KHITANAN USMR BEKERJASAMA DENGAN BNI SYARIAH & BEMFKIK

Kampus III FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Usia Alamat : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN* Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .. Terhadap diri saya sendiri/anak/saudara/keponakan*,dengan identitas: Nama Usia Alamat : : :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta risiko yang dapat ditimbulnya jika dilakukan maupun tidak dilakukan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

, 20. Dokter Yang membuat pernyataan

(...)

()