Anda di halaman 1dari 47

DISKUSI TOPIK TRAUMA KAPITIS Alifia Faraghta 108103000040 Pembimbing: dr. Yuniarti, Sp.

S
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN No. Med Rec Nama Usia Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Tanggal masuk RS : 011411379 : Tn. AS : 39 tahun : Laki- Laki : Tamat universitas : Guru : Islam : Sunda : Jl. Lebak bulus 1 : 18 april 2012

ANAMNESIS
Dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 18 april 2012 di ruang HCU 6 selatan KELUHAN UTAMA Pusing Berputar sejak 5 hari SMRS (post rawat 5 hari di RS. Sari Asih) KELUHAN TAMBAHAN Pingsan selama 1 jam setelah kecelakaan motor, muntah, nyeri kepala dan tengkuk terasa sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 5 hari SMRS. Pusing dirasakan berputar, dipicu oleh gerakan kepala, berlangsung sampai beberapa menit, lalu menghilang sama sekali. Pusing berputar di rasakan pertama kali setelah pasien mengalami kecelakaan motor. Menurut keluarga yang mengantar, saat tanggal 13 april 2012 jam 8.00 pasien menabrak motor lain yang belok ke jalan raya saat pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi di jalan tersebut, kemudian pasien terlempar dari motor dan terbentur aspal. Saat kejadian pasien menggunakan helm. Keluarga tidak tahu secara jelas mekanisme pasien jatuh, namun menurut orang yang menolong korban, pasien saat di temukan sudah tidak sadarkan diri dan di bawa ke rs terdekat. Setelah kecelakaan, pasien pingsan selama 1 jam, kemudian sadar dan tidak ada pingsan berulang. Saat sadar, pasien tidak bisa mengingat kronologis peristiwa kecelakaan yang menimpanya. Pasien juga bingung sedang berada dimana. Tetapi pasien mengaku masih mengingat namanya dan keluarganya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


. Pasien muntah menyemprot dan tidak berhenti selama 3 hari setelah kecelakaan, disertai dengan mual. Pasien mengaku setelah sadar , ada demam tetapi tidak tinggi, ada misisan, berupa cairan darah, tidak bening, nyeri kepala diseluruh kepala, tidak berdenyut dan leher terasa berat. Keluhan kelemahan pada satu sisi anggota gerak, kejang, baal, kesemutan, bicara pelo, pandangan ganda, sulit menelan, sesak napas, keluar cairan lewat telinga, gangguan pendengaran, nyeri telinga disangkal. BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belom pernah mengalami hal ini sebelumnya. DM, Hipertensi, stroke, jantung, dan kejang sebelumnya disangkal. Pasien sering mimisan sejak kecil. Ada riw dispepsi

Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat gangguan pembekuan darah, DM, Hipertensi, stroke, jantung, dan kejang sebelumnya disangkal

Riwayat kebiasaan dan alergi


Pasien jarang berolahraga, jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Tidak terdapat riwayat alergi. Pasien sehari-hari bekerja sebagai guru. Pasien sebelum kecelekaan tidak habis minum alkohol

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM(Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos Mentis, GCS =E4M6V5=15 Sikap : berbaring Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 68x/menit Suhu : 36,7 0C Pernafasan : 22x/mnt

KEADAAN LOKAL
Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia , ditemukan cephal hematom pada parietalis kanan nyeri tekan (+) Trauma stigmata : hematom pada palpebra kanan 2 x 3 cm, bejolan pada cranium region parietalis batas tidak tegas 4x 4 x 5, eksoriasi di regio dorsomanus bentuk tidak beraturan batas tegas 1 x 2 cm Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler Perdarahan Perifer : capilary refil < 2 detik Mata : Sclera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, hematom periorbita +/-. Subkonjungtival bleeding +/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+. Hidung : perdarahan aktif -/-, clotting -/Telinga : perdarahan aktif -/-, clotting -/-, battle sign -/Leher : tidak terdapat jejas, KGB tidak teraba membesar Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terliat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sin Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V garis midklavikularis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesicular +/+; Ronki -/-; Wh -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Datar Palpasi : Supel, hati dan limpa tidak teraba membesar Perkusi :Timpani diseluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+; oedema -/-, sianosis -/-; laserasi genu dan tibia dextra

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk: Tidak dilakukan Laseque : <70o/70o Kernik: <135o/ <135o Brudzinski I-II: TVD/PENINGKATAN TIK Nyeri kepala (+), muntah proyektil (+), riw penurunan kesadaran (+).

N. CRANIALIS
N.I (olfaktorius) : baik N.II (optikus) Acies visus : baik Visus campus : baik Lihat warna : baik Funduskopi : tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata : kanan = ortoposisi ; kiri= ortoposisi Pergerakkan bola mata : BAIK Exopthalmus : Nystagmus :-

Pupil Bentuk

: isokor, d=3mm/3mm Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tidak langsung: +/+ Reflek akomodasi : +/+ Reflek konvergensi : +/+

N.V (Trigeminus) Cabang Motorik : baik Cabang sensorik


Ophtalmikus Maksilaris Mandibularis : baik : baik : baik

N.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis Motorik orbikularis Pengecapan lidah

: baik : baik : baik

N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular : Vertigo :+ Nistagmus : Koklearis : Tuli Konduktif :Tuli Perseptif : N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik : baik Sensorik : baik N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu : baik Menoleh : baik N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah : baik Atrofi : Fasikulasi : Tremor :-

Sistem Motorik

Ekstremitas atas proksimal distal : 5555/5555 Ekstremitas bawah proksimal distal: 5555/5555
Gerakkan Involunter Tremor :Chorea :Atetose :Miokloni :Tics :-

Trofik : normotrofik Tonus : normotonus Sistem Sensorik : Propioseptif

: baik

Eksteroseptif : baik

FUNGSI SEREBELAR Ataxia : Disdiadokokinesis Jari-jari baik Jari-hidung baik Tumit-lutut tidak dilakukan Rebound phenomenon -

FUNGSI LUHUR Astereognosia Apraksia Afasia FUNGSI OTONOM Miksi: baik Defekasi: baik Sekresi keringat: baik

PEMERISAAN NEUROLOGIS
REFLEKS FISIOLOGIS Kornea tidak dilakukan/+ Biceps +2/+2 Triceps +2/+2 Radius +2/+2 Dinding perut +/+ Otot perut +/+ Lutut +2/+2 Tumit +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS Hofman tromer -/ Babinski -/ Chaddok -/ Gordon -/ Scaefer -/ Klonus otot -/ Klonus tumit -/ KEADAAN PSIKIS Intelegensia : baik Tanda regresi : baik Demensia : baik

PEMERIKSAAN CT SCAN

Kesan: perdarahan subarachnoid

Kesan : Fraktur linear os parietalis kanan

Foto Thorax

RESUME
Laki- laki 39 tahun,mengalami kecelakaan bermotor 5 hari yang lalu mekanisme kecelakaan tidak diketahui, riwayat pingsan selama 1 jam, ada pusing berputar, mual muntah, Saat sadar, pasien tidak bisa mengingat kronologis peristiwa kecelakaan yang menimpanya, ada demam tidak tinggi, ada mimisan, ada nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala. Pada PF: Kepala : ditemukan cephal hematom pada parietalis kanan nyeri tekan (+) Trauma stigmata : hematom pada palpebra kanan 2 x 3 cm, bejolan pada cranium region parietalis batas tidak tegas 4x 4 x 5, eksoriasi di regio dorsomanus bentuk tidak beraturan batas tegas 1 x 2 cm

Pemeriksaan Fisik

Hasil

GCS N. Kranialis TRM Motorik


RF

RP Sensorik Otonom

E4M6V5=15 parese L < 70/70 K <135/135 5555/5555 5555/5555 +2/+2 +2/+2 -/baik baik

CT-Scan:
Kesan: SAH Fraktur linear os parietal kanan

DIAGNOSIS KERJA
Klasifikasi klinis:Cedera kepala sedang Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, vertigo ipe perifer, peningkatan TIK Diagnosis etiologi :trauma kapitis Diagnosis topik :cerebri, os parietal

PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa: 1. Rawat ruang High Care Unit 2. Elevasi kepala 30 3. O2 3L/menit 4. NGT, Kateter Medika mentosa: Manitol 4 x 100 cc Citicholin 1000 mg /12 jam (Drip) Tranexamic acid 3 x 500 mg iv Vit K 3 x 1 Ketorolac 3 x 30 mg Piracetam 4 x 3 gr Vit. C 1 x 400 mg Betahistin 2 x 24 mg IVFD RL 0,9% 500 cc/12 jam Nimodipine 4 x 60 mg iv Ondanseron 4 x 1 ampul

PROGNOSIS
Ad vitam ad malam Ad fungtionam ad bonam Ad sanationam ad bonam : dubia anjuran pemeriksaan PT dan APTT

