Anda di halaman 1dari 19

A (im)previsibilidade da ocorrncia de desvios, quase acidentes e acidentes

Antonio Fernando Navarro1

Introduo Toda a atividade humana cercada de perigos e de riscos associados. Desde o nascimento at a morte o homem passa por situaes que muitas vezes terminam por redundar em acidentes. Inmeros so os estudos apresentados sobre a evoluo para os acidentes, durante a execuo dessas. O conceito de perigos e riscos deixam margem a interpretaes dbias que terminam por dificultar o entendimento correto das situaes e das anlises dos desvios, quase acidentes e acidentes. Durante um perodo de aproximadamente 10 anos, atuamos mais fortemente na Gesto de Riscos, trabalhando efetivamente com essas ferramentas de anlise de riscos, uma das quais o programa de auditorias comportamentais. Nesse perodo tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e avaliados 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Transformando esses perodos para perodos anualizados montamos uma Pirmide de Desvios, distinta daquelas elaboradas por Heinrich, Bird e Du Pont, as mais conhecidas e empregadas. Para a discusso do tema buscamos racionalizar a questo das ocorrncias que podem conduzir a um acidente fatal, disponibilizando as informaes em faixas de horrios, de modo a tratar da (im)previsibilidade dos acidentes, sendo essa a questo principal deste paper. Caractersticas gerais dos acidentes e evoluo histrica Podemos associar um acidente a existncia de um risco. Pela leitura inversa, se no h riscos a lgica que no haja acidentes. O risco resultado de perigos. O perigo pode acarretar um ou mais riscos.

Antonio Fernando Navarro Fsico, Engenheiro Civil, Engenheiro de Segurana do Trabalho, Mestre em Sade e Meio Ambiente e especialista em Gerenciamento de Riscos e Estudos de Confiabilidade, tendo atuado em atividades industriais por mais de 30 anos. Desempenha suas atuais atividades como Engenheiro e Professor da Universidade Federal Fluminense UFF.

Pgina 1 de 19

O exemplo mais simples o do trabalho em altura. Esse perigoso porque acarreta o risco de queda. O trabalho traz consigo perigos e esses geram riscos, essa a lgica mais comum. Desde o trabalho simples, como a de se pregar um boto em uma blusa, com agulha e linha, tem-se o perigo de se ter os dedos atingidos pela extremidade da agulha. O risco, nesse caso, o da perfurao da ponta do dedo. Como consequncia do risco pode ocorrer infeco. O perigo inerente ao ambiente e atividade executada. J os riscos, so decorrentes de falhas durante a execuo das atividades. No h uma determinao lgica de que em todo o trabalho, que apresenta perigo, os riscos tenham que se manifestar. Isso uma grande bobagem dizer que o perigo atrai o risco. Assim, passamos a um segundo passo, de que os riscos podem ser evitados. muito difcil eliminar-se completamente os riscos. Sua manifestao apenas uma questo do tempo de exposio aos mesmos. Se no podemos elimin-los completamente poderemos reduzir o seu impacto sobre os trabalhadores. Vrios so os meios para que isso ocorra. A proteo ou o isolamento da fonte de perigo uma das formas. A proteo do trabalhador outra delas. Mesmo que os equipamentos tenham boas protees e os trabalhadores sejam protegidos, atravs dos EPIs, ainda assim os acidentes podem ocorrer. E por qu? Muitas so as razes quase sempre apontando para as questes comportamentais. De acordo com A OIT Organizao Internacional do Trabalho2, a cada 15 segundos, um trabalhador morre por causa de acidentes ou enfermidades relacionadas com o trabalho. Neste mesmo perodo de tempo 160 trabalhadores sofrem um acidente laboral. A cada dia morrem 6.300 pessoas causadas por acidentes ou enfermidades relacionadas com o trabalho, representando mais de 2,3 milhes de mortes por ano. Anualmente ocorrem mais de 317 milhes de acidentes de trabalho, muitos desses terminam resultando em absentesmo (ausncia do trabalhador do seu ambiente de trabalho). O custo representado por essa adversidade diria passa a ser enorme, chegando-se a estimar que represente cerca de 4% do PIB global a cada ano. As condies de segurana e sade do trabalho diferem enormemente entre pases, setores econmicos e grupos sociais. Os pases em desenvolvimento pagam um preo especialmente elevado devido a mortes e leses, pois h um grande contingente de trabalhadores empregados em atividades perigosas, como agricultura, pesca e

Disponvel em http://www.ilo.org/global/topics/safety-and-health-at-work/lang--es/index.htm, acesso em 29/04/2012

