Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

Perdata) Disiplin dan Etik .REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana.

Disiplin. dan Etik .MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum.

Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama. tanggal. dan waktu Tidak boleh dihapus .

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. RM. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ .

Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl. Ciputat Indah V no 23. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Tangerang Selatan .IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. RM.

onset.ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan. faktor pencetus. kronologis keluhan. review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) . keluhan tambahan.

.Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu.

terasa membaik. sebanyak 3 kali. Pasien tidak merasa menggigil. …… dst. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam. tetapi rasanya tidak ada perubahan. Pasien sudah minum obat warung.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. Biogesic. pada saat pagi hari. .

……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi.Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah. ……………………….. .

Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. .Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. ……… dst.

Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. tetapi kost di dekat kantornya. Lingkungan rumah relatif bersih. Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya. Pasien memiliki kebiasaan merokok. ……………… dst. .

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

sonor. sklera tidak ikterik. Tanda vital: Suhu 38. tidak sesak. TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. Habitus atletikus. bising (-). vesikuler. kesadaran baik. tidak bengkak. teratur. tidak pucat. rh -/-.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni. tidak tremor Faring tidak hiperemis. Coated tongue (+).5oC. isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. wh -/- . dan tidak kuning. gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis.

Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat. edema -/Tes Rumple Leed: negatif . hepar dan limpa tidak teraba.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel. terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus. bising usus normal.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

dan PP untuk menegakkan masalah . PF.Resume • Ringkasan data anamnesis.

Menggigil (-).5oC. 24 tahun. NT abdomen di sekitar umbilikus. . sadar.Resume • Tn. coated tongue (+). suhu 38. lidah tremor (-). terutama sore hingga malam hari. dan tes Rumple Leed (-). datang dengan keluhan demam naik turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang. sejak 4 hari yang lalu. Anwar.

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

• Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan .Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin. urin rutin. dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet.

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful