Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

Perdata) Disiplin dan Etik .REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana.

Disiplin.MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum. dan Etik .

dan waktu Tidak boleh dihapus .Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama. tanggal.

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ .IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. RM.

Tangerang Selatan .IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Ciputat Indah V no 23. RM. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl.

faktor pencetus. keluhan tambahan.ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan. kronologis keluhan. review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) . onset.

Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu. .

pada saat pagi hari. tetapi rasanya tidak ada perubahan. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam. Pasien tidak merasa menggigil. .Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. terasa membaik. Pasien sudah minum obat warung. Biogesic. …… dst. sebanyak 3 kali.

. ………………………. .Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah. ……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi.

. ……… dst.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.

tetapi kost di dekat kantornya.Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. ……………… dst. Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya. Lingkungan rumah relatif bersih. Pasien memiliki kebiasaan merokok. .

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

Coated tongue (+).5oC. tidak pucat. TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. bising (-). gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni. tidak bengkak. dan tidak kuning. isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. kesadaran baik. teratur. wh -/- . tidak sesak. rh -/-. tidak tremor Faring tidak hiperemis. sonor. sklera tidak ikterik.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. Tanda vital: Suhu 38. vesikuler. Habitus atletikus.

hepar dan limpa tidak teraba. edema -/Tes Rumple Leed: negatif . bising usus normal. Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat. terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

PF.Resume • Ringkasan data anamnesis. dan PP untuk menegakkan masalah .

suhu 38. 24 tahun. NT abdomen di sekitar umbilikus. Menggigil (-). terutama sore hingga malam hari.5oC. . Anwar. sadar. datang dengan keluhan demam naik turun. sejak 4 hari yang lalu. lidah tremor (-). coated tongue (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang.Resume • Tn. dan tes Rumple Leed (-).

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

urin rutin.Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin. dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet. • Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful