Tidak Ada : GAF mutakhir 40-31