1.

KONSEP TUMBUH KEMBANG Sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat memeberikan pelayanan dari mulai manusia sebelum lahir sampai dengan meninggal, dalam merawat kasus yang samapun tindakan yang diberikan akan sangat berdeda karena setiap orang adalah unik, sehingga seorang perawat dituntut untuk mengerti proses tumbuh kembang. Tumbuh kembang merupakan hasil dari 2 faktor yang berinteraksi yaitu 1. faktor herediter 2. faktor lingkungan. Manusia dalam tumbuh dan berkembang dipengaruhi oleh kondisi: 1. fisik 2. kogniti 3. psikologis 4. moral 5. spiritual Tumbuh kembang merupakan proses yang dinamis dan terus menerus. Prinsip tumbuh kembang 1. tumbuh kembang terus menerus dan komplek 2. tumbuh kembang merupakan proses yang teratur dan dapat diprediksi 3. tumbuh kembang berbeda dan terintegrasi 4. setiap aspek tumbuh kembang berbeda dalah setiap tahapnya dan dapat dimodifikasi 5. tahapan tumbang spesifik untuk setiap orang Prinsip Perkembangan dari Kozier dan Erb 1. manusia tumbuh secara terus menerus

2. manusia mengikuti bentuk yang sama dalam pertumbuhan dan perkembangan 3. manusia berkembang menyebabkan dia mendapatkan proses pembelajaran dan kematangan 4. masing-masing tahapan perkembangan memiki karakteristik tertentu 5. selama bayi (infancy) dan balita merupakan saat pembentukan perilaku, gaya hidup, dan bentuk pertumbuhan. Tumbuh kembang adalah Orderly (tertib) dan sequential tetapi juga terus menerus dan komplek. 1. Setiap orang memiliki pengalam yang sama bentuknya 2. Setiap bentuk dan tingkat perkembangan adalah khas Tumbuh kembang memiliki pola teratur dan dapat diprediksi; 1. Cephalocaudal (head to tail) 2. Proximaldistal 3. Symetrical Tumbuh kembang berbeda dan terintegrasi Contoh syaraf tumbuh khas atau berbeda karena berespon terhadap rangsangan yang berbeda. Perbedaan aspek dalam tumbuh kembang terjadi karena beda tahap, jumlah dan dapat dimodifikasi. 1. tulang tumbuh cepat pada tahun pertama, selama tahun sebelum sekolah pertumbuhan tulang melambat 2. bicara berkembang cepat pada usia 3 5 tahun Tahapan tumbuh kembangspesifik untuk setiap orang Keterampilan dan kematangan fisik dan psikologis berbeda dan khusus dari setiap orang

Teori tumbuh kembang 1. Psychoanalisa dari Sigmund Freud 2. Psichososial dari Erik Erikson 3. Perkembangan Kognitif dari Jean Piaget 4. Perkembangan Moral dari Lawrence Kohlberg dan Carol Gilligan 5. Perkembangan kepercayaan dari James Fowler Psikoanalisa 1. Oral (0-18 bulan), kesenangan berpusat pada mulut 2. Anal (8 bulan 4 tahun), kesenangan pada anal 3. Phallic (3 tahun 7 tahun), tertarik pada perbedaan jenis kelamin 4. Latency (5 tahun 12 tahun) a. meningkat peran sex b. proses identifikasi pada orang tua c. persiapan berperan sebagai orang dewasa dan menjalin hubungan 1. Genital (12 tahun 20 tahun) a. Menjalin hubungan dengan hetero seksual b. Sexual pressures Psikososial Berdasarkan pada 4 konsep utama 1. tahapan perkembangan 2. tujuan dan tugas perkembangan 3. krisis psikososial 4. proses koping Tahapan perkembangan 1. basic trust vs mistrust 2. autonomy vs shame & doubt

3. initiative vs guilt (kesalahan) 4. industri vs inferiority 5. identity vs role confusion 6. intimacy vc isolation 7. generativity vs stagnation 8. ego integrity vs despair (putus asa) Basic Trust vs Mistrust, (Infancy, 0-1 tahun) Pada tahap ini bayi mencari kebutuhan dasarnya seperti kehangatan, makanan dan minuman serta kenyamanan dari orang lain dengan keyakinan bahwa setiap dia membutuhkan pasti ada orang yang akan memberikan maka tumbuh pada dirinya sendiri kepercayaan (trust). Mistrust disebabkan karena inkonsistensi, ianadequate atau unsafe care. Perilaku positif 1. Kasih sayang 2. Gratification (kegembiraan, kegiarangan) 3. Recognition (pengakuan/penghargaan) Autonomy Vs Shame & Doubt (Toddler, 1-3 tahun)

motorik dan bahasa berkembang mulai belajar makan, berpakaian dan toilet orang tua yang overprotec atau terlalu tinggi pengaharapan terhadap anak akan menyebabkan anak Shame & Doubt (malu dan ragu)

