1

MAKALAH DOKTER MUDA EFUSI PLEURA

Oleh : Manesha Putra

010610152

BAGIAN ILMU PENYAKIT PARU RSUD Dr. SOETOMO / FK UNAIR 2010

Pendahuluan Pleura terdiri dari dua membran tipis yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Membran serosa yang membungkus parenkim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membrane serosa yang melapisi dinding toraks, diafragma, dan mediatinum disebut pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf, dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri atas sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh getah bening. Di antara kedua lapisan ini terdapat cairan yang berfungsi sebagai pelumas dalam pergerakan pleura Efusi pleura merupakan kelainan yang banyak dijumpai. Menurut survei di AS, dilaporkan bahwa efusi pleura merupakan manifestasi yang paling sering dijumpai di antara penyakit-penyakit pada pleura yang lainnya. Penyebab terbanyak efusi pleura di Indonesia adalah Tuberkulosis paru. Distribusi berdasarkan jenis kelamin, efusi pleura didapatkan lebih banyak pada wanita daripada pria. Sedangkan efusi pleura yang disebabkan oleh tuberculosis paru lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita. Efusi pleura bukanlah merupakan suatu penyakit, namun merupakan sebuah manifestasi dari penyakit lain, baik sistemik maupun local pada paru. Keluhan yang sering didapatkan berupa sesak napas, rasa berat pada dada, serta keluhan atau gejala karena penyakit dasarnya. Patofisiologi Pleura viseralis dan pleura parietalis merupakan membrane-membran yang permeable terhadap cairan. Cairan pleura masuk dari kapiler di pleura parietalis ke ruang interpleura dan dikeluarkan ke saluran limfe di pleura parietalis.Cairan dapat masuk dari ruang intersisial paru melalui pleura viseralis atau dari cavum peritoneum lewat lubang kecil di diafragma. Pada orang normal, jumlah cairan yang terdapat di dalam rongga pleura sebanyak 1-20 ml.Jumlah cairan yang tetap ini ditentukan oleh keseimbangan antara produksi dan resorbsinya, di mana tekanan hidrostatik pleura parietalis adalah sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viseralis sebesar 10 cm H2O.

Sebagaimana tempat-tempat lain dalam tubuh, pergerakan cairan ditentukan oleh empat variable, yakni tekanan hidrostatik, tekanan koloid osmotic, permeabilitas pembuluh darah, dan aliran limfe. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila terjadi ketidakseimbangan antara mekanismemekanisme di atas. Efusi pleura dapat terjadi bila: Tekanan koloid osmotic menurun dalam darah Tekanan hidrostatik di pembuluh darah kapiler dari pleura viseralis dan parietalis meningkat. Permeabilitas pembuluh darah meningkat Terjadi hambatan aliran limfe Tekanan negative intrapleura meningkat, contoh pada atelektasis

Apabila terjadi penurunan tekanan koloid osmotic atau peningkatan tekanan hidrostatik pembuluh darah, maka yang terakumulasi cairan yang berupa transudat, yang merupakan ultrafiltrasi dari plasma. Sedangkan efusi pleura eksudatif timbul didahului oleh keradangan pleura atau pleuritis.Penyebab terbanyak pleuritis adalah keradanagan jaringan paru yang meluas ke pleura sekitarnya, misalnya bronkopneumonia, TB paru, dan sebagainya.Akibat peradangan ini terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah atau hambatan dalam aliran limfe, maka yang terakumulasi adalah cairan yang berupa eksudat.

Etiologi Efusi dapat berbentuk transudat, terjadi akibat penyakit lain bukan primer pada paru, seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindroma nefrotik, dialysis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru, dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboid dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang

paling sering adalah karena Mycobacterium tuberculose dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, jamur, pneumonia atipik, keganasan paru, proses imunologis, radang sebab lain, dan akibat radiasi. Diagnosa 1. Klinis

Anamnesa yang baik tentang keluhan penderita dapat memberikan gambaran adanya efusi pleura serta etiologinya. Pada umumnya penderita mengeluhkan sesak napas yang makin lama makin progresif kadang disertai perasaan tidak enak di dada.

Cairan pleura yang kurang dari 300 cc tidak memberi tanda-tanda fisik yang nyata. Bila lebih dari 500 cc akan memberikan kelainan pada peneriksaan fisik yakni: - Inspeksi Bentuk hemitorax yang sakit mencembung ( bila cairan mencapai 1000 cc atau lebih), iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernapasan menurun. Pendorongan mediastinum kearah hemitorax kontralateral yang diketahui dari posisi trakea dan iktus kordis, dapat terjadi bila cairan melebihi 2000 cc. -Palpasi Sesuai dengan yang terlihat pada inspeksi, ditambah dengan fremitus suara yang menurun, sela iga melebar. -Perkusi Redup sampai pekak tergantung jumlah cairannya. Bila cairan tidak memenuhi rongga dada maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan arah dari cranio lateral ke kaudo medial penderita pada

posisi duduk. Garis ini di sebut Ellis-Damoisseoux. Garis ini paling jelas di depan dada, kurang jelas di punggung. -Auskultasi Suara napas menurun sampai menghilang. Suara bronchial dan egofoni sering dijumpai tepat di aatas efusi.

