PERMOHONAN BEASISWA .

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 2 3 4 5 6 7 3 9 10 1.1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nomor Induk Mahasiswa Kode Perguruan Tinggi Jenis Beasiswa Counter Nama Mahasiswa Jenis Kelamin Kode Program Studi ID Jenjang Studi Semester IPK Kode Pekerjaan Jumlah Tanggungan Penghasilan Prestasi Mulai Bulan Selesai Bulan Tahun Keterangan Alamat Telepon/ HP Bank/ No. Rekening Bank
: : : : : 41 1. PPA 2. BBM *

: 1. Laki-laki 2. Perempuan * : : 3. D3 5. S1 : : : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4. TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya

:
: : : : : :

: : :

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ............................................... Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas. Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan. Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Pembantu Dekan III

Semarang, Pemohon

Prof.Dr.Ir.Abdullah,MS NIP. 195512311983031014

Pas Photo

NIM.