FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PADA TINGKAT KELUARGA A.

DATA UMUM Dusun / lingkungan : Batas wilayah : Desa / kel : Batas wilayah : Kecamatan : Batas wilayah : Kabupaten : Luas wilayah : Tanggal / tahun pengambilan data : B. DATA KHUSUS I. KEPALA KELUARGA Nama Usia Jenis kelamin Suku bangsa Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan / bulan Alamat

: : : : : : : : : :

II. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA HUB. NO NAMA KELUARGA L P

AGAMA

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KET

Kolom keterangan Ts (tidak sekolah) Bs (belum sekolah) Tt (tidak tamt) Ss (sementara sekolah) T (tamat)

Herhye Nakal Di Periuu File

III.STATUS KESEHATAN A. Status kesehatan ibu hamil 1. Status kehamilan Tidak hamil Hamil Kehamilan keberapa 2. Tempat pemerikasaan kehamilan Rs Puskesmas Dokter praktek Balai pengobatan Perawat / bidan Dukun terlatih Dukun tidak terlatih 3. Usia kehamilan saat kunjungan Triwulan I Triwulan II Triwulan III

4. Imunisasi TT Bumil - 1 kali - 2 kali - Belum di imunisasi 5. Keluhan yang di rasakan ibu hamil

6. Rencana pertlongan persalinan - RS - Puskesmas/Pustu - Dokter praktek - Pusling - Perawat/bidan - Dukun terlatih - Dukun tidak terlatih

B. STATUS KESEHATAN ANAK 1. Pemeriksaan kesehatan anak - RS - Puskesmas/Pustu - Dokter praktek - Pusling - Perawat/Bidan - Dukun terlatih - Dukun tidak terlatih 2. Daftar Tabel Imunisasi dan BB
Berat badan No Urt Nama Usia Lahir Skrg Ya Tdk Pemilikan KMS Hepatitis 1 2 3 B C G Jenis Imunisasi DPT 1 2 3 1 Polio 2 3 4 Cam pak

3. Pemberian Vitamin A - 6 10 bulan warna biru - 12 10 bulan warna merah Herhye Nakal Di Periuu File

4. Pemberian Kapsul Yodium - Anak dan balita - Anak usia sekolah - Ibu hamil

C. STATUS GIZI DAN MENU MAKAN 1. Kualitas makan - MP + S - MP + S + LP - MP + S + LP + B - MP + S + LP + B + SS 2. Makan pamang - Ada - Tidak ada

4. Frekuensi makan - 2 kali/hari - 3 kali/hari - Tidak teratur 5. Jenis Makanan pamang - Ikan - Telur - Daging - Pisang/pepaya - Dll 6. Penyimpanan makanan - Tertutup - Terbuka

3.

Pengolahan sayur - Dipotong lalu dibenci - Dicuci lalu dipotong - Tidak dicuci

D. KELUARGA BERECANA 1. Pasangan usia baru - Ya - Tidak 2. Keluarga berencana Akseptor - Ya - Tidak 3. Jenis kontrasepsi yang digunakan - IUD / AKDR - Suntik - Implant - Kondom - Strerilisasi - Pantang berkala E. STATUS KESEHATAN KELUARGA 1. Tempat pemeriksaan kesehatan keluarga Bila ada anggota keluarga yang sakit. - RS - Puskesmas/Pustu - Dokter praktek - Pusling - Perawat/Bidan - Dukun terlatih - Dukun tidak terlatih 4. Lama menjadi akseptor - < 1 tahun - > 1 tahun 5. Keluhan pengguna kontrasepsi - Sakit kepala / pusing - Mual - Anoreksia - Haid tidak teratur - Palpitasi

3. Gejala / keluhan saat kunjungan - Demam / pilek - Demam menggigil - Batuk/sesak napas - Batuk dahak - Batuk darah - Muntah + Diare - Demam + Kejang - Lain-lain

2.

Usia penderita saat kunjungan

4. Kematian 1 tahun terakhir

Herhye Nakal Di Periuu File

< 1 tahun 1 5 tahun 5 12 tahun 12 21 tahun 21 44 tahun 44 55 tahun > 55 tahun

< 1 tahun 1 5 tahun 5 12 tahun 12 21 tahun 21 44 tahun 44 55 tahun > 55 tahun

F. HYGIENE DAN SANITASI A. Perumahan 1. Bentuk rumah - Darurat - Semi permanen - Permanen - Kayu/papan - Rumah panggung 2. Kepemilikan Rumah - Rumah sendiri - Rumah sewa - Rumah dinas - Menumpang 3. Lantai Rumah - Tanah - Papan - Semen - Tehel 4. Kebersiha Dalam Rumah - Baik - Sedang - Kurang 5. Jumlah Kamar Tidur - 1 kamar - 2 kamar - > 2 kamar B. Sumber Air 1. Sumber air minum - Ledeng/PAM - Sumur Pompa - Sumur Timba/SGL - Mata air - Sungai - Air hujan/PAH - Sumber air mineral 2. Keadaan Fisik dan Biologis Air - Tidak berbau - Tidak berwarna - Tidak berasa - Bebas dari zat kimia Dan bakteriologis 3. Jarak sumber air dengan pembuangan faecalia - < 10 meter Herhye Nakal Di Periuu File

6. Pencahayaan - Baik - Sedang - Kurang

7. Penerangan - Listrik - Petromaks - Lampu Tempel - Lampu pelita 8. Penempatan alat dalam trumah - Teratur - Tidak teratur

9. Pemanfaatan halaman rumah - Ditanami sayuran - Sayur + Buah - Toga - Dll. 10. Kebersihan halaman rumah - Baik - Sedang - Kurang 4. Status sumber air - Kepunyaan sendiri - Sumur umum - Kepunyaaan orang lain

5. Pengolahan air minum - Dimasak diatas 15 menit setelah mendidih - Tidak dimasak

- 10 meter - > 10 meter C. Pembuangan Sampah 1. Tempat pembuangan sampah - Lubang /Tong sampah - Sembarang tempat D. Pembuangan air limbah 1. Tempat pembuangan air limbah limbah - SPAL - Dibawah kolong - Sembarang tempat E. Jamban keluarga 1. Tempat pembuangan faecalia - Angsa trine - Cemplung - Disembarang tempat 2. Status pembuangan faecalia - Kepunyaan sendiri - Kepunyaan umum - Kepunyaan orang lain F. Kandang Ternak 1. Kepemilikan ternak - Ada - Tidak ada 2. Jenis ternak yang dipelihara - Unggas - Sapi/kerbau - Lain-lain 3. Letak kandang dengan rumah - Dibawah kolong - Samping rumah - Belakang rumah 2. Kebersihan tempat pembuangan sampah - Baik - Sedang - Kurang 2. Kebersihan tempat pembuangan air - Baik - Sedang - Kurang 3. Bangunan fisik pembuangan faecalia - Baik - Sedang - Kurang

Herhye Nakal Di Periuu File