: dubia
: dubia

DEFINISI
trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun tak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen

Kholidatul Husna FK UIN

32

6 Februari 2009

Kholidatul Husna FK UIN

33

ETIOLOGI

6 Februari 2009

Kholidatul Husna FK UIN

34

6 Februari 2009

Kholidatul Husna FK UIN

36

NERVUS CRANIALIS
N.I = fraktur di lamina kribriform N.II = lesi di daerah frontal N.III = diakibatkan hernia tentorii. N.VI = sering terkena, karena letaknya di dasar tengkorak Edema N.VII, VIII N.IX & X, XI = jarang ditemukan
6 Februari 2009 Kholidatul Husna FK UIN 37

Kriteria Diagnosis Klinis


Kategori Minimal= Simple Head Injury (SHI) C.K. Ringan GCS 15 Gambaran Klinik Kesadaran baik, APC (-), defisit neurologi Pingsan 10 menit, APC < 1 jam, dapat disertai gejala klinik(mual, muntah, sakit kepala dan vertigo), defisit neurologi -. Pingsan >10 menit tp 6 jam, APC 124 jam, defisit neurologi +/-. Pingsan > 6 jam, APC > 24 jam, defisit neurologis +. Scanning Otak Normal

14-15

Normal

C.K. Sedang

9-13

Abnormal

C.K. Berat

5-8

Abnormal

6 Februari 2009 Kholidatul Rakyat.2003.Bab.VIII Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. DianHusna FK UIN Mekanisme trauma susunan saraf. Hal 248-63. 38 Buku Pedoman SPM dan SPO NEUROLOGI. PERDOSSI. Bab. IX. Neurotrauma. Hal.147-58. Proceeding Updates In Neuroemergencies II. Hotel Aston Atrium. 28 Februari. FKUI. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranio serebral. Hal 51-72.

TIPE TRAUMA (lokasi)


Lesi difus Lesi kerusakan vaskuler otak Lesi fokal: Kontusio dan laserasi serebri

Perdarahan intrakranial
Perdarahan epidural Perdarahan sub-dural Hematoma intraparenkimal: hematom sub arakhnoid, intraserebebral, intraserebellar
6 Februari 2009 Kholidatul Husna FK UIN 39

EPIDURAL HEMATOM Robek Gejala klinik Robeknya A. Meningea media Interval lucid, pupil anisokor, hemiparese/plegia, serangan kejang fokal, TIK meningkat, refleks babinski yang terjadi kemudian.

SUBDURAL HEMATOM Robeknya Bridging vein Sefalgia progresif, penurunan kesadaran(perburukan GCS), papil edema, Hiperrefleks, Babinski +, TIK meningkat Letaknya antara arachnoidduramater. Hiperdens Lesi bulan sabit.

Letak lesi Letaknya diantara os. Kraniiduramater Gambara Hiperdens Biconveks n Ct-Scan

6 Februari 2009

Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII Kholidatul Husna FK UIN Mekanisme trauma susunan saraf.Hal 248-63.

40

Perdarahan Intrakranial
Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena.

Diagnosis

Ax: 1. Sifat kecelakaan. 2. Saat terjadinya, beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit. 3. Ada tidaknya benturan kepala langsung 4. Keadaan penderita saat kecelakaan sampai saat diperiksa (perubahan kesadaran, muntah) PF: 1. Status fungsi vital: ABC 2. Status neurologi: a. GCS b. tanda-tanda fokal: Anisokori, Paresis, Tanda patologik sesisi.

PP:
CT-Scan Lumbal Pungsi EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi Roentgen foto kepala

PENATALAKSANAAN
1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital

2. Mengurangi edema otak a. Hiperventilasi: menurunkan PO 2 darahmencegah vasodilatasi b. Cairan hiperosmoler: Manitol 10-15 (menarik air dari ruang intersel ke ruang intravaskular dikeluarkan melalui diuresis. 0,5-1 gram/kg BB dalam 30 menitc.

c.Kortikosteroid. d. Barbiturat. e. Cara lain Pada 24-48 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Posisi tidur yang dianjurkan - kepala dan leher diangkat 30 derajat. - sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150 derajat. - telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 derajat dengan tungkai bawah

3. Obat-obat Nootropik a. Piritinol : mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel. Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000 mg/hari lewat infus. b. Piracetam :senyawa mirip GABA, suatu neurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12 gram/ hari intravena. c. Citicholine: koenzim pembentukan lecithin di otak. Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 10Q- 500 mg/hari intravena.