Perilaku positif: tergantung kepada orang tua tetapi memmandang diri sendiri sebagai seseorang yang merupakan bagain dari orang tua

Initiative Vs Guilt, (Preschool, 4 5 tahun)

kepercayaan diri tumbuh maka anak akan memiliki isisiatif pengekangan menyebabkan perasaan berdosa

Perilaku positif: menunjukan imajinasi, imitasi orang dewasa, mengetes realitas, anticipates roles (mengharapkan peran)

Industry Vs Inferiority (School age, 6 11 tahun)

anak senang menyelesaikan ssesuatu dan menerima pujian anak tidak berhasil menyelesaikan tugasnya akan menjadi inferior perilaku positif: memiliki perasaan untuk bekerja atau melaksanakan tugas, mengembangkan kompetisi sosial dan sekolah, melakukan tugas yang nyata.

Identity Vs Role Confusion (Adolesence, 12 20 tahun)

banyak perubahan yang terjadi pada fisik mencoba berperan dan apabila berhasil maka identitas akan terbangun akan tetapi apabila tidak akan terjadi kebingungan confusion

perilaku positif: percaya pada diri sendiri (self certain), memiliki pengalaman sexual, comitmen terhadap ideologi/kepercayaan

Intimacy Vs Isolation ( Young adulthood 20 40 tahun)

dewasa muda, membangun komitmen sehingga timbulah keintiman apabila tidak mampu membangun komitmen anak akan mengalami isolasi perilaku positif: menunjukan kemampuan untuk komitmen terhdap diri sendiri dan orang lain, memmiliki kemampuan untu mencintai dan bekerja

Generativity Vs Stagnantion ( Midle adulthood, 41 65 tahun)

memikirkan keturunan (generasi) stagnasi disebabkan karena hanya memikirkan diri sendiri Perilaku positif: produktif dan kreatif untuk diri sendiri dan orang lain

Ego Integrity Vs Despair (Late adulthood, 65 tahun lebih)

apabila orang dewasa tua tidak mampu membangun integritas egonya maka ia akan mengalami putus asa

Perilaku positif; menghargai kejadian masa lalu, sekarang dan yang akan datang, menerima siklus hidup dan gaya hidup, menerima kematian

Teori perkembangan Piaget Jean Piaget lebih menekankan kepada perkembangan kognitif atau intelektual. Piaget menyatakan perkembangan kognitif berkembang dengan proses yang teratur dengan 4 urutan/tahapan melalui proses ini: 1. Assimilasi, adalah proses pada saat manusia ketemu dan berekasi dengan situasi baru dengan mengunakan mekanisme yang sudah ada. Pada tahap ini manusia mendapatkan pengalaman dan keterampilan baru termasuk cara pandang terhadap dirinya dan duania disekitarnya 2. Akomodasi, merupakan proses kematangan kognitive untuk memecahkan masalah yang sebelumnya tidak dapat dipecahkan. Tahap ini dapat tercapai karena ada pengetahuan baru yang menyatu. 3. Adaptasi, merupakan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan Tahapan Perkembangan Piaget Tahap Sensorimotor Usia 0 2 tahun Tingkah laku yang signifikan Perilaku preverbal, kegiatan motorik sederhana terkoordinasi, dapat mempersepsikan perasaan yang berbeda Preoperasional 3 7 tahun Egoscentrism: dapat menghubungkan konsep suatu benda dengan kenyataan, konsep elaborate (rumit/panjang), mengajukan pertanyaan Concrete operation 7 11 atau 12 tahun Pemecahan masalah: mulai mengerti hubungan seperti ukuran, mengetahuai kiri dan kanan, mempunyai penda[at atau sudut pandang Formal operation 11 15 atau 16 tahun Hidup dalam sekarang/nyata dan bukan sekarang/ tidak nyata, lebih mempokuskan kepada sesuatu yang mungkin, dapat

menggunakan alasan ilmiah, dapat menggunakan logika Robert J. Havighurst Havighurst meyakini ada 6 periode atau tahap dari perkembangan. 1. Infancy dan early childhood 2. Middle childhood 3. Adolesence 4. Early Adulthood 5. Middle Age 6. Later maturity 6 Periode Havighurst dari Tugas Perkembangan Periode Infancy dan childhood Tugas Belajar berjalan, belajar berbicara, belajar makan makanan cair, belajar mengontrol eleiminasi kotoran dari tubuh, belajar membedakan kelamin, menerima kestabilan

psikologi, membentuk konsep sosial dan fisik yang sederhana, belajar berhubungan emosi dengan orang tua, saudara (sibling), dan orang lain, belajar membedakan benar dan salah, mengembangkan nurani Middle childhood Belajar keterampilan fisik yang penting dalam permainan, membangun perilaku yang menunjukan diri sendiri sebagai organisme yang berkembang. Belajar mendapatkan teman sebaya, belajar menilai peran feminim dan maskulin, mengembangkan keterampilan dasar membaca, menulis dan menghitung, mengembangkan konsep yang penting dalam kehidupan sehari-hari, mengembangkan nilai perasaan, moral, dan skala, mendapatkan kebebasan individu, mempertahankan perilaku dalam kelompok dan

institusi. Menerrima keadaan fisik dan menerima peran maskulin atau feminim, mengembangkan hebungan dengan jenis kelamin yang berbeda, memiliki ketidak tergantungan emosid engan orang tua dan orang dewasa lain, memiliki jaminan ekonomi sendiri, memilih dan mempersiapkan pekerjaan sendiri, mengembangkan keterampilan intelektual dan konsep dalam kehidupan sipil, mempersiapkan perkawinan, dan kehidupan berkeluarga, mendapatkan nilai dan sistem etik yang harmoni dalam memandang dunia, memiliki keinginan dan menerima tanggung jawab perilaku sosial. Early adulthood Memilih teman hidup, belajar hidup dengan pasangan perkawinan, memulai berkeluarga, memiliki anak, mengatur rumah, mulai mendapatkan pekerjaan, memikirkan kepentingan umum, menemukan grup hobies Midle age Menerima peran sivil dan tanggung jawab sosial, membangun dan mempertahankan standar ekonomi kehidupan, membantu remaja memmiliki tanggung jawab, menggunakan waktu luang untuk mengembangkan kedewasaan, menerima dan menilai perubahan psikologis usia pertengahan, mengatur waktu sebagai orang tua Late maturity Menerima penurunan kekuatan fisik dan kesehatan, menerima pensiun dan penurunan pendapatan, menerima kematian pasangan, membangun hubungan ekplisit dengan kelompok seusia, kegiatan sosial dan melakukan kewajiban sipil, membangun kepuasan kehidupan fisik

2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Asuhan Keperawatan Pada Neonatus dengan BBLR A. Pengkajian

1.

Data Subyektif Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan (Allen Carol V. 1993 : 28). Data subyektif terdiri dari Biodata atau identitas pasien : Bayi meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat (Talbott Laura A, 1997 : 6). Riwayat kesehatan Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu: Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm. Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm). Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji : Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.

Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan. Riwayat post natal Yang perlu dikaji antara lain : Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan. Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm). Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal. Pola nutrisi Yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi

gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena. Kebutuhan parenteral Bayi BBLR < 1500 gram menggunakan D5% Bayi BBLR > 1500 gram menggunakan D10% Kebutuhan nutrisi enteral BB < 1250 gram = 24 kali per 24 jam BB 1250-< 2000 gram = 12 kali per 24 jam BB > 2000 gram = 8 kali per 24 jam Kebutuhan minum pada neonatus : Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari

Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari Dan untuk tiap harinya sampai mencapai 180 200 cc/kg BB/hari (Iskandar Wahidiyat, 1991 :1) Pola eliminasi Yang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah Latar belakang sosial budaya Kebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropika Kebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu. Hubungan psikologis Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif 2. Data Obyektif Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku (Effendi Nasrul, 1995)

Keadaan umum Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik. Tanda-tanda Vital Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5C 37,5C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur (Potter Patricia A, 1996 : 87). Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan kesehatan pasien (Effendi Nasrul, 1995). Kulit Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.

Kepala Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubunubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. Mata Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya. Hidung terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.

Mulut Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. Telinga Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan Leher Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek Thorax Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. Abdomen Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 2 cm dibawah arcus costaae pada

garis papila mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. Umbilikus Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda tanda infeksi pada tali pusat. Genitalia Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. Anus Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. Ekstremitas Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya.

Refleks Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang (Iskandar Wahidiyat, 1991 : 155 dan Potter Patricia A, 1996 : 109-356). 3. Data Penunjang Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Pemeriksaan yang diperlukan adalah : Darah : GDA > 20 mg/dl, test kematangan paru, CRP, Hb dan Bilirubin : > 10 mg/dl B. Analisa Data dan Perumusan Masalah Kemungkinan Sign / Symptorn 1. Pernafasan teratur, cuping cyanosis, ada Penyebab Masalah

tidak Produksi surfactan yang Gangguan pertukaran gas pernafasan belum optimal hidung, lendir

pada hidung dan mulut, tarikan inter-costal,

abnormalitas gas darah arteri. 2.Akral dingin, pada cyanosis - lapisan lemak dalam Resiko terjadinya kulit tipis hipotermia

ekstremmitas,

keadaan umum lemah, suhu normal tubuh dibawah

3.Keadaan umum

lemah, - Reflek menghisap lemah

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi

pada sonde 4.Suhu tubuh diatas normal, tali pusat tanda-tanda layu, ada infeksi, Sistem Resiko terjadinya infeksi

Imunitas yang belum sempurna

abnormal kadar leukosit, - Ketuban mekonial kulit kuning, riwayat dengan - Adanya tali pusat yang belum kering

persalinan ketuban mekoncal 5.Akral dingin Ekstremitas cyanosis, distrostik

- Metabolisme pucat, meningkat

Resiko terjadinya hipoglikemia

hipotermi, - Intake yang kurang. rendah atau

dibawah harga normal. 6.Bayi dirawat di dalam Perawatan intensif inkubator intensif, di belum ruang ada Gangguan hubungan

interpersonal antara ibu dan bayi.

kontak antara ibu dan bayi

C. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:

1. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan produksi surfactan yang belum optimal. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah. 3. Resiko terjadinya hipoglikemia b/d meningkatnya metabolisme tubuh neonatus 4. Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis 5. Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering, imunitasyang belum sempurna, ketuban meconial 6. Gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi sehubungan dengan rawat terpisah.

Asuhan Keperawatan pada Neonatus dengan BBLR No 1 Diagnosa Perawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi 1.Letakkan bayi terlentang dengan alas yang data, kepala lurus, dan leher sedikit tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau normal 40-60 selimut diatas bahu bayi sehingga bahu terangkat 2-3 cm Rasional 1. Memberi rasa nyaman dan mengantisipasi flexi leher yang dapat mengurangi kelancaran jalan nafas.

Gangguan pertukaran Tujuan: gasb/d produksi surfactan yang belum optimal Kebutuhan O2 bayi terpenuhi Kriteria: - Pernafasan

kali permenit. - Pernafasan teratur. - Tidak cyanosis. Wajah dan

seluruh tubuh Berwarna kemerahan (pink 2. Bersihkan jalan nafas, mulut, variable). - Gas darah normal hidung bila perlu. 2. Jalan nafas harus tetap dipertahankan bebas dari lendir untuk menjamin pertukaran gas yang

PH = 7,35 7,45 PCO2 = 35 mm Hg PO2 = 50 90 mmHg 3. Observasi gejala kardinal dan tanda-tanda cyanosis tiap 4 jam

sempurna.

3. Deteksi dini adanya kelainan.

3. Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian O2 dan pemeriksaan kadar gas darah arteri

4. Mencegah terjadinya hipoglikemia

2.

Resiko terjadinya hipotermi b/d lapisan lemak pada kulit yang

Tujuan Tidak terjadi hipotermia

. Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmer

1. Mengurangi kehilangan panas pada suhu lingkungan sehingga meletakkan bayi

masih tipis

Kriteria Suhu tubuh 36,5 37,5C Akral hangat Warna kemerahan 2. Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat. 3.Observasi suhu bayi tiap 6 jam. seluruh tubuh

menjadi hangat

. Mencegah kehilangan tubuh melalui konduksi.

