Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

Perdata) Disiplin dan Etik .REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana.

Disiplin.MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum. dan Etik .

tanggal.Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama. dan waktu Tidak boleh dihapus .

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ . RM.IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No.

IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Tangerang Selatan . Ciputat Indah V no 23. RM. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl.

faktor pencetus. keluhan tambahan. review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) . onset. kronologis keluhan.ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan.

Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu. .

Pasien sudah minum obat warung. tetapi rasanya tidak ada perubahan. sebanyak 3 kali. . …… dst.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. Pasien tidak merasa menggigil. pada saat pagi hari. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam. Biogesic. terasa membaik.

……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi. .Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah.. ……………………….

. ……… dst. Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.

Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya.Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat. Pasien memiliki kebiasaan merokok. . tetapi kost di dekat kantornya. ……………… dst. Lingkungan rumah relatif bersih.

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

rh -/-. sklera tidak ikterik. vesikuler. TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. tidak bengkak.5oC. wh -/- . kesadaran baik. dan tidak kuning. gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis. Tanda vital: Suhu 38. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. bising (-). isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. tidak sesak. Habitus atletikus. sonor. teratur. tidak tremor Faring tidak hiperemis. tidak pucat. Coated tongue (+).

edema -/Tes Rumple Leed: negatif . hepar dan limpa tidak teraba. terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus. Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat. bising usus normal.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel.

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

dan PP untuk menegakkan masalah .Resume • Ringkasan data anamnesis. PF.

lidah tremor (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang.5oC. Anwar. 24 tahun. Menggigil (-). terutama sore hingga malam hari.Resume • Tn. suhu 38. datang dengan keluhan demam naik turun. coated tongue (+). NT abdomen di sekitar umbilikus. sadar. . dan tes Rumple Leed (-). sejak 4 hari yang lalu.

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

urin rutin.Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin. • Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan . dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet.

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful