CAPITLO 1 INTRODUCCIN

En palabras de la 42 Asamblea Mundial de la Salud, la Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica, debilitante y costosa, que puede entraar graves complicaciones (en particular ceguera, pie diabtico y afecciones renales)1.

Tal hecho, por la magnitud del fenmeno la transforma en un problema de Salud Pblica, reconocido as por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y como una pandemia progresiva a nivel mundial con una prevalencia estimada en un 3-8%. Segn estas estimaciones, la prevencin de la Diabetes y sus consecuencias, no slo constituye un gran desafo para el futuro, sino que es una condicin esencial para alcanzar la meta de Salud para todos. Producto de los avances en la medicina, se permite en la actualidad observar, el aumento de la sobrevida de los pacientes con Diabetes Mellitus y con ello la aparicin de complicaciones vasculares en los ojos, riones, nervios perifricos y vasos sanguneos, responsables del 75% de las muertes de estas personas2.

El pie diabtico es una de las complicaciones ms frecuentes e importantes en los pacientes con diabetes mellitus. De estos Aproximadamente 15% de todos los pacientes desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de la enfermedad y que es causa de invalidez por los tipos de intervenciones quirrgicas, que pueden llegar hasta la amputacin de la extremidad3.

El pie diabtico constituye un problema clnico de consideracin especial porque se encuentra entre los motivos ms frecuentes de ingresos de pacientes con diabetes de acuerdo con publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud, la cual revela que la polineuropata se presenta en casi el 50% de pacientes que padecen diabetes4. .

1.1. ANTECEDENTES

En Latinoamrica y el Caribe la prevalencia global es de 5.7%, para el ao 2025 se espera 8.1%. La prevalencia ms alta se encuentra en Uruguay 8.1%. El pas latinoamericano con mayor incremento en la prevalencia es Mxico (7.7-12.3%) y en el mundo es la India5.

En el ao 2005 en el Hospital Amistad Japn-Nicaragua, de Granada, se reporta que el 48% de los pacientes ingresados con diagnostico de pie diabtico fueron externados posterior a una amputacin y el 18% fue externado despus de un dermoinjerto6.

El nmero de pacientes con diabetes en Bolivia aument durante la ltima dcada, al pasar de un ndice de 7,2 por ciento en 1999 a 10 por ciento este ao, segn estudios difundidos por el gobierno boliviano. El estudio, realizado por el Ministerio de Salud con apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), arroj que al menos uno de cada 10 bolivianos padece diabetes.

Por su parte, el Programa de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud inform que 40 por ciento de los casos de ceguera en Bolivia se deben a la diabetes, otro 40 por ciento sufre amputaciones de miembros inferiores, 35 por ciento tiene problemas de insuficiencia renal y 30 por ciento muere por problemas cardiovasculares.

En la ciudad de Santa Cruz, los informes epidemiolgicos indican que la Diabetes Mellitus, compromete alrededor del 10,7% de la poblacin, de los cuales el 8,5% son de tipo 2, por tanto, esta patologa tiene importancia epidemiolgica en la salud pblica. La poblacin tiene una dieta rica en carbohidratos y especialmente azcares simples, como ser miel, azcar, pan con dulces, mermeladas de frutas y otros

alimentos ricos en azcar. Debido al alto ndice de Diabetes se ha creado un Programa de Diabetes Hipertensin y Obesidad, en Junio del 2004, ejecutado por el SEDES-SCZ7.

Tambin existen grupos de autoayuda para personas con diabetes, el ao 2000 se creo la Confederacin Boliviana de Diabetes para poder agrupar a los diversos grupos que existen en las distintas ciudades como clubes, ligas y federaciones. Hay colaboracin y apoyo cooperaciones de xito con la empresa privada, instituciones y organizaciones sin animo de lucro de Bolivia y resto del mundo.

En una Conferencia el sbado 18 de Diciembre del 2010 el presidente Evo Morales recomend mascar coca para combatir la diabetes y destac los usos medicinales de esa planta prohibida por una convencin de la ONU por ser materia prima de la cocana.

La Ministra de Salud

y Deportes Nila Heredia Miranda participo en una

biotecnologa la habana Cuba se intereso por los productos refiri la necesidad de adquirir vacunas y medicamentos como ser hepatitis B, influenza, leptospirosis y el dengue. Adems el Heberprot-P, frmaco para el tratamiento de pie diabtico, afeccin con alto riesgo de amputacin ya que en Bolivia no existe algn producto cubano Manuel Races, vicedirector de Investigaciones del Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa (CIGB), precis que esta institucin cientfica trabaja en la propuesta de un programa integral para la terapia contra la lcera del pie diabtico.

1.2. JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

a) Relevancia social

A pesar que se conoce los trastornos que puede ocasionar la diabetes, es importante orientar a los pacientes con pie diabtico para prevenir el riesgo de infecciones, las cuales si no se tiene el cuidado necesario se convertir en ulceras necrosadas que luego llevan a una amputacin.

b) Relevancia personal

La investigacin fue realizada para coadyuvar en la prevencin de pie diabtico, la investigadora tiene inters en conocer la patologa para poder ayudar a otros en su lucha diaria por sobrevivir y conllevar la diabetes, siendo difcil cambiar una cultura, estilo de vida y seguir un tratamiento estricto de la diabetes, para prevenir las complicaciones.

c) Relevancia cientfica

Est investigacin beneficiar, mediante la orientacin de enfermera sobre el autocuidado del pie diabtico por lo que se considera una estrategia para disminuir las complicaciones del mismo. Es factible realizar esta investigacin debido a que se cuenta con el recurso humano y material necesario para desarrollarlo. La investigacin aportar a la institucin con datos estadstica brindando informacin sobre la situacin actual al pie diabtico.

1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

a) Descripcin del problema

En los diferentes pacientes que asisten a la Caja Nacional de Salud, a pesar de tener un seguro mdico y medicacin gratuita, aun se observa indisciplina en el cuidado del Pie diabtico, se observan cada da ms casos los cuales son internados en el servicio de ciruga. En las estadsticas de la institucin se ha manifestado 123 casos de pacientes con diabetes mellitus acompaado con pie diabtico en la gestin 20108.

Se ha demostrado que un mejor control de la diabetes puede prevenir algunas complicaciones crnicas contribuyendo a la disminucin de la prdida de productividad y la mortalidad prematura entre los ms vulnerable. Podemos afirmar que las lceras de neuropatas son de igual frecuencia en hombres que en mujeres y que aparecen generalmente en diabticos de larga evolucin.

La mayora de las complicaciones se deben a la falta de cuidado y autocontrol del paciente, debido a diversos factores entre ellos la edad, la mayora de estos pacientes estn en etapa terminal de la enfermedad o no tienen los recursos para el control. Esta investigacin evalu el nivel de conocimiento y autocuidado de los pacientes con Diabetes con complicaciones de pi diabtico, para alertar a las autoridades y profesionales de la institucin, la importancia de educar y concientizar a los pacientes, para evitar reincidencias en las complicaciones.

b) Formulacin del problema

Cuales es el nivel de conocimiento y autocuidado de paciente con pie diabtico en el servicio de ciruga general del Hospital Obrero N 3 del Departamento Santa Cruz gestin 2011?

c) Delimitaciones Lmite temporal: Esta investigacin fue realizada de enero a marzo del 2011. Lmite espacial: La investigacin se realiz en el servicio de Ciruga General del Hospital Obrero N 3. Lmite sustantivo: Esta investigacin determin los antibiticos utilizados en el aborto sptico.

1.4. OBJETIVOS

1.4.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar el nivel de conocimiento y autocuidado de paciente con pie diabtico en el servicio de ciruga general del Hospital Obrero N 3 del Departamento Santa Cruz gestin 2011.

1.4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Identificar los pacientes que presentan complicaciones de pi diabticos segn edad. Determinar el grado de instruccin de los pacientes con pie diabtico. Determinar el nivel de conocimiento sobre la diabetes y el pie diabtico. Identificar como el paciente con pie diabtico realiza el autocuidado en la evolucin de la enfermedad.

1.5. HIPTESIS

La falta de conocimiento y autocuidado de los pacientes con Diabetes causa mayor complicacin del pi diabtico.

CAPTULO 2 MARCO TERICO

2.1. HISTORIA DE LA DIABETES

La primera referencia sobre la Diabetes por escrito, que comnmente se acepta corresponde al papiro encontrado por el epitlogo Alemn George Ebers en 1873, sacada de las ruinas de Luxor, fechado 1500 a.c. Este papiro se conserva hoy en da de la universidad de Leipzig (Alemania). Es un rollo de papiro donde est escrito todo lo que se saba o crea sobre medicina los Griegos lo llamaron Diabetes. Su autor fue un sacerdote del templo Inmhotp, mdico eminente en su poca y en su escrito habla de enfermos que adelgazan, tienen hambre continuamente, orinan en abundancia, sienten tormentos por enorme sed. Sin duda describan los sntomas ms graves de la Diabetes infanto juvenil9.

Avicena evapor orina de un diabtico que dejaba residuos con sabor a miel, hizo una descripcin de las complicaciones de la Diabetes. Paracelso afirm que el rin era inocente (contrario de lo que Galeno dijo y era mayoritariamente aceptado) y que la Diabetes se deba a una enfermedad de la sangre. Se cuenta que la irritada palabra incurable deca jams ha creado Dios ninguna enfermedad para la que al mismo tiempo, no haya creado la medicina apropiada y el remedio adecuado10.

En 1679 el mdico llamado Thomas Willis, humedeci su dedo en orina de un paciente diabtico probando su sabor dulce, tambin encontr otros pacientes cuya orina no tena ningn sabor, entonces los trminos Diabetes Mellitus y Diabetes Inspida para diferenciarlos, actualmente sabemos que son dos entidades distintas. Franx en 1752 diferenci definitivamente de la Diabetes Mellitus y la Diabetes Inspida, en una existe la glucosuria y en la otra no11.

2.2. CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS

La palabra Diabetes proviene del latn que significa (correr a travs). Como trmino para referirse a la enfermedad caracterizada por la eliminacin de grandes cantidades de orina (poliuria), empieza a usarse en el siglo I en el sentido etimolgico de paso, aludiendo al paso de orina de la poliuria. Fue acuado por el filsofo griego Arateus de Capadocia.

Enfermedad sistmica, crnica degenerativa de carcter heterognea con grados variables de predisposicin hereditaria y comparticin de diversos factores ambientales, que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protena o grasa.

Es un trastorn metablico que afecta a diferentes rganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina, secretada por las clulas B del pncreas o por su inadecuado uso por parte del cuerpo repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas.

2.3. CLASIFICACION DE LA DIABETES

Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a la OMS, en la que slo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la segunda, propuesta por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) en 1997.

Segn el Comit de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en 4 grupos:

 Diabetes Mellitus tipo 1. Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos de Diabetes Mellitus

2.3.1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 AUTOINMUNE

Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente. Se presenta mayoritariamente en individuos jvenes, aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, y se caracteriza por la nula produccin de insulina debida a la destruccin autoinmune de las clulas de los Islotes de Langerhans del pncreas mediadas por las clulas T .Se suele diagnosticar antes de los 30 aos de edad, y afecta a cerca de 4.9 millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento de la poblacin total, aunque la prevalencia ms alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en Amrica del Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad gentica entre poblaciones.

2.3.2. DIABETES MELLITUS TIPO II

Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el dficit relativo de produccin de insulina y una deficiente utilizacin perifrica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las clulas que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia clula estn daados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociacin con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. Varios frmacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no

tratada. Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabticos.

2.3.3. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La tambin llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestacin en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir despus del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensin o presin arterial elevada, infecciones vaginales y en vas urinarias, parto prematuro y cesrea) y daos graves al beb. El embarazo constituye un esfuerzo metablico en el cuerpo de la madre, ya que el beb utiliza sus rganos para obtener alimento (energa), oxgeno y eliminar sus desechos. Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azcar o glucosa sea empleada por la clula (insulina), haciendo que se presente este problema.

2.3.4. OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS

Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto gentico en las clulas beta. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genticamente. Tipo 3C: enfermedades del pncreas. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o frmacos

2.4. DESCRIPCIN DE LA DIABETES

Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla

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(durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre entre al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas.

En la diabetes mellitus el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.).

2.4.1. SINTOMATOLOGIA

En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua). Signos y sntomas ms frecuentes: Poliuria, polidipsia y polifagia. Prdida de peso a pesar de la polifagia. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.

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Signos y sntomas menos frecuentes: Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres. Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Ausencia de la menstruacin en mujeres. Aparicin de impotencia en los hombres. Dolor abdominal. Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente. Debilidad. Irritabilidad. Cambios de nimo. Nuseas y vmitos. Aliento con olor a manzanas podridas.

2.4.2. DIAGNSTICO

Los indicadores bioqumicos para el control de la Diabetes son la Glicemia basal, Glicemia preprandial, Glicemia post prandial, curva de tolerancia oral a la glucosa y la Hemoglobina Glicosilada A1c.

a) Glicemia basal

Esta prueba se realiza en ayunas, es realizada despus de 8 a 12 horas sin haber ingerido ningn tipo de alimento. Sus valores de referencia son de 70 a 99 mg/dl.

b) Glicemia preprandial

Es la que se realiza antes de la comida principalmente del da, generalmente antes que se inyecte la insulina. Esta determinacin es muy importante para que puedan realizar

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las variaciones necesarias en la cantidad de insulina que se tiene que inyectar, sobre todo si estn utilizando insulina de accin inmediata. Los valores de referencia son: Buen control de 80 a 110 mg/dl. Control aceptable de 111 a 140 mg/dl. Control deficiente de > 140 mg/dl.

c) Glicemia post prandial

Es la que se realiza dos horas despus de haber ingerido alimentos o estmulos, generalmente coincide con los momentos previos a la ingesta de los suplementos alimenticios de media maana, merienda y media noche. Los valores de referencia: Buen control de 100 a 140 mg/dl. Control aceptable de 140 a 180 mg/dl. Control deficiente de > 180 mg/dl.

d) Curva de tolerancia oral a la glucosa

Son pruebas que evalan las respuestas y contra respuestas de hormonas. Las personas que padecen de Diabetes Mellitus presentan altos niveles de glucosa en sangre. Los mtodos utilizados comnmente para evaluar la tolerancia de sobrecarga a la glucosa pueden ser: Pruebas de tolerancia utilizando una dosis nica oral de glucosa. Prueba de tolerancia con una dosis intravenosa de glucosa.

En condiciones normales la sangre en ayunas debe tener un nivel de glucosa inferior a 100 mg/dl.

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e) Hemoglobina Glicosilada

Fue descubierta por Allen en 1958, pero Husman en 1966 quien observ que existen fracciones elevadas de Hemoglobina Glicosilada en personas diabticas y en 1975 el cientfico Tattersal, descubri la correlacin entre la Hemoglobina Glicosilada y las variaciones de los niveles de Glicemia. La Hemoglobina Glicosilada es una herramienta fundamental muy eficaz para valorar el grado de control en pacientes con Diabetes Mellitus. Las tcnicas para la determinacin de la Hemoglobina Glicosilada son12: Mtodo rpido de separacin por resina de intercambio inico. Tcnicas para la valoracin de la Hemoglobina Glicosilada A1c por el mtodo cromatogrfico de intercambio inico. Tcnica de reaccin electroqumica / afinidad de ligacin de la precipitacin del boronato, por el mtodo espectrofomtrico.

