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GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA EL RETARDO DE LENGUAJE AFASICO

Elabor: Puesto Firma LIC TCH MANUEL CONTRERAS ORDAZ

Revis: DRA. C. EDITH REYES GARCIA

Autoriz: DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI AGUIRRE

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1 - Propsito Establecer un criterio uniforme para la evaluacin y el proceso rehabilitatorio del retardo de lenguaje afsico en pacientes peditricos para que este sea atendido de acuerdo a los conocimientos actuales buscando optimizar el proceso de atencin 2 - Alcance El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal de de la Divisin de Terapia en Comunicacin Humana del Instituto Nacional de Rehabilitacin dentro del servicio de Lenguaje 3 - Responsabilidades Jefe de la Divisin: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma

Terapista Adscrito: Ejecutar la gua Participar en la revisin

4 - Polticas de operacin y normas. Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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RETARDO DE LENGUAJE AFASICO

5. Definicin del padecimiento

Es un trastorno en la organizacin del lenguaje infantil que afecta fundamentalmente a la comprensin verbal, como consecuencia de un desequilibrio en los procesos que en conjunto realizan determinadas estructuras cerebrales, provocado por una lesin, disfuncin o retardo en el desarrollo cerebral. Es una alteracin de la comprensin del lenguaje ya que implica: Escuchar un sonido, evocar una imagen mental transformar la imagen mental y producir un sonido provocando deficiencias en la estructura de los enunciados as como en el significado de los mismos

6. Diagnstico 6.1 Cuadro Clnico El retardo del lenguaje de patogenia afsica se caracteriza por ser trastorno en la comprensin del lenguaje, as como un escaso vocabulario, un severo problema para la creacin de conceptos y su evocacin. Este tipo de pacientes presenta dificultad para realizar rdenes debido a que no tiene la capacidad de comprender lo que se le pide, as mismo su capacidad de comunicacin se ve obstaculizada por no contar con las estructuras gramaticales que le permitan expresarse con claridad, lo cual afecta su aprendizaje en otras reas y el desarrollo de habilidades de razonamiento. De manera mas precisa podemos observar en los aspectos lingsticos que el juego vocal es similar al de los nios normales. Alrededor de los dos aos, cuando se est pasando de la palabra aislada a la palabra yuxtapuesta y a la frase simple, se advierte que el nio a veces comprende lo que se le dice y otras veces no .La comprensin de situaciones verbales, son captadas inconstantemente y parecen ofrecer mayor problema para el nio, con dificultad para comprender oraciones compuestas, presentando parafasias verbales y neologismos, su lenguaje es solo entendido por las personas que estn mas cercanos a l, y sustituye las palabras por circunloquios que contribuyen a hacer ms incomprensible el discurso. El monlogo del juego puede ser muy fluido o, por el contrario, asemejarse al normal o aun ser ms pobre. La desorganizacin del lenguaje externo y las dificultades en la comprensin obstaculizan la organizacin del lenguaje interno.

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Pueden aparecer problemas de atencin, fallas de anlisis y sntesis, particularmente en la comprensin: la discriminacin y la memoria inmediata, as como desorganizacin fonolgica. 6.1.1 Alteraciones de otras funciones superiores y de la afectividad en el retardo afsico. Las actividades gnsicoprxicas revelan alteraciones significativas ya que si consideramos que las gnosias son procesos de reconocimiento de los estmulos gracias a la funcin integradora de las reas de asociacin del cerebro, en colaboracin con diversas estructuras corticales y subcorticales. La lesin de las reas asociativas puede impedir la atribucin de significado a los estmulos sensoriales, provocando agnosias. En la organizacin de las gnosias participan varias estructuras funcionales de los hemisferios cerebrales, segn la complejidad del reconocimiento sensoperceptivo. Entre las gnosias simples, pueden mencionarse algunas gnosias tctiles como la diferenciacin de texturas (blando, duro, suave, spero, etc.) y entre las complejas las gnosias visuoespaciales, la discriminacin auditiva de ritmos y de melodas, las visuotmporo-espaciales y el esquema corporal. Por otro lado las praxias son definidas como movimientos dotados de organizacin que tienden a un fin, a un objetivo. Existen praxias muy simples y otras de gran complejidad entre las primeras de adquisicin muy temprana: guiar un ojo, elevar las cejas, etc. Entre las complejas: actividades como enhebrar una aguja, encender un fsforo, trenzar, hacer nudos, recortar con tijeras, etc. Entre estas ltimas se ubican adems, las praxias manuales complejas, de los miembros y del tronco las cuales ocupan un lugar particular por ser requeridas para el aprendizaje pedaggico. En relacin a los hbitos, basta con mencionar actividades como el manejo de los cubiertos. Hay tantas praxias como posibilidades de organizacin de movimientos tiene el hombre siempre en relacin con distintos niveles de complejidad en su organizacin. Se presentan perturbaciones visuoespaciales que abarcan un amplio conjunto de unidades funcionales que van desde el reconocimiento de formas geomtricas, fisonomas, planos, valoracin de distancias, de profundidades hasta la orientacin espacial. Para la elaboracin de estas gnosias se conjuga la actividad del analizador visual con un conjunto de actividades musculares situacin que en el nio con retardo afsico se da de manera muy deficiente. La distractibilidad y las alteraciones en su comportamiento son rasgos distintivos en el nio afsico, en la primera es notoria la Incapacidad para mantener la atencin, como consecuencia de la dificultad existente para atender selectivamente a los estmulos relevantes de una situacin e ignorar los irrelevantes. Por otro lado su comportamiento no es el adecuado en relacin a su entorno y al mundo de estmulos al que esta expuesto continuamente.
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Presenta alteraciones de la actividad del analizador auditivo, que permite el anlisis y sntesis de los sonidos y posibilita la comprensin de la informacin sonora. Su formacin y desarrollo ocurre de forma muy interrelacionada con los analizadores, motor verbal y visual. Situacin que en el nio afsico ocurre de forma deficiente 6.1.2 Manifestaciones del retardo afsico en el segundo nivel lingstico. Se deben considerar a menudo las alteraciones de tipo afsico en el segundo nivel lingstico (que se extiende de los 5 a los12 aos), como una secuela del retardo afsico. Ya que el incremento del vocabulario infantil caracterstico de esta etapa se ve restringido Las combinaciones de palabras son escasas, igualmente, el uso de las flexiones y las marcas de tiempo, gnero y nmero, son manejadas con dificultad, el retardo afsico en este nivel compromete la comprensin a consecuencia del dficit en la capacidad de reconocimiento de las palabras y su significado. 6.2 Clasificacin Combinaciones ms frecuentes del retardo afsico: Retardo afsico _ puro Retardo afsico anrtrico. Retardo afsico audigeno. Retardo afsico allico. Retardo afsico asociado con parlisis cerebral. 7. Tratamiento

7.1. Evaluacin Inicial de la LTCH La Licenciada terapista en Comunicacin Humana recibe al paciente con diagnostico de retardo de lenguaje afsico, previamente valorado por el Servicio de Patologa de Lenguaje, donde se emite un resumen e informe Clnico, que desglosa cada una de las evaluaciones realizadas, as como el o los diagnsticos y las recomendaciones que debern observar y cumplir, el paciente, sus familiares y la terapeuta. El proceso de evaluacin que se realiza nos permite establecer el nivel de la conducta lingstica en el que se encuentra nuestro paciente, y al mismo tiempo medir los cambios de conducta producidos durante el proceso de rehabilitacin, para variar o no los contenidos y/o procedimientos del programa rehabilitatorio.

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La evaluacin se inicia con una entrevista (Servicio de Terapia de Lenguaje), donde se complementan los datos personales del paciente, se realiza una historia familiar (familiograma), se evalan las condiciones de su motricidad, la descripcin del desarrollo de su lenguaje a travs de la observacin de sus padres, los aspectos afectivos sociales que rodean al paciente, as como sus hbitos, como se da la relacin del paciente y su familia y su escuela si ya asiste a ella y se describe la actitud que muestran los padres ante el problema de su hijo. En el aspecto tcnico se aplica a los pacientes una evaluacin del lenguaje que nos permite determinar en el aspecto fonolgico que fonemas no se articulan correctamente, (y se determinan sus causas), se observan las condiciones de la motricidad de los rganos buco-fonatorios (praxias) y expresin facial (comunicar emociones), se evala el nivel de su vocabulario, as como la manera en que estructura su lenguaje y el uso que hace de las diferentes categoras gramaticales (sustantivos, verbos, adjetivos etc.) se evala la percepcin, discriminacin y memoria auditiva observando como percibe y discrimina los distintos tonos y timbres del sonido, observar si reconoce y localiza la fuente sonora, si es capaz de discriminar fonticamente (reconocimiento fontico, imitacin fontica, secuencias fonticas). Si es capaz de decodificar sonidos y trasladarlos al sistema grfico e Interiorizar las secuencias en que se producen los sonidos.

En el aspecto pragmtico se observa si puede combinar frases para expresar hechos e ideas, si tiene en cuenta al interlocutor, Si es capaz de estructurar cronolgicamente el discurso y comprender relaciones espaciales y temporales. Se aplica de manera complementaria una ficha de exploracin que permite valorar de manera mas especifica el nivel en el que se encuentran sus gnosias y praxias que tienen una relacin directa con su lenguaje.

7.2.

Rehabilitacin

El problema del nio con retardo de lenguaje afsico consiste en la perturbacin de la percepcin, procesamiento y trasmisin de los smbolos del lenguaje, es un trastorno asociativo ya que estos nios no pueden asociar los sonidos con sus orgenes o significados y cuando el lenguaje comienza se basa en los trozos recibidos, distorsionados y nunca comprendidos, a menudo los nios afsicos tienen problemas neuromusculares secundarios, que ocasionan dificultades en la articulacin, y la fonacin dando respuestas anormales a seales auditivas (Weiss y Lillywhite, 1981). Tambin es probable que se presenten problemas emocionales.
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Entre los orgenes de la rehabilitacin de los nios que presentan alteraciones del lenguaje, encontramos los aportes de Hortense Barry que en su libro The Young Aphasic Child: Evaluacion and Training (El nio pequeo afsico: Evaluacin y tratamiento) en donde establece una compilacin de informaciones, procedimientos tcnicas y materiales para aplicar con este tipo de nios, opina que no hay ningn mtodo especifico, ni conjunto de instrumentos, ni algn enfoque nico que sea o pueda ser la solucin a un problema tan complejo. El enfoque de Barry se basa en los principios establecidos por Myklebust, en los conceptos de lenguaje interior, receptivo y expresivo y en la necesidad de presentar el lenguaje en la misma secuencia como se supone que lo adquieren los nios normales. Barry recomienda que el terapista explore seis reas de comportamiento infantil. Dichas reas a evaluar son: 1.- El historial del caso que incluya la mayor informacin del nio con antecedentes pre. Peri y postnatales, hbitos, comunicacin y educacin, este historial se basa sobre todo en la impresin de los padres acerca del problema del nio 2.- La audicin con especial inters en la percepcin y la memoria auditiva 3.- El lenguaje comprobndose el lenguaje interior, receptivo, y expresivo en dicho orden 4.- El funcionamiento visual motor, la imagen corporal y su relacin con el espacio 5.- Las capacidades motoras se evaluaran desde las gruesas a las finas poniendo especial atencin en la evaluacin del control motor del habla. 6.-. El ajuste emocional y social dentro de su ambiente familiar y escolar. La palabra clave en la terapia correctiva de Barry es estructuracin lo que significa colocar las cosas en orden, ensear los limites y secuencias, esclarecer, simplificar, concretar, fijar la atencin en el primer plano y bloquear lo que no es esencial. La estructuracin es el desempeo de una actividad por pasos deliberados y secuenciales, en respuesta tambin a instrucciones deliberadas y secuenciales; lo que supone emplear toda tcnica, instrumento o recurso que auxilie al nio a or, ver y entender mejor. Otro de los mtodos rehabilitatorios que se aplica a los nios que presentan retardo afsico fue creado por. Mildred A. McGinnis, ella estudi los problemas de la comunicacin de los nios afsicos. Concibi un mtodo estructurado para fomentar la actividad lingstica (Mtodo de Asociacin), con la finalidad de que el nio pudiera efectuar asociaciones entre sonidos, palabras e imgenes, para que, sobre esas asociaciones construyera los significados.

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En la enseanza del habla y del lenguaje, Mc Ginnis procede de lo simple a lo complejo, primero se ensean los actos simples del habla y luego se combinan y se estructuran con actos que requieran expresin y entendimiento ms complejo. Monfort y Jurez (1997), establecen 10 principios generales de intervencin aplicables a los nios afsicos. Estos son:

Principio de intensidad y larga duracin: se trata, esencialmente, de permitir y facilitar el acceso a la comunicacin y al lenguaje a pesar de una deficiencia de base, que suele permanecer a lo largo de todo el proceso de desarrollo del lenguaje. De este modo, la intervencin debe realizarse en forma intensiva, estable y continua, especialmente en los primeros aos. Principio de precocidad: la intervencin debe hacerse de la manera ms temprana posible, ya que el aprendizaje se realiza mejor en su perodo crtico, mientras ms temprano se produzcan los cambios el nio presentar una mayor flexibilidad cerebral y controlamos de manera ms eficaz las posibles interacciones ineficaces del nio con su entorno. Principio psico - social: debe tomarse en cuenta la familia del nio y hacrsele participar en la intervencin, ya que su rol es fundamental en el desarrollo del lenguaje oral. Principio de prioridad a la comunicacin: es necesario mantener en cada actividad y en cada procedimiento de aprendizaje el mayor grado posible de funcionalidad comunicativa. Principio de potenciacin de actitudes: deben registrarse aquellos aspectos que presentan los mejores niveles de desarrollo para potenciarlos al mximo, y su utilidad en el proyecto de construccin del lenguaje Principio de multi-sensorialidad: es preferible dar desde el principio el mximo de posibilidades de xito al nio y no reservar el empleo de refuerzos sensoriales aumentativos a los casos que fracasan con una intervencin estrictamente limitada a la estimulacin de la va audio-oral normal. Principio de referencia al desarrollo normal del lenguaje: los contenidos de los programas de intervencin y su secuencia de ordenacin, deben inspirarse en lo conocido sobre el desarrollo lingstico del nio normal, siempre que las

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caractersticas especficas que presenta un determinado caso no indiquen lo contrario.

Principio de la dinmica de sistemas facilitadores: la idea es proporcionar el mximo de ayuda al nio que se encuentra en dificultades, desde el principio, para luego ir reducindolas a medida que el nio se va independizando de ellas. Principio de revisin continua: se debe realizar una evaluacin frecuente de cada caso para adecuar las orientaciones a las caractersticas de ste en cada momento de su evolucin. Principio de ajuste del tiempo: los datos recomiendan en forma general un enlentecimiento del ritmo de la interaccin y una mayor claridad en la presentacin de las relaciones iniciales entre el referente y los modelos verbales; esto, no slo en lo referido a hablar ms despacio y ms claro, sino sobre todo alargar los tiempos de espera de las respuestas.

. Tradicionalmente la rehabilitacin de los nios con retardo de lenguaje afsico que se atienden en la Institucin parten del enfoque neurofisiolgico (Azcoaga J,E 1981) donde observamos bsicamente que el paciente presenta trastornos en el analizador verbal con compromiso de la comprensin, presentando trastornos en la discriminacin auditiva, trastornos en la memoria verbal y en las estructuras lgico gramaticales Para establecer un programa de rehabilitacin la terapista debe tomar en cuenta el historial, las caractersticas del lenguaje, percepcin y memoria auditiva, habilidades motoras y el entorno psico social del nio comulgando as con las ideas planteadas por Barry. Es importante hacer notar que una vez planteado el programa de rehabilitacin la terapista deber ejecutarlo tomando en cuenta los principios de intervencin de Monfort y Jurez. El programa rehabilitatorio en el paciente con retardo de lenguaje afsico que actualmente se utiliza en el servicio de lenguaje se basa en: La estimulacin de la dimensin de contenido: El objetivo primordial de la estimulacin de la dimensin de contenido es que el nio adquiera la capacidad de evocar el significado de una palabra sin necesidad de tener
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el objeto presente, esto mediante las actividades de clasificacin, conceptualizacin, denominacin y categorizacin: Las actividades del programa estn graduadas de la siguiente manera: El nio deber reconocer y denominar los objetos por: Uso Funcin Ubicacin Caractersticas gnsicas Caractersticas abstractas Combinacin de caractersticas Deber comprender: Comprensin de rdenes de simples a complejas Manejo de absurdos Semejanzas y diferencias Causa y efecto El nio lograr la evocacin de elementos por descripcin El nio lograr la narracin de hechos cotidianos. La estimulacin de la dimensin de forma en la que el objetivo principal es que el nio pueda expresarse oralmente con una articulacin adecuada y comprensible La estimulacin de la dimensin morfosintctica donde los objetivos principales son el que el nio puede utilizar los componentes morfolgicos del lenguaje para desarrollar la capacidad de precisin comunicativa. As como el desarrollar la expresin oral mediante la construccin de frases adecuadas. La estimulacin de la dimensin pragmticas cuyos objetivos son los de adquirir y usar las funciones de la comunicacin y desarrollar la competencia conversacional Otros procesos del lenguaje que son considerados en la rehabilitacin son: la discriminacin audtiva, fontica y la memoria auditiva cuyos objetivos primordiales son: El desarrollar la capacidad bsica para percibir e interpretar los sonidos, (3 aos 4 aos). Desarrollar la capacidad bsica para percibir e interpretar las emisiones del habla (5 aos). Desarrollar la memoria auditiva que permite captar la estructura del lenguaje (comprensin).

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7.3.

Otros

La Musicoterapia es un medio alternativo de rehabilitacin que incide tanto desde el punto de vista puramente fisiolgico, como puede ser la ejercitacin de la voz, movimiento, etc., como desde la perspectiva emocional e intelectual que proporciona un desarrollo afectivo y cognoscitivo. La dinmica planteada de modelos meldicos y rtmicos, influye en el desarrollo del habla intencional. El nio con retardo afsico puede hallar ms simple y atractivo el invento o la ejecucin de una meloda, que la expresin de una palabra o de una frase. Para l cantar o realizar juegos de expresin musical y rtmica, pude representar un medio de expresin de gran valor emocional y placentero.

Las repeticiones verbales y algunos de los ejercicios propuestos en logopedia, les cansa o le aburren. Sin embargo, las actividades rtmico-musicales le agradan. Entre ellas podemos mencionar: Juegos en eco. Discriminacin de sonidos y ruidos. Juegos con los parmetros musicales: tono, intensidad y timbre. Pregunta-respuesta rtmica, meldica e instrumental. Melodas y canciones con diferentes formas musicales. Educacin de la voz: ejercicios y juegos con los labios y lengua, silbar, efectos sonoros con la voz, inflexiones, control, volumen, vocalizacin, entonacin, etc. Realizacin de prosodias, cuentos musicales, poesas, poemas, refranes, retahlas. Juegos y canciones con movimiento y expresin. Bailes y danzas infantiles y folclricas. Juegos con percusiones corporales. Interpretacin de canciones y acompaamiento con instrumentos musicales. Juegos rtmicos y meldicos con instrumentos musicales. Adiciones musicales adecuadas y con una finalidad especfica. El nio con retardo afsico no puede desarrollar una conducta que tenga relacin con la utilizacin de smbolos, en muchos casos no aprender a hablar de modo efectivo, pero sin embargo pueden cantar. Esta forma de expresin les produce una gran satisfaccin. Una terapia que tenga como fin el desarrollo y recuperacin de la capacidad de hablar, atendiendo a la comprensin y extensin de los significados, ha de tener muy en cuenta la capacidad de rehabilitacin que puede obtener a travs de la utilizacin de modelos meldicos para aumentar las unidades elementales de habla intencional. Se ha podido demostrar que ejercicios de labios y lengua que eran reforzados mediante canciones y otras actividades musicales y rtmicas, han sido de gran utilidad para la recuperacin de estos nios. A veces se produce una falta de
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respuesta al estmulo rtmico o meldico, esto no quiere decir que el nio no perciba el sonido, puede ser que el mecanismo a travs del cual debera producirse la respuesta, sea defectuoso, que exista algn canal o conexin deteriorado. La utilizacin y aplicacin de nuevas tecnologas computacionales para la correccin y/o compensacin en los nios con retardo de lenguaje afsico, permiten crear medios de enseanza-aprendizaje creativos que posibiliten una mayor movilidad, sonoridad y colorido al proceso rehabilitatorio. El uso de estas tecnologas contribuye a elevar la motivacin de los pacientes durante los procesos rehabilitatorios, y cumple la necesidad de potenciar el desarrollo de las dimensiones del lenguaje (forma contenido y uso) en los nios durante la rehabilitacin

8. Evaluacin del resultado 8.1 Cuantitativo Se aplicaran evaluaciones .que nos permitan establecer relaciones comparativas entre los diferentes aspectos tratados. Las pruebas que se utilizan son: Entrevista de lenguaje Exploracin Lingstica evaluada Evaluacin de la Articulacin

Estas pruebas evalan las siguientes funcionales del lenguaje: Elocucin. Capacidad sintctica: integracin y ordenacin morfosintctica. -Muestra de lenguaje espontneo (registrar todas las expresiones comunicativas del nio) durante el dilogo. Aspecto fonolgico en el plano de representacin sensoperceptivo (prxicoimitativo) -Memoria audio fontica inmediata. -Capacidad prosdica y ritmo. -Memoria inmediata de frases. -Aspecto fontico fonolgico (praxias articulatorias imitativas). -Capacidad fonemtica (uso de los fonemas dentro del discurso como unidades contrastivas capaces de diferenciar significados).
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-Capacidad fonolgica durante la repeticin de palabras. -Plano de representacin sensoperceptivo: - Descripcin de lminas. - Interpretacin de lminas secuenciadas. Capacidad lexical. -Denominacin: - De figuras y objetos de la vida cotidiana. Plano verbal puro -Capacidad conversacional: - Narracin (inducida) - Dilogo: Compresin verbal capacidad semntica. -Plano de representacin sensoperceptiva. - Capacidad de designacin- Capacidad de anlisis y sntesis verbal. - Capacidad de formacin de juicios Plano verbal puro - Capacidad de designacin (definiciones). - Capacidad de anlisis y sntesis entre juicios (semejanzas y diferencias) - Capacidad de interiorizacin de juicios (absurdos verbales) - Capacidad de aplicacin de juicios a la realidad (comprensin de situaciones) Relacin lenguaje pensamiento: En primer nivel lingstico a travs de: - juegos: elementos para juego simblico, de construccin, de elementos, de la vida diaria, y materiales no representativos como bloques de madera, de plstico, etc. - dibujo: nos interesa particularmente el contenido. Observar los conflictos que se le plantean al nio durante la representacin pictogrfica. - Interpretacin ideogrfica: lminas secuenciadas, el nio debe armar la historia de acuerdo con su premisa. En el segundo nivel lingstico se agregan: juegos reglados (cartas, domin, damas, lotera, etc.)

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8.2 Cualitativo La valoracin inicial as como las revaloraciones posteriores estarn a cargo del servicio de Patologa de lenguaje, el cual mandar los reportes correspondientes a la Licenciada encargada del caso y esta a su vez cada vez que enva al paciente a revaloracin al servicio de Patologa del Lenguaje deber enviar el informe de lo trabajado durante ese periodo ( 6 meses o 1 ao) y en el cual mencionar las reas trabajadas, los avances obtenidos y las sugerencias ( alta, continuar terapia o canalizacin) dependiendo de lo que ella ha observado durante el trabajo realizado en terapia.

8.3 Criterios de Alta Se considerar alta de terapia el paciente que haya alcanzado lo esperado en su proceso rehabilitatorio, de acuerdo a su edad cronolgica. Valorado en base a lo que la terapeuta ha observado a travs de sus evaluaciones as como de todo el trabajo realizado a lo largo de la rehabilitacin.

9. Anexos 9.1 Entrevista de lenguaje 9.2 Exploracin Lingstica evaluada 9.3 Evaluacin de la Articulacin 9.4 Programa Semestral de Terapia 9.5 Informe de Terapia para Revaloracin

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10.

Flujograma

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12. Control de cambios

Revisin 00 Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del SGC Fecha NOVIEMBRE 2010

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