Prinsip Penulisan REKAM MEDIK

Dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK

REKAM MEDIS
Berkas berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Yang berhak mengisi rekam medis: • Dokter • Dokter Gigi • Petugas kesehatan lain yang diberi mandat, yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien

Perdata) Disiplin dan Etik .REKAM MEDIS • Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran: Dokter dan Dokter Gigi WAJIB membuat rekam medis dalam menjalankan praktek kedokteran • Kepemilikan Rekam Medis • Penyimpanan • Kerahasiaan • Sanksi: Hukum (Pidana.

dan Etik . Disiplin.MANFAAT REKAM MEDIS • • • • • • Pengobatan Pasien Peningkatan Kualitas Pelayanan Pendidikan dan Penelitian Pembiayaan Statistik Kesehatan Pembuktian Masalah Hukum.

Isi Rekam Medis Minimal: • Identitas Pasien • Pemeriksaan Fisik • Diagnosis/Masalah • Tindakan/Pengobatan • Pelayanan Lain yang telah diberikan ke Pasien • Informed Consent (pd pasien Rawat Inap) Dibubuhi nama. tanggal. dan waktu Tidak boleh dihapus .

Bentuk Rekam Medis • Kertas • Elektronik (Digital) .

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ .IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. RM.

Nama Umur Jenis Kelamin Suku Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : : 26 Juli 2010 100726001 Tn. Anwar 24 tahun Laki-laki Sunda SMA Islam Penjaga Toko Jl. Tangerang Selatan .IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa No. Ciputat Indah V no 23. RM.

onset. keluhan tambahan. review sistem Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien lansia: kemandirian (ADL/Activity Daily Living) .ANAMNESIS • Keluhan Utama • Riwayat Penyakit Sekarang • • • • Lama keluhan. kronologis keluhan. faktor pencetus.

.Keluhan Utama Demam sejak 4 hari yang lalu.

tetapi rasanya tidak ada perubahan. Biogesic. terasa membaik. tetapi pada sore hingga malam hari badan mulai terasa demam. Pasien tidak merasa menggigil. sebanyak 3 kali. …… dst.Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa demam naik turun. . pada saat pagi hari. Pasien sudah minum obat warung.

.Riwayat Penyakit Dahulu • Pada 3 bulan yang lalu pasien dirawat di rumah sakit karena demam berdarah.. ………………………. ……… • Pasien belum pernah mengalami kecelakaan maupun operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini. Ayah pasien menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. ……… dst. .

tetapi kost di dekat kantornya. ……………… dst. Pasien tidak tinggal bersama orang tuanya. . Lingkungan rumah relatif bersih. Pasien memiliki kebiasaan merokok.Riwayat Kebiasaan/Sosial Pasien tinggal di perumahan yang cukup padat.

PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • Status Generalis Tanda Vital Kepala Toraks Abdomen Ekstremitas Status Lokalis .

gallop (-) Paru: simetris dalam statis & dinamis. dan tidak kuning. teratur.Pemeriksaan Fisik Status Generalis: pasien tampak sakit sedang. tidak bengkak. Tanda vital: Suhu 38. tidak sesak. Habitus atletikus.5oC. sklera tidak ikterik. wh -/- . vesikuler. tidak tremor Faring tidak hiperemis. bising (-). kesadaran baik. isi cukup FP 18 x/mnt Kepala: Konjungtiva tidak pucat. tonsil normal Toraks: Jantung: BJ I-II murni. rh -/-. TD 120/70 mmHg FN 90 x/mnt. sonor. tidak pucat. Coated tongue (+).

terdapat nyeri tekan di sekitar umbilikus.Pemeriksaan Fisik Abdomen: supel. Ekstremitas: Lengan dan kaki hangat. bising usus normal. hepar dan limpa tidak teraba. edema -/Tes Rumple Leed: negatif .

Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium • Radiologi .

PF.Resume • Ringkasan data anamnesis. dan PP untuk menegakkan masalah .

. NT abdomen di sekitar umbilikus. 24 tahun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien sakit sedang. sadar. dan tes Rumple Leed (-).Resume • Tn. terutama sore hingga malam hari. coated tongue (+). Menggigil (-).5oC. sejak 4 hari yang lalu. Anwar. datang dengan keluhan demam naik turun. suhu 38. lidah tremor (-).

Masalah • Diagnosis Kerja • Diagnosis Banding .

Masalah • Diagnosis Kerja: Demam ec susp. Demam tifoid • Diagnosis Banding: Demam Dengue ISK .

Rencana Penatalaksanaan • • • • Rencana Diagnostik Rencana Terapi Farmakologis Rencana Terapi Non Farmakologis Rencana Edukasi .

dan tes widal • Rencana Terapi Farmakologis: Paracetamol 3 x 500 mg Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet. urin rutin. • Rencana Terapi Non Farmakologis: Diet lunak 1500 kalori tanpa sayur Banyak minum Bed rest • Rencana Edukasi: Perilaku hidup sehat: cuci tangan .Rencana Penatalaksanaan • Rencana Diagnostik: pemeriksaan hematologi rutin.

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam .

Prognosis • Ad Vitam • Ad Sanationam • Ad Functionam : bonam : bonam : bonam .

Kesimpulan • Ringkasan dari anamnesis sampai prognosis .