Pgina 2 de 19

extrao de minrios. Em todo o mundo, os pobres e os menos protegidos, com frequncia as mulheres, crianas e migrantes so os mais atingidos. O Programa de Segurana e Sade do Trabalho e de Meio Ambiente da OIT, Trabalho Seguro tem por objetivo criar conscincia mundial sobre a magnitude e as consequncias dos acidentes, leses e enfermidades relacionadas com o trabalho. A meta do programa Trabalho Seguro a de posicionar a sade e segurana de todos os trabalhadores na agenda internacional, alm de estimular e apoiar aes prticas em todos os nveis. Formas de avaliao dos desvios, quase acidentes e acidentes Os profissionais que se dedicam Gesto de Perdas procuram buscar meios de apresentar a evoluo do processo que termina culminando com um acidente fatal, se tratar-se de segurana do trabalho, ou de sade ocupacional, e de acidente ambiental, se o foco for o de meio ambiente. O meio mais fcil de representar-se essa evoluo foi estabelecido por Henrich em 1931, seguido por Frank Bird (1966) os demais, como um tringulo. Muitos autores empregaram conceitos estatsticos, estocsticos e matemticos para tentar demonstrar que as relaes apresentadas nos tringulos no guardavam uma relao precisa entre si, e por isso, rechaavam os conceitos. Realmente, chegar-se a relaes como 1:30:300, por exemplo, pode significar que matematicamente so improvveis. As estatsticas tendem a se mostrar verdadeiras aps um perodo de experimentao muito longo, o que efetivamente no ocorreu nesses trabalhos. Por outro lado, inegvel que as amostras no foram aleatrias e, por fim, encerrando esses comentrios, que os nmeros no foram o de efetivas manifestaes das ocorrncias e sim de relatos. Nas primeiras pirmides buscou-se apresenta-las atravs de representaes numricas de fcil memorizao. Enfim, no h hoje nenhuma pirmide que possa expressar a realidade de todos os trabalhadores. Pode-se sim, encontrar estatsticas de determinados segmentos de trabalhadores, como os de siderurgia, minerao, indstria automobilstica, de grupos ligados a sindicatos, entre outros. Em artigo Na application of triangles to Safety Research, de Steve Gallivan (Clinical Operational Research Unit UCL), empregando modelagem matemtica e exames de evidncias empricas, sugere o que se apresenta a seguir. Deve-se destacar, que em um processo de modelagem matemtica que a situao ideal quando se tem uma amostra bem densa, e orientada para resultados especficos, o que importante. No adianta uma marcenaria com 30 empregados utilizar os resultados de Heinrich ou de Bird, e quem saiba da DuPont, para parametrizar os resultados da gesto de SMS. Isso porque, cada uma dessas anlises foi fruto de informaes extradas de dados de determinados segmentos empresariais. At por isso, no devem ser generalizados. Outra questo interessante nessas

Pgina 3 de 19

discusses que o mais importante no questionado. No se questiona que um acidente fatal um evento nico e imprevisvel e surge sem que nenhum fator tenha contribudo. Antes que o acidente se materialize surgem eventos que denotam que algo no est bem, da a razo do ttulo de a (im)previsibilidade da ocorrncia de desvios, quase acidentes e acidentes. Os desvios, assim como os quase acidentes e os acidentes so previsveis. De tanto um operrio repetir um procedimento errado terminar sofrendo as consequncias de seus atos. De tanto um trabalhador no cumprir os regulamentos terminar sofrendo por isso, ou seja, um acidente algo que se pode antecipar ou prever, bastando para isso verificar como as atividades so executadas nas empresas.

Ainda analisando a Pirmide de Desvios de Heinrich atravs de dados matemticos, os pesquisadores chegaram concluso:

Pgina 4 de 19

Na apresentao dos conceitos matemticos apresentaram, como proposta:

Pgina 5 de 19

Pgina 6 de 19

Colaboraram nas anlises os seguintes profissionais:

Muitos profissionais se dedicaram ao estudo dos acidentes do trabalho, sob a tica da preveno, da mesma maneira que outros tantos os estudaram para a avaliao do impacto financeiro no sistema previdencirio, e h aqueles que alm do estudo iniciaram um trabalho que depois foi se expandindo sob o ttulo de Preveno de Perdas. A The Travelers Insurance Company contratou os servios de H. W. Heinrich e Roland P. Blake para a anlise dos acidentes que tinham a morte como causa maior. Em 1931 foi desenvolvido o primeiro e o mais conhecido modelo de causa, bem como estimativa de custo de acidentes a partir de concluses baseadas na anlise de cerca de 5.000 casos de empresas seguradas, estendendo essas anlises nas prprias empresas participantes atravs de entrevistas com membros do staff dos servios de administrao e produo. Heinrich, em 1959, j tendo consolidado suas pesquisas escreveu o livro Industrial Accident Prevention3, onde aponta que os acidentes de trabalho com ou sem leses so devidos a uma srie de fatores como: personalidade do empregado; prtica de atos inseguros; existncia de condies inseguras nos locais de trabalho, entre outros. Disso resulta que as medidas preventivas devem assentar-se sobre o controle desses trs tipos de causas de acidentes, as predominantes nas anlises. As medidas preventivas a serem adotadas dependem do reconhecimento das causas que podem ser identificadas por meio da coleta de dados durante a investigao dos acidentes, como a Tcnica dos Por Qus, no nosso exemplo anterior.
3

Henrich, H.W., Industrial accident prevention; a scientific approach, New York; McGraw-Hill; 1959. 480 p,

Pgina 7 de 19

O uso dos quadros estatsticos (baseados nos dados coletados) pode ser considerado, portanto, como fundamental para a programao de preveno de acidentes. Ainda como mrito de Herbert William Heinrich, concluiu-se que em qualquer discusso sobre causas e modelos para estimativa de custo de acidentes, no se pode esquecer que no h uma lgica para definir a ocorrncia de um acidente, mas sim, dados estatsticos que apontam para algumas questes dominantes. Essas questes podem ser posicionadas tal qual domins, onde a queda de um termina por provocar a queda de todos. Algumas das questes pesquisadas partiam da hereditariedade e do meio, passando pela inadequao pessoal e terminando com o ato perigoso, o acidente e, finalmente, leso. H. W. Heinrich e Roland P. Blake foram os primeiros a apontar que apenas a reparao de danos no era suficiente e, sim, a necessidade de aes to ou mais importantes, que alm de assegurar o risco de leses, tendessem a prevenir os acidentes. Isso significava que 88,0% dos acidentes so provocados por atos inseguros, 10,0% por condies inseguras e 2,0% por causas fortuitas e ou imprevisveis (informaes relatadas no trabalho de Heinrich). A concluso dos estudos dos dois profissionais ficou conhecida como Pirmide de Heinrich, publicado inicialmente em 1931, onde para um acidente com leso incapacitante, correspondiam 29 acidentes com leses no incapacitantes e 300 acidentes sem leso. Essa grande parcela de acidentes sem leso no vinha sendo considerada, at ento pelas seguradoras, pois que no representavam indenizaes, ou seja, no eram perdas que pudessem ser reclamadas. Entretanto, os pesquisadores notaram que havia uma lgica nos nmeros e que essa poderia ser estendida a todas s demais empresas pesquisadas. A partir de ento, a preocupao maior no era mais a reparao, mas sim a aplicao de medidas preventivas que impedissem a ocorrncia de um acidente. Certamente os custos de tais medidas preventivas seriam menores do que os custos das indenizaes promovidas.

Pirmide de Herbert William Heinrich e Roland P. Blake 1931

Pgina 8 de 19

A evoluo da Pirmide para os Domins somente ocorreu 28 anos depois, com a evoluo de suas pesquisas, indo alm da simples preocupao para com as indenizaes pelos acidentes, mas indo alm, para o que efetivamente provocava o acidente.

Os cinco fatores na sequncia do acidente - HEINRICH, 1959. 1. personalidade; 2. falhas humanas no exerccio do trabalho; 3. causas de acidentes (Atos Inseguros e Condies Inseguras); 4. acidente; 5. leso. Uma das concluses era de removendo uma nica pea do domin a sequncia de quedas seria interrompida, evitando, assim, a ocorrncia do acidente. Portanto, as aes de preveno deveriam se concentrar nos fatores que antecedem a ocorrncia do evento indesejvel. Para Heinrich (1959), o erro humano o que apresenta a maior probabilidade de contribuir para a ocorrncia do acidente, podendo ser considerado como ponto central. O erro pode ser decorrente de modos de falha como: conhecimento, atitude, aptido e habilidade. Nossa histria4 comea com a entrada de uma pessoa, cega, que deseja conversar com um gerente de uma empresa. Na recepo a recepcionista informa que a pessoa deve seguir em frente e logo aps a porta que d acesso a um corredor, dirigir-se esquerda e bater na terceira porta do lado esquerdo. Quase que no mesmo tempo, o encarregado da manuteno do escritrio chama um seu funcionrio para trocar a lmpada de uma luminria. Como existem modelos distintos, o rapaz leva a escada e a abre no corredor para abrir a luminria e saber qual o tipo de lmpada que precisar substituir. Enquanto vai ao almoxarifado para pegar uma lmpada deixa a escada aberta no corredor. Nesse mesmo corredor a funcionria da limpeza est quase concluindo suas atividades do dia, logo aps a porta principal de acesso ao corredor, quando sua colega na primeira sala a chama para atender a uma ligao telefnica. A pessoa cega faz o que lhe orientaram. Ao tatear com a bengala a porta principal do corredor, sempre aberta, se vira para a esquerda, sabendo
4

NAVARRO, A.F.. O Tringulo (Pirmide) dos acidentes do trabalho: Uma evoluo histrica, publicado no site www.scribd.com/antoniofernandonavarro, em 27/03/2012, 13pp. Rio de Janeiro.

Pgina 9 de 19

que ter que tatear at chegar terceira porta. Logo na primeira porta tropea no balde, que havia sido deixado no cho, porque a faxineira tinha entrado na sala para atender ligao. O balde cai e derrama o produto de limpeza no piso. O cego, desorientado com o ocorrido, e sem saber como chutou o balde escorrega no piso e cai sobre a escada que se encontrava logo adiante. Com o impacto cai ao cho e se machuca. Naquele momento, a faxineira rapidamente chega ao corredor, tira o balde e enxuga o piso. O rapaz da manuteno percebe a confuso e segue em direo escada j no cho e a remove. A recepcionista sai de sua mesa e se dirige ao corredor. Olha e v o cego cado no cho. Nesse meio tempo, a pessoa que seria visitada pelo visitante, abre a porta e o encontra no cho, sendo atendido pela moa da recepo que o est levantando. No entende nada e imagina que seu visitante possa haver escorregado e cado e mais nada, j que a recepcionista est segurando o brao dele, j no h mais o balde no cho e a escada foi removida. O visitante, atnito, por ser cego e estar pela primeira vez na empresa no percebe o que ocorreu e sim que deu um chute em algo e que caiu sobre outra coisa que o derrubou ao cho. Interessante a histria. At poderia ser contada de vrias maneiras. Para o gerente da empresa tudo no passou de um escorrego de uma pessoa no corredor. Para a faxineira, o seu balde no seria capaz de provocar tanto tumulto, porque todos o poderiam ver e ela s deixou l por alguns segundos. Para o rapaz da manuteno, a escada estava bem apoiada e no poderia causar a queda de ningum. Para a recepcionista, ela deu a informao que lhe pediram e encaminhou a pessoa para o local. Ela no poderia adivinhar que por detrs de um culos escuro poderia haver um cego, j que no percebeu a bengala. Naquele momento, ela estava atendendo a uma ligao e recebendo os malotes dirios. Houve um acidente? Certamente, pois uma pessoa caiu. H culpados? Na viso de cada um deles e na do gerente, que somente viu seu visitante sendo levantado do cho, pelos braos da recepcionista, certamente no h culpados. Sua empresa zela pela segurana de todos. No h acidentes em sua empresa. Essa histria lembra outra, quando algum ao abrir a janela de seu quarto percebe uma enorme rvore na frente da janela, toda florida e cheia de passarinhos. A beleza da cena a extasia por um momento e ela no se d conta de que aquela rvore foi plantada ali pelo seu pai5. Sim, a rvore j se encontrava ali porque algum a havia plantado. Naquele dia a pessoa acorda com mais bom humor e mais sensvel para com as coisas naturais e se extasia diante da beleza da rvore. 1. Retornando ao nosso visitante, porque ele caiu no corredor? 2. Caiu porque estava caminhando por ele. Simples, no? 3. Por que caiu?
5

(estrutura de pensamento extrada do livro O Poder da Cabala, do Rabi Yehuda Berg)

Pgina 10 de 19

4. Porque tropeou em um balde. 5. Porque o balde estava no corredor? 6. Porque a faxineira estava concluindo seu trabalho. 7. Por que a faxineira deixou-o l? 8. Porque foi chamada por uma amiga para atender a uma ligao telefnica. 9. Por que o visitante caiu sobre a escada? 10. Porque o balde caiu e derramou o lquido no cho, deixando-o molhado e escorregadio. 11. Por que o visitante caiu sobre a escada? 12. Porque essa se encontrava deixada no corredor. 13. Por que...., Por que ...., Por que ... . Um acidente do trabalho no ocorre sem que haja uma causa. Os Por Qus anteriores fazem parte de uma tcnica de anlise de acidentes denominada de Tcnica dos Por Qus, que recomenda fazer-se uma quantidade de perguntas que se aproxime de 15. Pode at parecer meio absurdo, mas quando uma pessoa questionada por muitas vezes tende a no repetir a mesma histria se no houver apenas uma e verdadeira. Uma das coisas que mais incomoda a um gerente de riscos, ou tcnico ou engenheiro de segurana do trabalho ter que se justificar perante a alta direo da ocorrncia dos acidentes. Um acidente algo perigoso, porque pode provocar a demisso de pessoas. Ser? Isso voz corrente em muitas empresas que no tm uma adequada cultura de segurana. Na hora da apurao das causas, a recepcionista vai alegar que no tinha tempo para nada, j que estava sozinha na recepo tomando conta de tudo. A faxineira vai dizer que deixou o balde no corredor porque ainda no tinha acabado o servio e no ia levar o balde na mo para atender a uma ligao telefnica. O rapaz da manuteno vai dizer que deixou a escada porque no tinha como carregar a escada e a lmpada uma em cada mo. O acidente incomoda a muita gente. Ms, a apurao de um acidente incomoda muito mais. J imaginou o tempo perdido por todas essas pessoas? Na histria inicial teve-se ato inseguro, ambiente inseguro, condies inseguras e causas fortuitas. No artigo publicado na Revista Proteo6, Navarro cita que ao longo de 20 anos de anlise de acidentes identificou que a participao humana se manifestava atravs de razes distintas, como:

NAVARRO, A.F. & LIMA, G.B.A, intitulado Desafios da NR-18, p. 72, pp.72.80, Revista Proteo, n 241, Rio de Janeiro, janeiro, 2012

Pgina 11 de 19

Fatores Principais Fome Doena Drogadio

Fatores Contributrios M alimentao Falta de alimentao Mal estar Uso de medicamentos que prejudiquem seu equilbrio ou compreenso Uso de drogas lcitas ou no, que prejudiquem a compreenso ou o desempenho do trabalhador Trmino da jornada Trmino do servio Fome Mal estar fsico ou emocional Presso pelo trmino da atividade Jornadas excessivas Situaes anormais no ambiente do trabalho, como por exemplo, a proximidade do corte de energia eltrica, a necessidade imediata de um ajuste ou reparo de um equipamento, a interrupo momentnea de um setor da empresa, entre outros. Doena Fome Mal estar fsico ou emocional Possibilidade do time de futebol vir a ganhar ou perder logo mais Possibilidade de vir a receber algum telefonema, seja para um novo emprego ou de casa, por algum problema Problemas familiares Problemas financeiros Condies fsicas do ambiente do trabalho Condies ambientais adversas Conversas excessivas ao redor Jornadas excessivas Doena Fome Possibilidade de demisses no trabalho ou do corte de pessoas ou da reduo das atividades Ambiente do trabalho Relacionamento interpessoal no trabalho Condies ambientais adversas Jornadas excessivas Local escuro, mal iluminado ou excessivamente iluminado Presso pela concluso das tarefas Presso pelas chefias ou colegas No realizao de treinamento Treinamento mal transmitido Baixa capacidade de assimilao Compreenso do treinamento Compreenso da atividade Falta de habilidade Cultura Formao escolar Doenas / transtornos Transtornos motivados por presso Fatores motivacionais Doenas em famlia Presses financeiras Frio Calor Umidade Vibrao Movimentao de mquinas e equipamentos Posto de trabalho Ambiente de trabalho Rudo Frio ou Calor Vibrao Insolao excessiva Falta ou excesso de iluminao Conversas excessivas ao redor Condies de trabalho

Pressa

Desateno

Stress

Falta de treinamento ou capacitao Falta de habilidade Falta de conhecimento Problemas psicolgicos Problemas familiares

Condies ambientais adversas

Aspectos ergonmicos

Outra seguradora americana, dos segmentos de property, ou danos materiais, Insurance Company of North America, resolveu desenvolver anlise semelhante a que tinha se dado 30 anos anos, contando com o apoio de Frank Bird Jr., estudioso da rea prevencionista, que, no
Pgina 12 de 19

princpio da dcada de 50, tomando por base a indstria de seu pas, verificou que a preveno contra acidentes estivesse limitada somente preveno contra leses incapacitantes. Julgava que, para haver algum progresso, no se poderia esperar a morte do trabalhador para reconhecer o acidente. J naquela poca a Pirmide de Heinrich que apresentava uma relao de 1 para cada 29 e para cada 300, j estava sendo aceita no meio industrial como uma das formas de preveno dos riscos. Assim, passou a se preocupar tambm com os acidentes que provocavam leses sem perda de tempo e com os acidentes sem leso. Em 1954, Bird deu um notvel passo no desenvolvimento prevencionista, quando iniciou, na companhia siderrgica Luckens Steel Company, com mais de 5.000 empregados, da Filadlfia, um programa de controle de danos propriedade. Nesse programa havia a necessidade de se buscar a identificao, registro e investigao dos acidentes com danos propriedade, e a determinao de seus custos para a empresa, para, em seguida, serem tomadas as devidas aes preventivas. De 1959 a 1966, a Luckens Steel Company estabeleceu um programa de controle de todos os acidentes, envolvendo uma anlise de 75.000 envolvendo danos patrimoniais e 15.000 acidentes pessoais, com leses, dos quais 145 se classificaram com incapacitantes, durante um perodo de sete anos. Atravs dessas investigaes Bird props um programa de Controle de Perdas e Danos. Essa estratgia tinha como finalidade principal reduzir ou eliminar as perdas dos acidentes com danos materiais, sem descuidar dos acidentes com danos pessoais. Da mesma forma que seu antecessor, definiu quatro aspectos principais em que se baseava para o desenvolvimento de programas de controle de perdas: informao, investigao, anlise e reviso do processo. O resultado de seu trabalho foi publicado em 1966 sob o ttulo de Pirmide de Bird. Nessa verifica-se que para cada acidente com leso incapacitante, ocorriam 100 acidentes com leses no incapacitantes e outros 500 acidentes com danos propriedade. Bird (1966) estabeleceu tambm em seu trabalho a proporo entre os custos indiretos (no segurados) e os custos diretos (segurados). Tais custos tm por objetivo dar uma idia de como cada empresa pode estimar os seus custos individuais em seus programas de Gerenciamento de Riscos. Na dcada de 70 foram implantados os programas baseados em conceitos de Taylor e Fayol. Em 1969, ou seja, trs anos aps ter concludo a srie de pesquisa na Luckens Steel Company, Bird, estando agora a servio do Instituto Internacional de Controle de Perdas, contribuiu com sua experincia para o estudo sobre acidentes industriais que a Insurance Company of North America realizou. Foram analisados 1.753.498 acidentes, informados por 297 empresas

Pgina 13 de 19

que representavam 21 grupos industriais, com 1.750.000 empregados que trabalharam mais de trs bilhes de horas-homem, durante o perodo de exposio analisada. Foi uma amostra consideravelmente maior, que propiciou chegar a uma relao mais precisa que a de Bird. Nesse estudo, foi introduzida tambm a anlise do quase-acidente, ou seja, acidentes sem leso ou danos visveis, pois eles revelam potenciais enormes de 69 acidentes, situaes com risco potencial de ocorrncia sem que tenha havido ainda a perda pessoal ou no pessoal. O resultado final desse estudo indicou que para cada acidente com leso incapacitante (leso grave), ocorriam 10 acidentes sem perda de tempo (leses leves), 30 com danos propriedade e 600 acidentes que no representavam leses ou danos visveis (quase-acidente). Em conseqncia dos resultados das diversas experincias em que Bird atuou ou orientou, criou-se interesse para que muitos especialistas viessem a conhecer sua obra dentro de vrios pases. Com isso, numerosos programas de controle de danos foram implantados e novas experincias realizadas.

Pirmide de resultados de Frank Bird (1969) da Insurance Company of North America No final da dcada de 90 a DUPONT com base em sua experincia em mais de 200 anos de existncia, e apoiando-se nos estudos anteriores criou uma Pirmide de Desvios, acrescentando um nvel a mais do que o acrescentado por Bird, em relao ao trabalho original de Heinrich. Pode ser destacado que os dois primeiros trabalhos voltavam-se a aes de reduo dos nveis de perdas indenizadas seja envolvendo pessoas quanto o patrimnio, trabalho esse bastante enfatizado por Bird. A viso da DUPONT foi a de unificar os conceitos de preveno de perdas, migrando para o conceito de preveno de Riscos. Baseando-se em sua prpria experincia a empresa chegou a nmeros como os apresentados a seguir.

Pgina 14 de 19

Pirmide definida por Du Pont du Neymors Uma questo que deve ser destacada a que em todas as trs pirmides os valores crescem decuplicados. Tambm em todas h um evento topo, ou evento indesejado. Talvez por isso essas pirmides possam ser aplicadas a outras reas como a de Meio Ambiente e a de Sade, como poderemos observar mais adiante. Durante o perodo entre 1978 a 2000 atuamos como gerente de riscos de empresas seguradoras. Nesse perodo tivemos a oportunidade de aplicar os conceitos de gerenciamento de riscos em mais de 500 empresas. Seguramente nessas tambm ocorriam problemas semelhantes aos encontrados por Heinrich e por Bird. A tcnica de Gerenciamento de Riscos voltava-se identificao das origens de eventuais sinistros, os quais, reclamados pelos segurados transformavam-se em perdas indenizadas. Ao longo de todo esse perodo de mais de 30 anos, avaliamos no s as questes de property (danos ao patrimnio), como casualty (danos de responsabilidade), marine (danos a embarcaes e todo o meio flutuante), engineering risks (riscos de engenharia, com construo e montagem, obras civis e equipamentos), e personal lines (riscos a pessoas). Utilizando todo o material coletado, os resultados de nossas pesquisas e os relatrios elaborados definimos tambm uma Pirmide de Desvios, que resolvemos denominar de Matriz de Desvios, pois que os resultados prticos dessas anlises so muito mais de gesto e preveno. O resultado a que chegamos foi que, antes mesmo que os desvios possam se manifestar, h questes envolvendo o conhecimento (cultura) das pessoas e a vontade. Relembrando nossa histria inicial, um visitante cego entra em uma empresa cuja secretria encontra-se com muitas outras atividades e que at mesmo em funo da distrao orienta o visitante como se fosse uma pessoa que no tivesse uma necessidade especial. Essa pessoa, em um ambiente desconhecido a ela e sem ter a menor percepo do risco que a rondava tropea em um balde deixado por uma pessoa que poderia ter solicitado amiga que anotasse o nmero do telefone, para que, assim que conclusse seu trabalho retornaria a ligao. O outro obstculo, a escada, poderia ter sido removida pelo funcionrio da manuteno e deixada nas proximidades, em uma rea onde no viesse a representar riscos.

