No.

Daftar :__________

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN "SULAMUL HUDA"
SIWALAN MLARAK PONOROGO JAWA TIMUR
Alamat: Jl. Masjid Siwalan Kec. Mlarak Kab. Ponorogo 63472 (0352)311330
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
1. Nama Siswa

: …………………………………………………..

2. Jenis Kelamin

: …………………………………………………..

3. Tempat Dan Tanggal Lahir

: …………………………………………………..

4. Agama

: …………………………………………………..

5. Anak Ke

: …………………………………………………..

6. Jumlah Saudara

: …………………………………………………..

7. Status Dalam Keluarga

: …………………………………………………..

8. Alamat Siswa

: …………………………………………………..

9. Daftar di Madrasah ini
a. Di Kelas

: …………………………………………………..

b. Pada Tanggal

: …………………………………………………..

10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah/ Madrasah

: …………………………………………………..

b. Alamat

: …………………………………………………..

11. Surat Tanda Tamat Belajar
( STTB ) SD/MI/SLTP
a. Tahun

: …………………………………………………..

b. Nomor

: …………………………………………………..

12. Nama Orang Tua
a. Ayah

: …………………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………………..

13. Alamat Orang Tua

: …………………………………………………..

14. Agama

: …………………………………………………..

15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah

: …………………………………………………..

b. Ibu

: …………………………………………………..

16. Nama Wali

: …………………………………………………..

17. Alamat Wali

: …………………………………………………..

18. Agama Wali

: …………………………………………………..

19. Pekerjaan Wali

: …………………………………………………..

20. Nomor Telephon

: …………………………………………………..
Siwalan, ..... ,.......................20....

Yang Mendaftarkan
________________
http://www.ppsulamulhuda.co.cc/formpendaftaran

Tanda Tangan
_____________________
Nama Terang

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful