Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana. Perdata) Disiplin dan Etik .

MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum. Disiplin. dan Etik .

dan waktu Tidak boleh dihapus .Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama. tanggal.

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

RM.IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ .

RM.IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Ciputat Indah V no 23. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl. Tangerang Selatan .

kronologis keluhan. faktor pencetus. keluhan tambahan. onset.ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan. review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) .

.Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu.

Pasien tidak merasa menggigil. Pasien sudah minum obat warung. sebanyak 3 kali. Biogesic. terasa membaik. …… dst. pada saat pagi hari. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. . tetapi rasanya tidak ada perubahan.

……………………….Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah. ……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi. ..

Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. ……… dst. .

. tetapi kost di dekat kantornya. Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya. Lingkungan rumah relatif bersih. ……………… dst.Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. Pasien memiliki kebiasaan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

tidak pucat. tidak sesak. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni. rh -/-. vesikuler. tidak bengkak. Habitus atletikus. sklera tidak ikterik. bising (-). Tanda vital: Suhu 38. dan tidak kuning.5oC. isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. teratur. wh -/- . Coated tongue (+). TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis. kesadaran baik. sonor.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. tidak tremor Faring tidak hiperemis.

edema -/Tes Rumple Leed: negatif . Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel. terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus. bising usus normal. hepar dan limpa tidak teraba.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

PF.Resume • Ringkasan data anamnesis. dan PP untuk menegakkan masalah .

sejak 4 hari yang lalu.5oC. coated tongue (+). terutama sore hingga malam hari. . Menggigil (-). NT abdomen di sekitar umbilikus. Anwar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang. suhu 38. lidah tremor (-).Resume • Tn. sadar. dan tes Rumple Leed (-). datang dengan keluhan demam naik turun. 24 tahun.

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

• Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan . dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet. urin rutin.Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin.

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful