TUNTUTAN ELAUN PERPINDAHAN RUMAH

MAKLUMA T PEGA W AI YANG MEMOHON Nama (Huruf Besar) : No. Kad Pengenalan :

.Jawatan :

Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/ Pangkat :

Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah

Taraf Pcrkahwinan : Belum I Sudah (*) Berkahwin / Lain-lain (Sebutkan) :

MAKLUMAT PERPINDAHAN RUMAH Tarikh melaksanakan perpindahan rumah : Alamat Rumah Lama: Alamat Rumah Baru :

KADAR TUNTUTAN Bagi tujuan perpindahan rumah tersebut saya layak menentut Bayaran Tetap mengikut kadar seperti yang dinyatakan di ladul 2 sebanyak RM ............................ PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar: (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peratutan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuatkuasa semasa; dan (c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas asalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .....................................................

...............................................................

(Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan perpindahan rumah sebagaimana kelayakan pegawai. Tarikh : .................................
......................................................

(Tandatangan)
......................................................

(Nama)
........................................................

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausahal Pegawai Pegawai Catatan : (*) potong mana yang tidak berkenaan. (**) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.