P. 1
PENGISIAN REKAM MEDIS

PENGISIAN REKAM MEDIS

|Views: 180|Likes:
Dipublikasikan oleh vmignonette

More info:

Published by: vmignonette on Apr 30, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/30/2012

pdf

text

original

Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana. Perdata) Disiplin dan Etik .

dan Etik . Disiplin.MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum.

dan waktu Tidak boleh dihapus . tanggal.Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama.

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ . RM.

IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Tangerang Selatan . Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl. Ciputat Indah V no 23. RM.

review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) . keluhan tambahan. faktor pencetus. kronologis keluhan. onset.ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan.

Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu. .

pada saat pagi hari. terasa membaik. tetapi rasanya tidak ada perubahan. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. sebanyak 3 kali. Pasien tidak merasa menggigil. …… dst. Biogesic. Pasien sudah minum obat warung. .

. . ………………………. ……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi.Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. ……… dst. . Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.

Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya. tetapi kost di dekat kantornya. .Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. Pasien memiliki kebiasaan merokok. ……………… dst. Lingkungan rumah relatif bersih.

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

teratur. Habitus atletikus.5oC. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni. isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. wh -/- . vesikuler. bising (-). tidak sesak. sklera tidak ikterik. Coated tongue (+). tidak pucat. tidak tremor Faring tidak hiperemis.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. sonor. tidak bengkak. dan tidak kuning. TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. Tanda vital: Suhu 38. kesadaran baik. gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis. rh -/-.

terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus. bising usus normal. Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat. hepar dan limpa tidak teraba.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel. edema -/Tes Rumple Leed: negatif .

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

Resume • Ringkasan data anamnesis. dan PP untuk menegakkan masalah . PF.

sadar. Menggigil (-). sejak 4 hari yang lalu. lidah tremor (-).5oC. datang dengan keluhan demam naik turun. 24 tahun. dan tes Rumple Leed (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang. coated tongue (+). NT abdomen di sekitar umbilikus.Resume • Tn. terutama sore hingga malam hari. Anwar. suhu 38. .

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

• Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan . urin rutin. dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet.Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin.

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->