2.5. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

2.5.1. HIPOGLICEMIAS

Se llama as a la concentracin anormalmente baja de glucosa en la sangre, con un valor menor de 50 a 60 mg/dl (segn sea la tolerancia de cada paciente). Puede ser causada por demasiada insulina o agentes hipoglucemiantes orales, dficit en la ingesta de alimentos o actividad fsica exagerada. La hipoglicemia llega a presentarse en cualquier momento del da o de la noche, por lo regular antes de la ingesta de los alimentos. Los sntomas se agrupan en dos categoras, los adrenrgicos y los del sistema nervioso central. Segn su intensidad se clasifican en13:

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 Hipoglicemia ligera: El sistema nervioso simptico se estimula cuando caen los valores de la Glicemia. La secrecin de adrenalina causa sntomas como sudoracin, temblores, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y hambre. Hipoglicemia Moderada: Existe bloqueo en el paso de los nutrientes indispensables, a las clulas cerebrales para su funcionamiento. Los signos de disfuncin del sistema nervioso central, suele incluir incapacidad para concentrarse, cefaleas, mareos, confusin, lagunas mentales, entumecimiento de los labios y la lengua, verborrea, descoordinacin, cambios emocionales, conducta irracional, visin doble y somnolencia. Es posible la combinacin de stos con los sntomas adrenrgicos. Hipoglicemia Grave: El funcionamiento del sistema nervioso central, est tan daado que el paciente necesita la ayuda de otra persona para efectuar el tratamiento. Los sntomas suelen ser desorientacin, crisis epilpticas, dificultad para despertar o prdida de la conciencia.

El tratamiento de esta complicacin depende de la severidad del cuadro, el cual puede ceder tan slo con algn preparado azucarado (en casos ms simples) como tambin requerir atencin de urgencia, en caso de Hipoglicemia Severa, en que el compromiso del paciente puede llegar incluso a la muerte de no recibir la atencin adecuada.

2.5.2. CETOACIDOSIS DIABTICA

Esta es causada por falta o una cantidad inadecuada de insulina. Lo anterior conduce a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas. Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra a la clula es reducida, adems hay produccin y restringida de glucosa por el hgado; ambos factores conducen a la hiperglicemia. Al tratar de eliminar el exceso de glucosa, los riones la excretan junto con agua y electrolitos (sodio y potasio).

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Entre sus sntomas se encuentran poliuria y polidipsia. Adems puede haber visin borrosa, debilidad y cefalea. El olor a cetona (olor a fruta) de la respiracin de estos pacientes se debe a los niveles elevados de cuerpos cetnicos. Adems puede haber hiperventilacin con respiraciones muy profundas pero no eficaces, llamadas "respiraciones de Kussmaul", que representa el intento del cuerpo para disminuir la acidosis y contrarrestar el efecto de la produccin de cetonas.

Dada la gravedad del cuadro, el tratamiento debe ser inmediato, el cual est dirigido a corregir tres caractersticas clnicas: deshidratacin, prdida de electrolitos y cetoacidosis.

2.5.3. SNDROME HIPERGLICMICO HIPEROSMOLAR NO CETNICO

Este se presenta cuando predominan la hiperosmolaridad y la hiperglicemia con alteraciones sensoriales. Al mismo tiempo la cetosis es mnima o inexistente. El defecto bioqumico bsico es la falta de insulina "eficaz". La hiperglicemia persistente causa diuresis osmtica, lo que conduce a prdida de agua y electrolitos. Para mantener el equilibrio osmtico, hay intercambio de agua del espacio intracelular al extracelular. Con la glucosuria y la deshidratacin se eleva la hipernatremia y la osmolaridad. Aqu a diferencia de la cetoacidosis no hay cetosis, ni acidosis. En tanto el nivel de insulina no es tan bajo, siendo lo suficiente para evitar la degradacin de grasas, pero no lo necesario como para evitar la hiperglicemia. El cuadro clnico de este trastorno se manifiesta en: hipotensin, deshidratacin intensa (resequedad de mucosas, turgencia deficiente de la piel, taquicardia y signos neurolgicos variables como alteracin sensorial, ataques epilpticos)14.

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2.6. COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Las complicaciones a largo plazo de la Diabetes pueden afectar casi a cualquier sistema orgnico. Las categoras generales de las complicaciones de la Diabetes crnica son: Neuropata, Enfermedad macrovascular y microvascular.

2.6.1. COMPLICACIONES MACROVASCULARES

Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos por lo regular se presentan en la Diabetes. Estos cambios son semejantes a los que se observan en pacientes sin la enfermedad, slo que son ms frecuentes y aparecen en una etapa ms temprana de la vida. Segn la localizacin de las lesiones aterosclerticas puede haber diferentes tipos de alteraciones macrovasculares.

2.6.2. ARTERIOPATA CORONARIA

Los cambios aterosclerticos de las arterias coronarias elevan la frecuencia de infarto al miocardio en pacientes con Diabetes (dos veces ms en varones y tres veces ms en mujeres). Una caracterstica particular de la arteriopata coronaria en diabticos es que no hay sntomas isqumicos especficos (secundario a neuropata autnoma), por tanto, los pacientes no experimentan los primeros signos de alerta de la disminucin del flujo sanguneo coronario y suelen presentar infartos al miocardio "silenciosos", en los cuales no suelen sentir dolor torcico u otros sntomas peculiares15.

2.6.3. VASCULOPATA CEREBRAL

Los cambios aterosclerticos de los vasos sanguneos cerebrales o la formacin de un mbolo en cualquier parte de la vasculatura pueden provocar ataques isqumicos transitorios y apopleja, cuyo riesgo es el doble para la poblacin con Diabetes. Adems la recuperacin de una apopleja es deficiente en pacientes con Glicemia

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elevada al momento del diagnstico e inmediatamente despus del accidente cerebrovascular. Los sntomas de vasculopata cerebral, llegan a ser muy parecidos a los de las complicaciones agudas de la Diabetes (Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico no cetnico o Hipoglicemia) e incluye vrtigo, visin disminuida, verborrea y debilidad.

2.6.4. VASCULOPATA PERIFRICA

Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos de las extremidades inferiores aumentan la frecuencia de arteriopata perifrica oclusiva en pacientes con Diabetes Mellitus (dos a tres veces ms alta que en la poblacin general) y adems la frecuencia de gangrena y amputacin.

La neuropata y la deficiencia en la cicatrizacin tambin tienen un papel muy importante, en las enfermedades de los pies en la poblacin con Diabetes. Adems, hay algunos factores de riesgo que suelen ser ms comunes entre ellos, por ejemplo obesidad, aumento de triglicridos, hipertensin arterial, (que aunque tambin pueden estar tambin presentes en la poblacin en general) contribuyen a las altas tasas de enfermedades macrovasculares.16

2.6.5. COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Se caracterizan por el engrosamiento de la membrana basal de los capilares, es casi exclusiva de los diabticos tipo 1, son responsables de las nefropatas y retinopatas diabticas.17

2.6.6. RETINOPATA DIABTICA

En la retinopatas, los diabticos son propensos a sufrir cataratas que se forman como consecuencia de la hiperglucemia mantenida que da lugar a la tumefaccin y

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opacificacin del cristalino. En la lesin inicial de la retina no existe ningn tipo de sintomatologa, la enfermedad avanza en silencio, primeramente se produce la reduccin de la circulacin microvascular, disminucin del dimetro de los capilares, formacin de microaneurismas y finalmente debido a la presin intraocular termina como un microinfarto y exudacin de la retina.

2.6.7. NEFROPATA DIABTICA

Es un sndrome conformado por proteinuria (albuminuria) de grado variable, declinacin progresiva de la tasa de filtracin glomerular e hipertensin arterial, resultante en un incremento considerable de la mortalidad cardiovascular y eventualmente en la insuficiencia renal crnica.18

2.6.8. NEUROPATA DIABTICA

La neuropata diabtica puede establecerse en cualquier parte del sistema nervioso perifrico. Afecta a los nervios perifricos del sistema nervioso central autnomo y la mdula espinal, alterando la conduccin nerviosa por la acumulacin de la mielina, hiperglicemia mantenida y disminucin de la circulacin microvascular, los sntomas resultantes son mltiples y variables. La forma ms frecuente es la polineuropata simtrica perifrica cuya manifestacin es la prdida de la sensibilidad bilateral y distal en ambas extremidades.19

2.6.9. PIE DIABTICO

En la gnesis del pie diabtico intervienen mltiples factores que actan en forma conjunta para determinar la particular fragilidad del pie diabtico. Los tres elementos principales en este proceso son: neuropata, alteraciones vasculares y procesos infecciosos. La presencia y participacin de stos es de magnitud variable, pero en la mayora de los casos la neuropata es el factor predominante.20

19

Las consecuencias de la neuropata perifrica en el pie del diabtico son mltiples. La neuropata motora conduce a un desequilibrio entre los distintos grupos musculares que dan la forma y la mecnica normal del pie, en el que es frecuente el predominio del tono extensor sobre el flexor que ocasiona deformidades que se conocen como "dedos en martillo". La consecuencia, es presentar puntos de apoyo anormales sobre los que se ejerce una presin muy importante durante la marcha. Adems, la disminucin de la sensibilidad impide que el paciente adquiera conciencia del aumento de intensidad en el traumatismo o adecue su pisada. Por ltimo, la neuropata autonmica resulta en cambios vasomotores con disminucin en la sudacin y la consecuente sequedad de la piel que favorece la formacin de fisuras facilitadoras de la penetracin de bacterias y hongos.

A menudo lo que precipita un problema grave del pie diabtico es un pequeo traumatismo, que causa una ulceracin cutnea, que no sana a pesar del tratamiento mdico y que al final requiere amputacin.

2.7. PIE DIABETICO

2.7.1. CONCEPTO

Es una de las complicaciones ms temibles para los pacientes que padecen de la enfermedad por largo periodo de tiempo dada la frecuencia con la cual lleva a estos pacientes a la prdida de un miembro debido a procedimientos quirrgicos radicales (amputaciones)21.

El pie del paciente diabtico es quizs el sitio del organismo en el que ms se hace evidente el efecto devastador de las complicaciones vasculares y neuropticas, que se presentan en mayor o menor grado a lo largo de la evolucin de la enfermedad22.

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Se define al pie diabtico como los procesos infecciosos isquemicos o ambos, en los tejidos que conforman el pie diabtico, abarcan desde las lesiones cutneas pequeas hasta la gangrena extensa la cual tiene el riesgo de la prdida de la extremidad. A este tipo de lesiones tambin se les define como infeccin, ulceracin, destruccin de los tejidos profundos, asociado a complicaciones neurolgicas (prdida de la

sensacin de dolor), y diversos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores23.

2.7.2. CLASIFICACIN DE WAGNER

a) Grado 0

Pie clnicamente normal o pie en riesgo, presenta callos gruesos, cabezas de los metatarsianos prominentes, deformidades seas como hallux valgus, deformacin neurotrfica, prdida de puntos de apoyo normales que se conoce como pie en garra, piel seca con exfoliacin y zonas de hiperqueratosis; es necesario examinarlos con cuidado para eliminar la posibilidad que existan ulceras debajo de ellas.

b) Grado 1

Ulceras superficiales, no infectadas, que puede incluir todo el espesor de la piel; suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales, el factor etiolgico ms comn suele ser la presin ejercida sobre la piel que ocasiona la lesin.

c) Grado 2

Ulcera profunda, casi siempre acompaada de infeccin que penetra en el tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, sin afeccin sea (osteomielitis) ni abscesos, con cambios de coloracin (eritema). Los signos locales de una lcera del

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pie infectada son: eritema, calor, tumefaccin, exudado purulento, herida que desprenda mal olor; los signos generales como fiebre, dolor y leucocitosis pueden faltar en el paciente con diabetes. La valoracin inicial de un pie infectado debe incluir cultivo del material de la herida y hemocultivo, estudio vascular y radiografas del pie afectado para descartar lesin sea .Al tomar la muestra del material de la ulcera se debe tomar de la profundidad de la ulcera para determinar con mejor exactitud el tipo de bacteria que esta produciendo la infeccin. d) Grado 3 Ulcera profunda acompaada de celulitis, infeccin con formacin de abscesos y osteomielitis, con cambios de coloracin. La mayora de estos casos requiere de intervencin quirrgica, an que la valoracin vascular con ayuda de estudios doppler es importante evaluando la presencia o ausencia de los pulsos en el pie.

La ausencia de pulsos, la presencia de una presin sistlica baja al nivel del tobillo y una enfermedad arterial difusa indican que podra no ocurrir la cicatrizacin, y que entonces la amputacin sea necesaria. Las radiografas simples muestran erosin de la cortical, desmineralizacin y destruccin sea con erosin peristica, todo esto en relacin con la osteomielitis. En presencia de gas, debe sospecharse infeccin grave por anaerobios.

e) Grado 4 La gangrena siempre forma parte del cuadro; sta puede localizarse generalmente en el taln, dedos, dorso o zonas dstales del pie. Los pacientes con este grado de lesin deben ser hospitalizados para una valoracin urgente de la circulacin perifrica, mediante arteriografa y estudios doppler, an si son palpables los pulsos dstales.

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f) Grado 5

La caracterstica principal es la gangrena extensa del pie, que amerita realizar una amputacin mayor con carcter de urgencia. En la neuroartropata de Charcot existe una prdida de la bveda plantar, un acortamiento del eje antero-posterior del pie, edema importante del mismo y una convexidad medial. Todas estas deformidades predisponen a la ulceracin.

Figura 2. Clasificacin de Meggit-Wagner de la sesin del pie diabtico

La neuropata motora aparece al final afectando los msculos intrnsecos del pie con atrofia de los interseos, causando un desequilibrio entre los extensores y flexores largos. Esto produce protrusin de las cabezas metatarsianas con deformidad de los dedos en forma de martillo. Se altera la biomecnica del pie cambiando los puntos de apoyo, y modificndose la marcha normal. Las fuerzas de friccin excesivas en la piel plantar ocasionan callosidades y la presin continua produce ulceraciones sobre las

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cabezas metatarsianas. Ulceras neurognicas o mal perforante plantar ocurren a nivel de las primeras, segundas y quintas articulaciones metatarsofalngicas. En la planta los callos gruesos pueden actuar como cuerpo extrao causando dao a tejidos blandos con extravasacin sangunea y de suero de los capilares, siendo un medio de cultivo para que bacterias locales o externas produzcan un absceso, el cual generar que la infeccin invada ms fcilmente la articulacin adyacente y la cabeza del metatarsiano, ocasionando osteomielitis. La parte final de la enfermedad sensoriomotora conduce a la llamada articulacin de Charcot (artropata neurognica). El trauma repetido en el pie y tobillo provoca destruccin articular (pie de mecedora), en la que el pie se ensancha y pierde su arco.

2.8. FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DEL PIE DIABETICO

El pie es un maravilla biomecnica que consta de 29 articulaciones (8 mayores) 26 huesos y 42 msculos para realizar coordinada y armnicamente sus funciones bsicas de movimiento, soporte, marcha y equilibrio. La piel plantar, posee un estrato corneo (queratinoso) que responde normalmente a las demandas de fuerzas, estrs, marcha, peso corporal y ejercicio. En las reas de mayor presin aumenta su queratinizacin, formando callosidades las cuales fcilmente se fragmentan y ulceran, aun en personas no diabticas de mediana edad. Al pie diabtico se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones como ser: isquemia, neuropata y Poli neuropata Perifrica

a) Isquemia

Sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los diabticos, como consecuencia del dao que sufren los vasos sanguneos de stos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la funcin de aportar nutrientes y oxgeno a las clulas para que stas funcionen correctamente. Con ello se producen importantes trastornos trficos, es decir, de la "alimentacin de los tejidos", incluyendo debilidad

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de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uas, el vello. Adems la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las clulas, y por ende de los tejidos que stas componen, sino que adems implica que la respuesta inflamatoria, que tambin depende del flujo circulatorio, se vea disminuida.

b) Neuropata

Es fcil definirla si desarticulamos el prefijo neuro- , nervio, y el sufijo -pata, afeccin o dolencia puede ocasionar degeneracin articular (neuropata de Charcot) y da por resultados nuevos apoyos del pie el problema de ulceracin. Manifestaciones: Parestesia: Trmino subjetivo, el paciente puede presentarlo de diversas como hormigueo, pinchazo, calambre, etc. Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad. Areflexia: Prdida de reflejos tendinosos. Anhidrosis: Piel reseca y con presencia de fisuras. Signos radiolgicos: Osteolisis (destruccin del hueso), descalcificacin, desmineralizaci n, neuroartropata (articulacin de Charcot).

maneras

c) Poli neuropata perifrica

La neuropata perifrica es una complicacin frecuente de la Diabetes Mellitus tanto de tipo I como en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duracin y severidad de la hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabticos de menos de 5 aos de evolucin, aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia asintomticos, el tiempo de presentacin puede ser ms corto. La neuropata sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estmulos normalmente dolorosos. Las personas no diabticas cambian la posicin del pie cuando presentan disconfort al caminar, sin embargo el sujeto diabtico con neuropata puede pasar

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todo el da con un cuerpo extrao dentro del calzado sin darse cuenta. La neuropata motora produce una atrofia de de los msculos intrnsecos del pie y adems un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos.

d) Enfermedad Vascular Perifrica

En el clsico estudio de Framinghan qued establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la poblacin diabtica que en los que no padecen esta enfermedad. Aunque la enfermedad vascular perifrica en los diabticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabticas. e) Microangiopata Diabtica A nivel de la microcirculacin existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la retinopata y en la nefropata. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulacin del flujo que en el rin se manifiesta por microalbuminuria y en el ojo por la formacin de exudados. En el pie diabtico se teoriza que estos cambios pueden dificultar la migracin leucocitaria as como la respuesta hipermica que se produce tras una lesin. Esto facilitara la infeccin as como la progresin de la misma.

f) Infeccin

La infeccin de las lceras del pie diabtico lleva al cataclismo final de eventos como la gangrena y la amputacin. Esta alteracin es ms difcil de diagnosticar y tratar en el diabtico porque la glucemia elevada interfiere con la respuesta inmune humoral y celular ydificulta o impide el transporte de antitoxinas, citocinasy antibiticos. La infeccin en el pie diabtico es generalmente polimicrobiana con bacterias aerbicas
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de los gneros Staphylococcus y Streptococcus y, frecuentemente, con anaerobios como Bacteroides. En el diabtico con infeccin hay predisposicin a la formacin de microtrombos, los cuales producen cambios isqumicos que aumentan la necrosis y la gangrena.

g) Osteomielitis

La deteccin de tejido seo en la base de una lcera mediante una sonda esterilizada puede ser particularmente til en el reconocimiento de osteomielitis. Las bacterias Gram-positivas no causan infecciones que pongan en peligro la pierna; por lo general las infecciones graves son polimicrobianas.

h) Gangrena

La gangrena o necrosis se define como muerte local en tejidos blandos vivos. Se puede prevenir y, una vez establecida, las intervenciones locales, sistmicas o de amputacin dependern del tipo de infeccin y del grado de destruccin de los tejidos. En pacientes con DM tipo 2 tratados sin xito con insulina se ha demostrado por radiografa formacin de gas en el tejido blando del pie. Los enfermos con diagnstico de gangrena gaseosa se tratan con antibiticos y oxgeno hiperbrico. No obstante esa quimioprofilaxis, la gangrena puede progresar y es necesario amputar la pierna.

2.9. TRATAMIENTO INTEGRAL DE PIES DIABTICO

La historia del tratamiento del pie diabtico nos refiere a pocas previas al uso de antibiticos (dcada de los 1930), cuando 50% de los pacientes diabticos sufran inevitablemente de amputaciones. El conocimiento de la fisiopatologa de la DM permiti su diagnstico oportuno y su control con insulina y otros medicamentos. El uso adecuado de antibiticos en casos de lceras diabticas infectadas, los

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procedimientos de ciruga vascular para mejorar la circulacin y los cuidados generales del paciente con DM han permitido controlar la infeccin y mejorar la insuficiencia vascular perifrica y las neuropatas del pie diabtico. El tratamiento efectivo tiene su base en las estrategias integrales para el cuidado de las heridas, evitar el sobrepeso, llevar un control metablico ptimo, el uso apropiado de antibiticos y, eventualmente, la intervencin quirrgica.

Una vez que han aparecido lesiones caractersticas de pie diabtico, es necesario practicar las necesarias exploraciones y procedimientos diagnsticos que nos evidencien la etiopatogenia de las lceras, para que el equipo multidisciplinar establezca las medidas necesarias segn la patologa base de la lesin.

El abordaje teraputico de las ulceraciones diabticas requiere paciencia, experiencia y seguridad profesional. El objetivo de todos los esfuerzos consiste en ayudar a cicatrizar la lesin y evitar la amputacin.

Una regulacin de la diabetes constituye la medida bsica en el tratamiento de todas las lesiones por diabetes, siendo al mismo tiempo la mejor teraputica para la neuropata.

El tratamiento de la Diabetes Mellitus tiene actualmente un enfoque integral, interrelacionando los siguientes elementos teraputicos24: Educacin. Cambios teraputicos en estilos de vida: Plan de alimentacin y ejercicios. Medicamentos orales. Insulina.

El profesor Juan Jos Gagliardino del CENEXA en la Plata, ha resumido esta interaccin en la siguiente figura:

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a) Educacin

Teraputica en Diabetes es impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes, persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso-si precisa).

La educacin del paciente con diabetes, proceso donde se integra toda la formacin e informacin contenida en todos los puntos antes reseados, se ha revelado como una de las acciones ms efectivas para conseguir los objetivos de un buen control de la enfermedad.

b) Plan alimentario

El plan alimentario es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la Diabetes y en algunos casos la nica intervencin necesaria. Sin una alimentacin adecuada no es posible el control de la misma. Sus objetivos son: Cubrir los requerimientos nutricionales adecuados para las distintas etapas de la vida y las situaciones especiales (gestacin, infancia, lactancia, vejez, obesidad y otros). Conseguir y mantener la normalizacin metablica (glucemia, lpidos y presin arterial). Evitar las complicaciones agudas y prevenir la aparicin de complicaciones crnicas controlando otros factores de riesgo cardiovasculares. Lograr y mantener el peso adecuado. Mejorar la calidad de vida de las personas con Diabetes.

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c) Tratamiento con medicamentos

Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos de sta, es imprescindible la Educacin Teraputica en Diabetes que, impartida por profesionales sanitarios especficamente formados en Educacin Teraputica en Diabetes (mdicos o enfermeros/as y educadores teraputicos en Diabetes), persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento (Dieta + Ejercicio Fsico + Tratamiento medicamentoso). Los medicamentos que se pueden administrar son: Biguanidas. Como la metformina, que aumentan la sensibilidad de los tejidos perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante. Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida, que reducen la glucemia intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina. Glinidinas. Como la repaglinida y nateglinida, que estimulan la secrecin de insulina. Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa, que reducen el ndice de digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa postprandial. Tiazolidinadionas. Como la pioglitazona, que incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a la insulina. Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicacin frecuente. Agonistas del pptido-1 semejante a glucagn (GLP-1). Como la exenatida, que es un pptido de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina estimulada por la glucosa.

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 Agonistas de amilina. Como la pramlintida, que retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de glucagn de una manera dependiente de la glucosa. Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4. Como la sitagliptina que intensifican los efectos de GLP-1.

d) Tratamiento especfico para pies diabticos

Las lceras neuropticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estril y jabn neutro. En pocos casos se requerir de reseccin de la cabeza del metatarsiano. Muchas lceras sanan slo con tratamiento local. Se ha demostrado que con un protocolo clnico adecuado de manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en ms de 70% de las lceras que ameritaban amputacin. Se deber eliminar el tabaco y el control de la glicemia ser estricto. Las escaras podrn dejarse intactas si no hay infeccin y actuarn como apsito biolgico. S existe infeccin se desbridarn las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos25.

Cuando se presentan signos de infeccin de preferencia en pies diabticos con predominio isqumico, se revisar cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se harn desbridaciones agresivas. Requisito indispensable es la toma de radiografas anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibitico ser amplio, debido a la condicin polimicrobiana del pie diabtico. Si la infeccin es superficial y pequea, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastar con un manejo antibitico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabticos sern candidatos a revascularizacin arterial, a causa de presentar ms frecuentemente gangre na e infeccin, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo del miocardio perioperatorio es frecuente.

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Los principios quirrgicos de las amputaciones en diabticos no difieren de las de los no diabticos. Las variantes funcionales ms comunes son las transfalngicas, transmetatarsianas, infracondileas y supracondileas. Los muones pueden manejarse abiertos o cerrados dependiendo de la infeccin local. Se deber tener un criterio preciso para definir el sitio de la amputacin.

2.10. AUTOVIGILANCIA

2.10.1. MONITOREO DE LA GLICEMIA

La autovigilancia, es la accin de monitoreo de la Glicemia, a fin de ajustar de modo racional el rgimen terapetico para obtener el mximo control de la Glicemia. Esto permite descubrir y prevenir la hipoglicemia y la hiperglicemia, y esto es de gran importancia, pese a no haber estudios que avalen el hecho que tal control riguroso disminuya las complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus. El mtodo ms usado en la actualidad para la autovigilancia de la Glicemia, por su sencillez, es aquel que permite obtener el valor de la Glicemia a travs, de la extraccin de sangre capilar, la cual se aplica a tiras reactivas especiales. La desventaja es el elevado costo del equipo y las tiras reactivas utilizadas, que no permiten estar al alcance de todos los pacientes.

Adems de la autovigilancia, juega un papel importante, la actitud responsable del paciente frente a su salud, lo que se refleja no slo en el hecho de asistir a los controles peridicos, sino tambin en incorporar a su vida los cambios necesarios para lograr adaptarse a esta nueva forma de enfrentar la vida26.

Por ser una enfermedad silenciosa, ya que en sus inicios no manifiesta sintomatologa, las personas no le otorgan la importancia necesaria al tratamiento indicado y en ocasiones, das antes del control, disminuyen la ingesta de alimentos con alto contenido calrico y/o de carbohidratos falseando as, el anlisis del

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profesional que con los resultados de laboratorio en mano, tender a creer que el paciente ha alcanzado un buen control metablico.

2.10.2. MONITOREO DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C)

La aparicin de otras magnitudes, como la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), ha cambiado el seguimiento de estos pacientes de forma sustancial. Su determinacin es de gran inters en el control del paciente diabtico. Existen distintas tcnicas para su cuantificacin y cada laboratorio debe elegir aquella que ms se adapte a sus caractersticas. Lo destacable de esta tcnica diagnstica se debe a que sus resultados no se pueden falsear, debido a que la Hemoglobina es una protena que se encuentra en los glbulos rojos, los cuales tienen una vida media de 120 das, de modo que con ste procedimiento tenemos la medicin de aproximadamente tres meses para el control de la glucosa sangunea27.

2.11. AUTOCUIDADO DE PIE DIABTICO

El autocuidado es para Carbone (2001) la forma en que las personas adquieren la responsabilidad para manejar por si mismas su salud conjuntamente, cuando ello sea necesario, con profesionales de la salud, as como con otros profesionales y fuentes de informacin28.

Orem (1889) considera que el auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.

El auto cuidado se debera aplicar tanto al individuo sano como al enfermo. Para el individuo sano es importante para mantener su estado de salud. Para el individuo

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enfermo lo es para recuperar o mejorar su estado de salud. El autocuidado debera ser un hbito de toda la vida y tambin un aspecto de la cultura29.

La promocin del auto cuidado es una estrategia necesaria para la bsqueda del bienestar integral en la vida cotidiana y lograr as el desarrollo humano.

El desarrollo integral se relacionan con la dimensin emocional, fsica, esttica, intelectual y trascendental del ser, a travs del desarrollo de las habilidades afectivas, cognoscitivas y sociales

La enfermera, dentro de las acciones preventivo promocinales cumple un rol muy importante en el cuidado del paciente diabtico, realizando una serie de acciones, que favorecen el auto cuidado del paciente en la prevencin de complicaciones de miembros inferiores, promueve estilos de vida saludables, mejorando la calidad de vida saludable, contribuyendo as a disminuir las altas tasas de morbimortalidad de la diabetes, especialmente amputacin de miembros inferiores.

2.12. DIABETES A NIVEL MUNDIAL

La encuesta mundial de Diabetes Mellitus, obesidad, hipertensin y factores de riesgo asociados, realizada por las sociedades de Endocrinologa y Cardiologa, Ministerio de Salud y OMS OPS, muestra una prevalencia de Diabetes del 7,2% a nivel nacional con variaciones entre las diferentes ciudades en las que se realiz el estudio. Entre un 20% y un 40% de la poblacin de Centro Amrica y la regin Andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin urbana probablemente est influyendo sobre la incidencia de la Diabetes Mellitus tipo 230.

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2.13. DIABETES A NIVEL DE BOLIVIA

En Bolivia el ao1998 en las cuatro ciudades ms pobladas del pas, La Paz (5.7%), el Alto (2.7%), Cochabamba (9.2%) y Santa Cruz (10.7%), donde habitan aproximadamente 40% de toda la poblacin boliviana y el 70%de la poblacin urbana (Ver figura 1); se realiz un estudio en personas mayores de 25 aos seleccionadas al azar aproximadamente unas 2000 personas en las cuales se determinaron la prevalencia de Diabetes y otros factores de riesgo asociados31.

Figura 3. Prevalencia de la Diabetes, Hipertensin y Obesidad en Bolivia

Fuente: Primera Encuesta Nacional de Diabetes y factores de riesgo asociados: hipertensin y obesidad. Estudio realizado por las Sociedades de Endocrinologa y Cardiologa, OPS y Ministerio de Salud

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2.14. DIABETES A NIVEL DE SANTA CRUZ

En la ciudad de Santa Cruz, los informes epidemiolgicos indican que la Diabetes Mellitus, compromete alrededor del 10,7% de la poblacin, de los cuales el 8,5% son de tipo 2, por tanto, esta patologa tiene importancia epidemiolgica en la salud pblica. La poblacin tiene una dieta rica en carbohidratos y especialmente azcares simples, como ser miel, azcar, pan con dulces, mermeladas de frutas y otros alimentos ricos en azcar. Debido al alto ndice de Diabetes se ha creado un Programa de Diabetes Hipertensin y Obesidad, en Junio del 2004, ejecutado por el SEDES-SCZ. Los objetivos del programa son32: La prevencin de estas patologas en la poblacin en general. Trabajar en forma conjunta con los Programas de Farmacia para tener disponibles, a bajo costo, los medicamentos (hipoglucemiantes e insulina) e insumos de personas diabticas en las FIM (Farmacias intermunicipales). Trabajar para que cada centro donde no existe laboratorio pueda contar por lo menos con glucmetros de uso hospitalario para Glicemias y cintas para deteccin de glucosuria/cetonuria en orina. Realizar educacin en Diabetes en cada centro de salud dependiente del SEDES y ONG de apoyo a las personas diabticas.