2. Radiologi Cairan yang kurang dari 300 cc, pada fluoroskopi maupun foto torax PA tidak tampak. Mungkin kelainan tampak hanya berupa penumpulan sinus kostofrenikus. Pada efusi pleura subpulmonal, meskipun cairan pleura lebih dari 300 cc, sinus kostofrenikus tidak tampak tumpul tetapi diafragma kelihatan meninggi (ini dapat ditemukan pada efusi pleura yang menikuti sindroma nefrotik). Untuk memastikan dapat dilakukan dengan membuat foto dada lateral dari sisi yang sakit. Foto torax PA dan lateral dekubitus pada sisi yang sakit seringkali memberi hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit, atau cairan subpulmonal, yaitu tampak garis batas cairan yang sejajar dengan kolumna vertebralis atau berupa garis horizontal.

3. Laboratorium Analisa cairan pleura melalui proof punksi cairan pleura. Makroskopis: -Transudat -Eksudat -Kilotorax -Empiema :jernih, kekuningan :kuning,kuning-kehijauan :putih seperti susu :kental dan keruh ( pada baunya busuk ) -Mesotelioma maligna :sangat kental dan berdarah empiema anaerob

Biokimia Perbedaan antara transudat dan eksudat :

Tabel 1.1. (PDT Paru 2005) No 1. 2. 3. Perbedaan Protein Rasio protein Rasio LDH Eksudat > 3 g/dl > 0,5 > 0,6 Transudat < 3 g/dl < 0,5 < 0,6

Penatalaksanaan Aspirasi cairan pleura untuk mengurangi keluhan sesak napas. Dianjurkan untuk melakukan aspirasi sedikit demi sedikit sebanyak 500-1000 cc untuk mencegah edema paru akut akibat pengambilan cairan yang banyak dan cepat. Efusi pleura maligna yang cepat reakumulasi dianjurkan pleurodesis. Sebelum bahan skleroing dimasukkan ke rongga pleura, dipasang chest tube, lalu tetracycline Hcl dosis 20 mg/kgBB yang dilarutkan dalam cairan fisiologis (garam faali). Penderita diupayakan berubah posisi atau digoyang supaya merata, dilakkukan pengisapan dengan tekanan negative kemudian chest tube diklem selama 24 jam. Selain itu dapat diberikan kemoterapi intrapleura pada proses keganasan seperti bleomycin, 5 fluorocil, cysplatinum.

Penutup Efusi pleura merupakan suatu manifestasi klinis yang seringkali dijumpai pada penderita-panderita dengan penyakit dasar dari paru maupun dari pleuranya sendiri. Efusi pleura juga seringkali merupakan manifestasi klinis dari penyakit-penyakit klinis di luar paru, terutama tromboemboli dan gagal jantung kongestiv atau dari organ-organ abdomen. Evaluasi pada penderita dengan gejala klinis efusi pleura yang tidak diketahui penyebabnyadimulai dengan torasintesis diagnostic (proof punctie) dan pengukuran kadar protein dan LDH untuk membedakan antara cairan transudat dengan eksudat. Pembedaan ini akan membantu dalam menentukan penanganan lebih lanjut, bila perlu, dengan tujuan untuk menentukan penyakit yang mendasari terjadinya akumulasi cairan tersebut. Penatalaksanaan untuk efusi pleura sangat bervariasi tergantung dari etiologi spesifiknya. Kesembuhan mungkin diperoleh pada banyak kasus dan penanganan simtomatik dapat diberikan pada hampir semua penderita dengan efusi pleura.

Kepustakaan 1. Alsagaff H.,Mukty H.A., Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru,Airlangga Press, Surabaya 2002, halaman 144-145 2. Alsagaff H.,Rai I.B.,Widjaja A.,Mukty H.A, Dasar-dasar Diagnostik Fisik Paru, Laboratorium Ilmu Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya 2001,hal 71-72
3. Berkman N, Kramer MR: Diagnostic tests in pleural effusion an update.

Postgrad Med J 69:12, 1993

4. Light R.W., Harrisons principles of Internal Medicine, 14th edition, CD-

ROM,part 9, Section2, Disease of The Respiratory System,chapter 262

5. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo.Pedoman diagnostic Dan Terapi Bag/SMF

Ilmu Penyakit Paru. Edisi III, Surabaya 2005, hal 56-59