DAFTAR KELUARGA TAHUN 2012

NAMA KANTOR : DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA MEDAN

( Untuk mendapatkan tunjangan anak dan pengurangan potongan pajak peralihan ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tgl Lahir Perhatian : Harap daftar ini diisi Setelitinya dan dipahami dengan sesungguhnya : HOTMA SURYANSYAH LUBIS : 26 APRIL 1988 Pangkat Alamat : PENGATUR ( II-C ) : JL ASOKA I GG MEKAR LK VIII ASAM KUMBANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa susunan keluarganya adalah sebagai berikut : A. ISTERI-ISTERI / SUAMI YANG SAH ( Yang sekarang, yang telah diceraikan / meninggal dunia, dsb ) Kelahiran Perkawinan Tempat Medan Tanggal 14 Januari 2012 Tempat Medan Perceraian Wafat Pekerjaan Pegawai BUMN Alamat Jl Asoka I Gg Mekar Lk VIII Asam Kumbang

No 1

Nama Nur Rahma Ayunda Siregar

Tanggal 07 Maret 1987 B. ANAK SENDIRI Kelahiran

No -

Nama -

Tanggal C. ANAK TIRI Kelahiran

Tempat -

Kelahiran dari perkawinan dengan ( Nama Ayah / Ibu ) -

Bersekolah di -

Alamat -

No -

Nama -

Tanggal -

Tempat -

Lahir dari Perkawinan ( Nama Ayah / Ibu ) -

Pekerjaan -

Alamat -

Bersekolah di -

Alamat -

– Daftar ini diisi menurut keadaan sebenar-benarnya. Diketahui : Diketahui Oleh Camat Medan Selayang Kepala Kelurahan Asam Kumbang Kepala Dinas Kependudukan & Catatan Sipil Kota Medan Medan. Untuk anak-anak dan keluarga lainnya tersebut tidak dimintakan tunjangan anak atau pengurangan pajak ( seperti tunjangan Ikatan Dinas dan sebagainya ) dan sepenuhnya menjadi tanggungannya. Apabila keterangan tersebut diatas ternyata tidak benar. April 2012 Yang berkepentingan Drs. maka yang bertanda tangan dibawah ini insaf juga bahwa dalam waktu sesingkat-singkatnya mengembalikan jumlah uang yang semestinya dibayar kepadanya.D. DARUSSALAM POHAN. Kebenaran isi surat keterangan ini telah diselidiki seperlunya. ANAK ANGKAT Kelahiran No Nama Tanggal Tempat Nama Pekerjaan Serta Alamat Ibu Diangkat Sejak Tanggal Proses Verbal Tanggal Bersekolah Alamat - Anggota keluarga lainnya sedarah dan semenda dalam garis yang menjadi tanggungan seperlunya ( Surat Keterangan Pamong Praja terlampir ) Penghasilan sendiri atau tidak No Nama Hubungan Keluarga Usia Keterangan lain-lain yang dianggap perlu Alamat CATATAN Ruang ini tidak perlu diisi apabila dari penghasilan si Pegawai Pajak Upah ( bukan pajak Peralihan ) Selanjutnya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dan bersedia memperkuatkannya dengan sumpah bahwa : Kecuali gaji ( Penghasilan dari Jabatan diatas ) ia tidak mempunyai penghasilan lain dari pemerintah ( seperti pensiunan dsb ) berupa : Rp. MAP NIP 195906281979121001 HOTMA SURYANSYAH LUBIS NIP 198804262011011008 . MENGETAHUI DAN SETUJU Dengan keterangan dibawah ini Kepada yang berkepentingan telah memberikan penjelasan seperlunya tentang segala kemungkinan yang dapat terjadi atas keterangan yang tidak benar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful