PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK 1. Identitas Klien Nama : Ny.

J Umur : 73 tahun Alamat : Sukawening, RT 03, RW 06 Pendidikan : SD Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Sunda Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Tanggal Pengkajian : 26/04/2012 2. Status Kesehatan Saat ini Klien mengatakan pegal pada kaki, pegal dirasakan bertambah dan bahkan sampai lemas terutana saat klien melakukan perjalanan jauh, melewati tanjakan/turunan. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien pernah mengalami stroke ringan pada bagian tubuh sebelah kanan, tetapi sembuh setelah melakukan pengobatan tusuk jarum 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Anak klien menderita hipertensi dan diabetes melitus 5. Tinjauan sistem Keadaan umum Klien tampak segar, bersemangat, kondisi tubuh baik, penampilan bersih. Integumen Kulit klien kering dan sudah mulai keriput, tidak ada luka, turgor kulit menurun, terdapat bercak hitam pada wajah dan tangan, kuku bersih, rambut (dikatakan sudah mulai beruban) Kepala Raut wajah tampak simetris, rambut beruban, dan menipis Mata Klien mengatakan pandangan kabur, pupil peka terhadap cahaya, tidak menderita katarak Telinga Tidak ada gangguan pendengaran Mulut dan tenggorokan Bibir tampak kering, gigi masih utuh, tidak ada kesulitan menelan. Leher Tidak ada pembesaran tiroid Payudara Tidak ada massa (benjolan) pada payudara, kekencangan payudara menurun, kulit payudara mulus (tidak seperti kulit jeruk) Sistem Pernapasan RR : 20x/menit, reguler, tidak ada kesulitan bernapas, whezing (-), sesak jika berjalan jauh Sistem Kardiovaskuler Status perifer : warna merah muda, akral teraba agak dingin, HR : pembengkakan vena jugularis : TAK, klien menyatakan tidak pusing, TD : 150/80 mmHg Sistem Gastrointestinal BB : 65 kg, status gizi : gizi klien terpenuhi, makan 3x/hari porsi kecil (nafsu makan meningkat jika makan bersama keluarga/teman), tidak mengalami mual

muntah, perut tidak kembung, BAB : tidak teratur setiap hari, tetapi dirasakan tidak mengganggu klien. BU : 11x/menit Sistem Perkemihan : Klien masih bisa mengontrol Bak meskipun frekuensi meningkat terutama pada malam hari. Warna urine : kuning jernih Sistem Genitoreproduksi Klien tinggal berdua dengan suaminya, menopouse sejak usia 41 tahun setelah melakukan kuretase pada kehamilan kesepuluh. Sistem Muskulostkeletal Gerakan sendi tidak adekuat, adanya keterbatasan gerak, klien tidak mampu berjalan jauh namun tidak menggunakan alat bantu, klien mengatakan pegal ketika berjalan jauh, melewati turunan ataupun tanjakan, kifosis (-) Sistem Saraf Pusat Klien pernah mengalami stroke ringan pada bagian tubuh sebelah kanan. Sistem Endokrin DM (-) 6. Pengkajian Psikososial Spiritual Psikososial Kemampuan sosialisasi klien cukup baik, klien senang jika dikunjungi tetangga, dan berkunjung ke rumah tetangga, klien merasa nafsu makannya bertambah jika makan bersama orang-orang terdekat (teman dan keluarga), klien berharap anak dan cucunya lebih sering mengunjungi. Identifikasi masalah Emosional PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

Masalah emosional NEGATIF (-) Spiritual Klien beragama Islam, klien menyatakan mengikuti pengajian rutin setiap 3x/minggu, shalat 5 waktu. 7. Pengkajian Fungsional Klien 7.1 KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas. C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain. E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain. F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas O. Lain-lain

Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu. Klien masuk ke dalam kategori A. 7.2 Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) KRITERIA DGN MANDIRI KETERANGAN BANTUAN 5 10 Frekuensi , Jumlah & Jenis: 5 10 Frekuensi, Jumlah, Jenis : 5-10 15 0 5 5 0 5 5 5 5 5 10 15 5 10 10 10 10 Frekuensi : Frekuensi :

Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi & Warna :

Keterangan : 130 : Mandiri 65 125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total

Nilai Klien 120 , jadi klien ketergantungan sebagian

8. Pengkajian Status Mental Gerontik 8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi : dengan menggunakan Short

Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR SALAH No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Score total : 10 Interpretasi hasil : Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat Fungsi intelektual klien utuh

8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa No Aspek Kognitif 5 Nilai Maks 5 Nilai Klien Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota PSTW Wisma . Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)

1A Orientasi

1B

Orientasi

Registrasi

Perhatian Kalkulasi

dan 3

Mengingat

Bahasa

1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan ) Obyek.. Obyek . Obyek . Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat. 93 86 79 72 31 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. (misal jam tangan) (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata Anda Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Nilai klien 29 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

9. Pengkajian Keseimbangan Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini: Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) 1 Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) 0 Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) 1 Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi Mata tertutup 1 Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata Perputaran leher 1 Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu 0 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. Membungkuk 1 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

2.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini : Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 0 Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 0 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) 0 Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) 1 Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) 1 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Berbalik 0 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut : 0-5 resiko jatuh rendah 6-10 Resiko jatuh sedang 11-15 Resiko jatuh tinggi Nilai klien 6 : resiko jatuh sedang