2.15. CARACTERSTICAS DE LA INSTITUCIN

El Hospital Obrero N 3 pertenece al subsistema de la seguridad social, es un establecimiento de salud del tercer nivel con capacidad de 250 camas y esta ubicada en la interseccin de la calle Rafael Pea y la Avenida Caoto.

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a) Estructural rea administrativa. Servicio de emergencia. Servicio de medicina. Servicio de pediatra. Servicio de neonatologa Servicio de ciruga. Servicio de terapia intensiva. Servicio de ginecologa y obstetricia. Servicio de imagenologa. Servicio de exmenes auxiliares de diagnostico y tratamiento.

b) Funcional Atencin de pacientes de emergencia. Consulta ambulatoria de alta complejidad. Internacin en todas las especialidades y subespecialidades. Atencin de pacientes crticos. Consulta prenatal, postnatal y atencin de partos normales y cesreas. Exmenes de laboratorio bsicos y de especialidades. Radiografas, ecografa y tomografa axial computarizada. Enseanza e investigacin.

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CAPTULO 3 DISEO METODOLGICO

3.1. TIPO DE ESTUDIO

Prospectivo. Se registran hechos o fenmenos a medida en que ocurren en este caso se tomara en cuenta los conocimientos del grupo de estudio elegido. Descriptivo. Se determinara como es o como esta la situaci n de las variables describiendo cada una de ellas.

Transversal. Cuando se estudian las variables simultneamente en determinado momento haciendo un corte en el tiempo, no es importante el tiempo en relacin con la forma en que se dan los fenmenos.

3.2. POBLACIN Y MUESTRA

El tipo de muestra es no probabilstico. La poblacin, est constituida por 20 pacientes registrado con pie diabtico, atendidos en el servicio de ciruga general del Hospital Obrero N 3 del Departamento Santa Cruz, gestin 2011. La muestra est conformada por 20 pacientes, que equivale a la poblacin.

3.3. VARIABLES Dependiente: Conocimiento y autocuidado de los pacientes con Diabetes Independiente: Complicacin del pi diabtico

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3.4. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES

Tabla 2: Operacionalizacin de las variables

Variables Indicador Definicin conceptual Es la edad biolgica que presentan las pacientes Son los estudios realizados por los pacientes con pie diabtico. Entendimiento del trmino diabetes: Es el entendimiento del trmino diabetes como concepto Nivel de conocimiento Entendimiento de las complicaciones de la diabetes: Es el grado de conocimiento que tienen los pacientes en relacin al tema de diabetes y pie diabtico. Control de la glucosa: Son las pruebas de laboratorio para controlar el nivel de azcar en sangre Revisin minuciosa de los pies: Es el control diario de los pies Independiente: Complicacin del pi diabtico Autocuidado del paciente Definicin operacional Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo) Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo) Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo) Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo) 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 Sin estudio Secundaria Universidad Primaria Entiende No entiende Rango

Edad

Grado de instruccin Dependiente: Conocimiento y autocuidado de los pacientes con Diabetes

Entiende No entiende

Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo) Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo)

Si No No lo revisa Cada 15 das Una vez a la semana Una vez al mes Crecen hongos Prevencin de pie diabticos Aparece alergia Crecen ueros Amputacin Infeccin

Lavado de los pies: Es la Esta medicin limpieza diaria de los es a travs de pies de los pacientes encuesta (ver anexo) Estado de los pies: Es el estado de los pies de pacientes que participaron de la investigacin Esta medicin es a travs de encuesta (ver anexo)

Fuente: Elaboracin propia

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3.5. MTODO DE INVESTIGACIN

a) Mtodo terico

Bibliogrficos: La informacin fue recopilada para el marco terico relacionado con el tema de pi diabtico. Anlisis y sntesis: Los datos e informacin obtenida se fragmentaron para responder a las dudas relacionados al tema. Deductivo: Las generalizaciones ayudaron a elaborar el marco terico y a travs de los resultados formar nuevos aportes. Estadstica: Los resultados procesados van a aportar evidencia de la hiptesis, en este caso se ha aplicado los paquetes estadsticos.

b) Mtodo emprico

Encuesta: Es realizada con preguntas cerradas.

3.6. FUENTE, TCNICA E INSTRUMENTOS

3.6.1. FUENTES DE LA INVESTIGACIN

Consulta al servicio de estadstica del Hospital Obrero N 3. Revisin bibliogrfica, revistas, libros, documentos e investigacin en internet.

3.6.2. TCNICA E INSTRUMENTOS

a) Revisin: Se realiz la revisin de todos los elementos de la investigacin para validar solo los datos con evidencia cientfica o reconocimiento legal.

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b) Clasificacin: La clasificacin de la informacin fue de los conceptos generales a especficos y de datos internacionales a nacionales. Cada prrafo redactado se coloc una cita Bibliogrfica al final del documento. c) Recuento: El recuento de los datos fue en SPSS, para ser trasladado a Excel y realizar los cuadros estadsticos. d) Presentacin: La investigacin fue presentada en cuadros y grfico, segn el reglamento para la elaboracin y defensa de tesis de postgrado para optar el ttulo de mster en Mdico Quirrgico.

3.7. CRITERIOS TICOS

a) Derecho a la autodeterminacin

Se inform a todos los participantes que tienen el derecho a decidir si participan o no en el estudio, se les inform el objetivo de la investigacin y la relevancia que tiene el estudio en su patologa, se les aclar que pueden o no participar del estudio si no lo desean. Cada paciente voluntariamente lleno el cuestionario con las aclaraciones de la investigadora, en el caso de los pacientes que tenan dificultades con la vista se les ayud a llenar el cuestionario.

b) Derecho a la intimidad

Se les dio a conocer a todos los participantes que tenan el derecho a decidir el momento, la cantidad de informacin otorgada y las circunstancias generales para que la informacin que proporcionaran fuera confidencial.

c) Derecho al anonimato y a la confidencialidad

Tomando como base el derecho a la intimidad se les dio a conocer que su nombre no ser revelado y que la informacin que proporcionaron sera confidencial y de uso

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exclusivo de la investigadora, previa autorizacin para otras publicaciones. No se publicar fotos donde muestres sus rostros, pero si la patologa.

d) Derecho al tratamiento justo

Basado en el principio tico de justicia a todos los participantes se les trat con justicia y con igualdad sin distincin de raza o credo. Se respet su condicin de salud, participaron todos los que podan y no podan por su condicin fsica.

e) Carta de consentimiento informado

Se comunic a la jefatura de enfermera la realizacin de esta investigacin, para que los productos finales fueran entregados a la institucin, cuando se culmin el estudio.

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CAPTULO 4 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN 4.1. EDAD DE LOS PACIENTES

Cuadro N 1. Pacientes con pies diabticos, segn edad, en el servicio de Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Edades (aos) 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 2 6 9 3 20 Porcentaje % 10 30 45 15 100

100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 41 a 50 51 a 60 61 a 70 Edad (aos) 71 a 80 10 15 30 45

Grfico N 1. Pacientes con pies diabticos, segn edad, en el servicio de Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

Los pacientes con pie diabtico que participaron de la investigacin el 45% tiene de 61 a 70 aos de edad, el 30% tiene una edad de 51 a 60 aos, el 15% tiene de 71 a 80 aos y el 10% tiene de 41 a 50 aos. El mayor porcentaje de los pacientes son de la tercera edad.

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4.2. GRADO DE INSTRUCCIN

Cuadro N 2. Pacientes con pies diabticos, segn grado de instruccin, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Grado de instruccin Sin estudio Secundaria Universidad Primaria Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 2 2 3 13 20 Porcentaje % 10 10 15 65 100

100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Primaria Universidad Sin estudio Secundaria 15 10 10 65

Grado de instruccin

Cuadro N 2. Pacientes con pies diabticos, segn grado de instruccin, en el servicio de Ciruga General, ao 2011

Los pacientes con pie diabtico que participaron de la investigacin el 65% realiz estudios de primaria, el 15% son universitarios, el 10% realiz estudios secundarios y el 10% no realiz ningn tipo de estudio.

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4.3. NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE DIABETES Y PIE DIABTICO

4.3.1. ENTENDIMIENTO DEL TRMINO DIABETES

Cuadro N 3. Nivel de conocimiento, segn entendimiento del termino diabetes, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Respuesta Entiende No entiende Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 15 5 20 Porcentaje % 75 25 100

100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Endiende Respuesta No entiende 25 75

Cuadro N 3. Nivel de conocimiento, segn entendimiento del termino diabetes, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

El 75% de los pacientes que tienen pie diabtico entienden a cabalidad el trmino de diabetes, pero el 25% no entiende a cabalidad.

45

4.3.2. ENTENDIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Cuadro N 4. Nivel de conocimiento, segn complicaciones de la diabetes, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Respuesta Entiende No entiende Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 19 1 20 Porcentaje % 65 20 100

95 100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Entiende Respuesta No entiende 5

Grfico N 4. Nivel de conocimiento, segn complicaciones de la diabetes, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

Segn la respuesta de los pacientes, el 95% tiene conocimiento de que existen complicaciones por la diabetes y el 5% no est seguro a pesar que tiene complicaciones de pie diabtica.

46

4.4. AUTOCUIDADO DEL PACIENTE CON PIE DIABTICO

4.4.1. CONTROL DE GLUCOSA

Cuadro N 5. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn control de glucosa, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Realizacin de control de glucosa Si No Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 17 3 20 Porcentaje % 85 15 100

100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Si

85

15

No Respuesta

Grfico N 5. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn control de glucosa, en el servicio de ciruga general ciruga general del hospital obrero N3, ao 2011

El 85% de los pacientes si realiza su control de glucosa y el 15% reconoce que no lo realiza.

47

4.4.2. REVISIN MINUCIOSA DE LOS PIES

Cuadro N 6. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn revisin de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Revisin de los pies No lo revisa Cada 15 das Una vez a la semana Una vez al mes Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 7 7 4 2 20 Porcentaje % 35 35 20 10 100

100 90 80 Porcentaje (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 No lo revisa Cada 15 das Una vez a la semana Una vez al mes 35 35 20 10

Respuesta

Grfico N 6. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn revisin de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

El 35% de los pacientes diabticos reconoce que no revisan sus pies, el otro 35% lo revisa pero cada 15 das, el 20% lo revisa 1 vez a la semana y el 10%

48

4.4.3. LAVADO DE LOS PIES

Cuadro N 7. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn lavado de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Lavado de los pies Crecen hongos Prevencin de pie diabtico Aparece alergia Crecen ueros Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 11 5 2 2 20 Porcentaje % 55 25 10 10 100

100 90 80 Porcentaje (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Crecen hongos Prevencin de pie diabtico Aparece alergia Crecen ueros 25 10 10 55

Respuesta

Grfico N 7. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn lavado de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

El 55% de los pacientes cree que deben lavarse los pies para que no crezcan los hongos, el 25% para prevenir el pie diabtico, el 10% para que no aparezcan alergias y el 10% para evitar que crezcan los ueros. Se observa que los pacientes en el lavado de los pies los revisan de forma general, debido a la edad y otras caractersticas tpicas de la tercera edad.

49

4.4.4. ESTADO DE LOS PIES DE PACIENTES QUE PARTICIPARON DE LA INVESTIGACIN

Cuadro N 8. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn estado de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011 Estado de los pies Amputacin Infeccin Total Fuente: Elaboracin propia Nmero de pacientes 15 5 20 Porcentaje % 75 25 100

100 90 Porcentaje (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Amputacin Respuesta Infeccin 25 75

Grfico N 8. Autocuidado del paciente con pie diabtico, segn estado de los pies, en el servicio de Ciruga General Ciruga General del Hospital Obrero N3, ao 2011

El 75% de los pacientes con pie diabtico segn la informacin mdica van a recibir amputacin y el 25% tiene solo infeccin. Esto se comprob en la visita mdico que realiz el mdico de turno.

50

CAPTULO 5 ANLISIS DE LOS RESULTADOS

5.1. DISCUSIN En un estudio realizado en Costa Rica en la Caja Costarricense de Ayuda Social establece una relacin significativa entre la edad y los resultados de HbA1c, ya que a medida que aumenta la edad, existe mayor posibilidad de tener HbA1c 7%. Esto sugiere que los pacientes diabticos, conforme avanza su enfermedad, se preocupan ms por cumplir con las indicaciones y recomendaciones de su mdico (cumplimiento teraputico, ejercicio, dieta, etc.)44. Se observa que la Diabetes Tipo 2, predominando levemente pero no significativamente en el sexo femenino con el 52%. En un estudio realizado en la ciudad de La Paz, en el Hospital de Clnicas se observa que el 69% (49) de los pacientes eran mujeres y un 31 % (23) varones45. El mayor porcentaje se da en mujeres. La Hemoglobina Glicosilada A1c de pacientes controlados equivale al 21,9% en relacin a la Glicemia con un rango menor de 180 mg/dl. A pesar que dichos paciente presentan una glucosa elevada del da, demuestran que han tenido un buen control hace dos meses atrs. La Hb A1c nos ayuda a determinar si el paciente diabtico cumple con su tratamiento. En un estudio realizado en Espaa en el Hospital Reina Luca los pacientes controlados con Hemoglobina Glicosilada A1c8,12%. 5.2. VERIFICACIN DE LA HIPTESIS

La falta de conocimiento y autocuidado de los pacientes con Diabetes causa mayor complicacin del pi diabtico con un 75% de amputacin.

51

CAPTULO 6 CONCLUSIN Y RECOMENDACIN

4.1. CONCLUSIN

Se identific que el mayor porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de pie diabtico tienen de 61 a 70 aos de edad y en general son pacientes de la tercera edad.

El mayor porcentaje de pacientes con pi diabtico han realizado estudios hasta primaria, por tanto en general el grado de instruccin es bajo, segn los estudios cursados.

Existe un mayor porcentaje que entiende que es diabetes y sus complicaciones, se aclara que ellos estn viviendo la patologa en carne propia, pero no practican el cuidado que deben tener para evitar las complicaciones.

Se observa que un porcentaje mayoritario se realiza el control de diabetes, pero la mayora no se realizan la revisin de los pies minuciosamente y peridicamente, se aclara que muchos de los pacientes tienen problemas en la visin. El mayor porcentaje se lava los pies para evitar el crecimiento de hongos y el otro porcentaje lo hace para prevenir el pi diabtico.

52

4.2. RECOMENDACIN

Es necesario la participacin de los familiares en el autocontrol, debido a que la mayora de los pacientes son de la tercera edad y algunos tienen problemas de recordar o tienen impedimentos con la visin.

A pesar que los pacientes demuestran un alto grado de formacin, pero eso no les ayuda por la edad, es necesario siempre recordar los cuidados que deben tener con relacin a su enfermedad y deben participar los familiares, o sea ellos van a tener que realizar muchos de los controles.

El personal de salud debe proveer informacin sobre el manejo y cuidado de pacientes con pie diabtico, para prevenir la amputacin. Es necesario que se realicen otras investigaciones del tema para coadyuvar en el tratamiento, en el autocuidado y la concientizacin a los familiares.

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