Pgina 15 de 19

Em uma anlise global, houve uma falha gerencial que possibilitou que algum entrasse na empresa sem ser informada pessoa que seria visitada. Houve uma falha da secretria, que no preparada para a funo, quis fazer tudo ao mesmo tempo, no se apercebendo que em sua distrao poderia cometer riscos. Tambm erraram os profissionais de limpeza e de manuteno. Ou seja, tivemos uma srie de domins enfileirados, onde o ponto dominante foi a falta de uma estruturao gerencial das pessoas. Assim, o desvio no o ltimo degrau do processo. Aqui o desvio o descumprimento a uma norma ou procedimento, formal ou no. Nos anos de 2000 a 2008 fomos multiplicadores do programa de Auditoria Comportamental, de importante empresa nacional do segmento de leo e Gs. Nesse perodo capacitamos pessoas, gerencivamos os lanamentos das informaes no sistema, acompanhvamos os profissionais, enfim, estvamos acompanhando o tempo todo no s o resultado de seus trabalhos como tambm dos progressos em relao reduo dos acidentes. Nos primeiros trs anos os auditores tinham que ir ao campo diariamente e auditar pelo menos uma empresa, ou seja, despendia no mnimo 45 minutos. Nos dois anos seguintes a obrigao passou a ser de trs idas ao campo para a elaborao de suas auditorias comportamentais. Nos anos subsequentes havia a obrigatoriedade da elaborao de uma auditoria comportamental. Como o nome indica, trata-se de uma auditoria, ou avaliao, do comportamento do trabalhador que possa estar conduzindo-o a um acidente. Assim, eram avaliados os seguintes aspectos: 1. Emprego correto dos EPIs conforme atividades desenvolvidas 2. Utilizao correta e adequada de Ferramentas e Equipamentos 3. Identificao da posio das pessoas quanto a possibilidade de sofrerem acidentes 4. Atendimento aos procedimentos adotados para a execuo das atividades 5. Reao comportamental das pessoas com a aproximao dos membros da equipe auditora 6. Organizao e limpeza da rea de Trabalho De posse dos resultados dessas auditorias, lanadas em cadernetas, no incio, e posteriormente no sistema, pelo prprio auditor, eram extrados o total de atos inseguros, o total de condies inseguras, o total de desvios apontados e o total de pessoas observadas. O resultado final era representado por uma planilha, por unidade, com a indicao do HH programado, HH realizado, % de realizao de auditorias, total de desvios observados durante o perodo (ms) e a quantidade de desvios observados por hora de auditoria realizada.

Pgina 16 de 19

No perodo foram analisadas 18.300 auditorias realizadas e 1.280.000 desvios significativos e confirmados. Sim, porque, periodicamente tnhamos que ir ao campo, e avaliar o panorama geral, para que pudssemos nos certificar se poderia haver um auditor lanando mais desvios do que os efetivamente existentes. Transformando esses perodos para perodos anualizados, chegamos ao seguinte resultado:
Morte 1 Acidente com Afastamento 50 Acidente sem Afastamento 120 Quase Acidentes 310 Desvios 750 Desconhecimento dos Riscos 1300 Desconhecimento Tcnico 3500

Nvel de aes

reativas

Nvel de aes

proativas

Triangulo de Desvios de Navarro (2012)


4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Srie1

Na avaliao anualizada, a exemplo das demais pirmides estudadas e apresentadas, o desconhecimento tcnico do empregado faz com que ele no tenha o adequado conhecimento dos riscos.

Pgina 17 de 19

Pelo fato do empregado desconhecer os riscos termina por cometer desvios tcnicos, de procedimentos e de conduta. Assim, mo a falta de procedimentos de servios que causa o acidente, mas sim o do funcionrio no ter o conhecimento sobre ele. Em alguns dos casos analisados, os funcionrios at conheciam os procedimentos, superficialmente, mas no se interessavam por ele porque j faziam suas tarefas baseados em suas prprias experincias e no tinham tido problemas anteriores. Ao cometer os desvios pode estar sujeito a assumir postura ou posio onde haja maior probabilidade de sofrer acidentes. Assumindo a postura ou posio inadequada ou desconforme passa a ter maior probabilidade de ser atingido ou se envolver em acidentes, a princpio sem afastamento, posteriormente, e na continuidade da postura no conforme tem maior probabilidade ainda de sofrer acidente com afastamento e, por fim, acidente grave incapacitante ou at morte.

Concluso

Um acidente deve ser entendido como a ponta de um processo, s vezes representado como a ponta de um iceberg. Para que ele se manifeste devem se ultrapassadas vrias barreiras, como em uma corrida de obstculos. Quando o empregado, ao invs de seguir os procedimentos determinados termina seguindo atalhos, est se aproximando velozmente do final, ou seja, do acidente. Para que isso seja perceptvel, basta observar como as pessoas se comportam no ambiente de trabalho, como adotam suas posturas nos servios, o que e como fazem seus servios, e como aceitam ou no a cultura da empresa. O funcionrio que entende que sua prpria cultura melhor do que a da empresa est mais propenso a sofrer acidentes e tambm a servir de modelo para outros empregados, enquanto esses no vejam os resultados dos acidentes. Pode-se estender essa avaliao para uma srie de reas: a do aluno que no consegue passar em uma prova porque acha que no precisa estudar, a do trabalhador que sofre acidentes porque no utiliza os EPIs, enfim, os exemplos comparativos so muitos. Especificamente quanto a EPIs, alm da questo da cultura do trabalhador deve ser considerada tambm a qualidade do equipamento que fornecido aos operrios. Concluindo, as atividades de SMS devem estar tambm voltadas para a GESTO. Muito de poderia evitar com uma simples observao da rea de trabalho e a correo imediata das anormalidades identificadas.

Pgina 18 de 19

Bibliografia

Gesto de Riscos Industriais registrado na Biblioteca Nacional sob n 123.087/1996; Ferramentas Empregadas na Gesto de Riscos Industriais registrado na Biblioteca Nacional sob n 128.681/1996. Artigos divulgados, sobre SMS nos sites: www.scribd.com/antoniofernandonavarro e www.ebah.com/antoniofernandonavarro . NAVARRO, A.F.A. Risk Perception and its influence on reducing work-related accidents. RBRS International (verso publicada internacionalmente da Escola Nacional de Seguros), ISSN-1981-6693, v.4, n. 4, PP 71-100, Rio de Janeiro, ano 2011. NAVARRO, A.F.A. A gerncia de riscos aplicada a riscos industriais Revista Cadernos de Seguro ISSN 0101-5818, Ano VII, n 40, mai/jun, pp 09-22 1988. NAVARRO, A.F.A. Acidentes de trabalho: um mal facilmente evitvel. Informativo Metacor
ISSN 0103-4758, n 3, jun./out. 1992.

NAVARRO, A.F.A. Avaliao de Riscos Um eficiente meio de Preveno de Perdas Boletim Informativo FENASEG ISSN - 1984-0454 - Ano XVI - n 780 1984. NAVARRO, A.F.A. Gerncia de Riscos - Prevendo o Imprevisvel - Revista de Seguros ISSN
1413-4969, n 759, Ano 65, pp06-07, abr/1985.

NAVARRO, A.F.A. Os acidentes industriais e suas conseqncias, Revista Brasileira de Risco e Seguro, Escola Nacional de Seguros ISSN 1980-2013, v.5, n.10, 103-140, out mar 2009. NAVARRO, A.F.A. Por que ocorre um acidente de trabalho? Boletim Informativo FENASEG
ISSN - 1984-0454, Ano XVI, n. 789, 1984.

NAVARRO, A.F.A. Tcnicas de avaliao de riscos - parte I Cadernos de Seguros, 0101-5818, Ano XI, n 61, abr/mai, pp09-14, 1992. NAVARRO, A.F.A. Tcnicas de avaliao de riscos - parte II - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XI, n 64, out/nov, pp13-19, 1992.

NAVARRO, A.F.A. Tcnicas de avaliao de riscos - parte III - Cadernos de Seguros, 01015818, Ano XII, n 66, fev/mar, pp16-22, 1993.

Navarro, A.F.A.; AZEVEDO, F.G.; QUELHAS, O.L.G & GOMES, R.S.. Preveno ampla: empresa deve seguir determinaes legais e estimular conscientizao dos trabalhadores, Revista Proteo, ISSN 1980-3923, n.232, ano XXIV, pp. 68-76/151, abril/2011. Navarro, A.F.A.; LIMA, G.A.L. Viso ampliada, a correlao entre tica ambiental, percepo e gesto de riscos, Revista Proteo, ISSN 1980-3923, n.233, ano XXIV, pp. 102-112/146, junho/2011.

Pgina 19 de 19