Anda di halaman 1dari 1

Rukan Victorian Bintaro Blok Aa No.01, Jl.

Bintaro Utama, Sektor 3-A Bintaro Jaya, Tangerang 15224 - INDONESIA Tel. [021] 70933774 Fax. [021] 7373766 e-mail: ybai@cbn.net.id website: www.ybai.or.id

MELALUI ANAK KITA SELAMATKAN BANGSA


SUSUNAN PENGURUS YAYASAN BANGUN BINA ANAK INDONESIA

FORMULIR ORANGTUA ASUH


UNTUK SPP SISWA SMP+BLM / SMK+BLM / SMA+BLM
Nama : : : Telp. / HP. / Fax. E-mail : :

Dewan Pembina:
Ketua : Prof. Dr. Subroto

Tempat / Tgl. Lahir Alamat Lengkap

Anggota : Dr. Rozik B. Soetjipto Ir. Kosim Gandataruna Dr. Rachmat Sudibjo Dr. Maizar Rahman Dr. L. Misbah Hidayat

Dengan ini saya bersedia untuk menjadi Orangtua Asuh dengan memberikan sumbangan / derma untuk pembayaran SPP Siswa SMP+BLM / SMK+BLM dari keluarga Dhuafa / Yatim Piatu, sebesar : Rp 150.000,- per Bulan, per siswa SMP+BLM Rp 200.000,- per Bulan, per siswa SMK+BLM selama 6 / 12 bulan, untuk 1 / 2 / .. siswa

Dewan Pengawas :
Ketua : Ir. Jeffrey Mulyono Anggota : Ardius Zainuddin,SH, Laksda (P) Drs. Dedy P. Rachmananta, MLIS Drs. Muslich Ramelan

Terhitung mulai s/d ..


Dewan Pengurus :
Ketua Umum Dr.Rizal Sikumbang Sekretaris Umum Ir. Moh. Isori Dalimunthe Ketua Bidang Pendidikan Drs. Jedi Hepiadi
Ketua Bidang Perbukuan&Perpustakaan

Sumbangan tersebut akan diberikan melalui : Bank BNI Cabang Dukuh Bawah No. 00-144-86482 a/n Yayasan Bina Anak Indonesia Demikianlah semoga bantuan ini dapat bermanfaat bagi penyelamatan dan pengembangan Anak di Desa Lengkong Wetan dan sekitarnya, Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten, melalui Pendidikan Berkualitas.
.. 20..

Thomas Ataladjar Bendahara Rasyid Tarmizi, SE, MM NPWP No. 01.937.974.2-411.000

Rekening Bank:
1. Bank BNI Cabang Dukuh Bawah No. 00-144-86482 a/n Yayasan Bina Anak Indonesia 2. Bank Mandiri Cabang Bintaro No. 128-00-0423776-1 a/n Yayasan Bina Anak Indonesia

________________
Nama & Tanda Tangan

Catatan :
Formulir yang telah diisi mohon dikirm ke : Rukon Victorian Bintaro Blok Aa No. 01 Lantai 1 Jl. Bintaro Utama, Sektor 3-A Bintaro Jaya Tangerang Selatan 15224, Banten, INDONESIA Telp. [+6221] 70933774 Fax. [+6221] 7373766 E-mail : keluargaybbai@ymail.com atau ybai@cbn.net.id

Unit Usaha: 1.Penerbitan Buku : 2. ILTC (Training Terpadu Writing, English & ICT: 3.PT Fajar Utama Indonusa (Design & Printing; 4. PT. Kreasi Bangun Alam (Landscape & Interior Design) 5. Lengkong Adventure Outbond & Camping : 6.Agrobisnis ( Pembibitan dan Sayur Mayur)