3. Perubahan suhu tubuh bayi dapat menentukan tingkat hipotermia

4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin

4. Mencegah terjadinya hipoglikemia

diberikan. 3. Resiko gangguan Tujuan:Kebutuhan nutrisi 1. Lakukan observasi BAB dan BAK jumlah dan frekuensi serta konsistensi. 1. Deteksi adanya kelainan pada eliminasi bayi dan segera mendapat tindakan / perawatan yang tepat.

penemuan kebutuhan terpenuhi nutrisi dengan sehubungan reflek Kriteria - Bayi dapat minum pespeen / personde dengan baik.

menghisap lemah.

- Berat badan tidak turun 2. Monitor turgor dan mukosa mulut. 2. Menentukan derajat lebih dari 10%. - Retensi tidak ada. 3. Monitor intake dan out put. dehidrasi dari turgor dan mukosa mulut. 3. Mengetahui keseimbangan cairan tubuh (balance)

4. Beri ASI/PASI sesuai 4. Kebutuhan nutrisi terpenuhi kebutuhan. 5. Lakukan control berat badan secara adekuat. 5. Penambahan dan penurunan

setiap hari. 5. Lakukan control berat badan setiap hari. 4. Resiko terjadinya infeksi Tujuan: Selama perawatan tidak terjadi komplikasi (infeksi) Kriteria - Tidak infeksi. - Tidak ada gangguan fungsi tubuh. 3. Pakai baju khusus/ short waktu masuk ruang isolasi (kamar bayi) 4. Lakukan perawatan ada 1. Lakukan teknik aseptik dan antiseptik dalam memberikan asuhan keperawatan

berat badan dapat di monito 5. Penambahan dan penurunan berat badan dapat di monito 1. Pada bayi baru lahir daya tahan tubuhnya kurang / rendah.

tanda-tanda 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencegah penyebaran melakukan tindakan. infeksi nosokomial.

3. Mencegah masuknya bakteri dari baju petugas ke bayi

4. Mencegah terjadinya infeksi

tali pusat dengan triple dye 2 kali sehari.

dan memper-cepat pengeringan tali pusat karena mengan-dung anti biotik, anti jamur, desinfektan.

5. Jaga kebersihan (badan, pakaian) 5. Mengurangi media untuk dan lingkungan bayi. pertumbuhan kuman.

6. Observasi tanda-tanda infeksi dan 6. Deteksi dini adanya kelainan gejala kardinal 7. Hindarkan bayi kontak dengan sakit. 8. Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian antibiotik. 9. Siapkan pemeriksaan 9. Sebagai pemeriksaan laboratorat sesuai advis dokter yaitu pemeriksaan DL, CRP. penunjang 7. Mencegah terjadinya penularan infeksi. 8. Mencegah infeksi dari pneumonia

5.

Resiko terjadinya hipoglikemia sehubungan dengan metabolisme yang meningkat

Tujuan: Tidak terjadi hipoglikemia selama masa perawatan. Kriteria - Akral hangat - Tidak cyanosis - Tidak apnea - Suhu normal (36,5C 37,5C) - Distrostik normal (> 40 mg)

1. Berikan nutrisi secara adekuat dan 1. Mencega pembakaran catat serta monitor setiap pemberian nutrisi. glikogen dalam tubuh dan untuk pemantauan intake dan out put.

2. beri selimut dan bungkus bayi serta perhatikan suhu lingkungan

2. Menjaga kehangatan agar tidak terjadi proses pengeluaran suhu yang berlebihan sedangkan suhu lingkungan berpengaruh pada suhu bayi.

3. Observasi gejala kardinal (suhu, nadi, respirasi) 4. Kolaborasi dengan team medis untuk pemeriksaan laborat yaitu distrostik.

3. Deteksi dini adanya kelainan. 4. Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia lebih lanjut dan kompli-kasi yang ditimbulkan pada organ organ tubuh yang lain.

6.

Gangguan hubungan Tujuan : interpersonal antara bayi dan ibu sehubungan dengan perawatan intensif. Kriteria: - Ibu dapat segera menggendong dan meneteki bayi. Terjadinya hubungan batin antara bayi dan ibu.

1. Jelaskan para ibu / keluarga tentang keadaan bayinya sekarang.

1. Ibu mengerti keadaan bayinya dan mengura-ngi kecemasan serta untuk kooperatifan ibu/keluarga.

2. Bantu orang tua / ibu mengungkapkan perasaannya.

2. Membantu memecah-kan permasalahan yang dihadapi.

- Bayi segera pulang dan ibu 3. Orientasi ibu pada lingkungan dapat merawat bayinya sendiri. 4. Tunjukkan bayi pada saat ibu berkunjung (batasi oleh kaca pembatas). rumah sakit.

3. Ketidaktahuan memperbesar stressor.

4. Menjalin kontak batin antara ibu dan bayi walaupun hanya melalui kaca pembatas.

5. Lakukan rawat gabung jika keadaan ibu dan bayi jika keadaan bayi memungkinkan.

5. Rawat gabung merupakan upaya mempererat hubungan ibu dan bayi/setelah bayi diperbolehkan pulang.

D. Tahap Pelaksanaan Tindakan Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Santosa NI, 1995).

E. Tahap Evaluasi Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana keperawatan (Santosa NI, 1995). Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria evaluasi.

Pengkajian Pada bab tinjauan teori penkajian ditekankan pada adanya perubahan suhu, nutrisi, interitas kulit, dan resiko infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus pengkajian yang didapat adalah adanya perubahan resiko perubahan suhu, kurangnya kebutuhan nutrisi, infeksi dan keadaan integritas kulit.

Diagnosa Keperawatan Pada tinjauan teori di dapatkan enam diagnosa keperawatan yakni :gangguan pertukaran gas, gangguan pemenuhan nutrisi, resiko terjadi hipoglikemia, resiko terjadi hipotermia, resiko terjadi infeksi dan gangguan hubungan interpersonal antara ibu dan bayi. Sedangkan pada kasus nyata penyusun hanya mendapatkan 4 diagnosa dari klien yakni : gangguan nutrisi, gangguan integritas kulit, resiko hipotermia, dan resiko terjadi infeksi.

Rencana Keperawatan Pada tinjauan teori rencana keperawatan ditekankan pada nutrisi , termoregulator /

lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan aseptik. Pada tinjauan kasus rencana keperawatan juga ditekankan pada hal tersebut di atas.

Tindakan Keperawatan Seperti halnya dengan intervensi yang direncanakan pada tinjauan teori, tindakan keperawatan yang dilakukan baik dalan tinjauan teori dan tinjauan kasus adalah nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan aseptik. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi pada tinjauan kasus ditekankan pada tiap tiap diagnosa sehingga dapat mencapai tujuan yang diharapkan yangtercantum pada tujuan rencana keperawatan. Memang pencapaian tujuan pada bayi dengan BBLR ini harus benar- benar prosedural .

3.

PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI BARU LAHIR DAN ANAK

A. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir

Kegiatan ini merupakan pengkajian fisik yang dilakukan oleh bidan yang bertujuan untuk memastikan normalitas & mendeteksi adanya penyimpangan dari normal. Pengkajian ini dapat ditemukan indikasi tentang seberapa baik bayi melakukan penyesuaian terhadap kehidupan di luar uterus dan bantuan apa yang diperlukan. Dalam pelaksanaannya harus diperhatikan agar bayi tidak kedinginan, dan dapat ditunda apabila suhu tubuh bayi rendah atau bayi tampak tidak sehat.

1. Prinsip Pemeriksaan Pada Bayi Baru Lahir Jelaskan prosedur pada orang tua dan minta persetujuan tindakan Cuci dan keringkan tangan , pakai sarung tangan Pastikan pencahayaan baik Periksa apakah bayi dalam keadaan hangat, buka bagian yangg akan diperiksa (jika bayi telanjang pemeriksaan harus dibawah lampu pemancar) dan segera selimuti kembali dengan cepat Periksa bayi secara sistematis dan menyeluruh

2. Peralatan Dan Perlengkapan a) Kapas b) Senter c) Termometer d) Stetoskop e) selimut bayi

f) bengkok g) timbangan bayi h) pita ukur/metlin i) pengukur panjang badan

3. Prosedur Jelaskan pada ibu dan keluarga maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan Lakukan anamnesa riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan, sosial,faktor ibu (maternal),faktor perinatal, intranatal, dan neonatal Susun alat secara ergonomis Cuci tangan menggunakan sabun dibawah air mengalir, keringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Letakkan bayi pada tempat yang rata

4. Pengukuran Thopometri a). Penimbangan berat badan Letakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala penimbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi berat alas dan pembungkus bayi

b). Pengukuran panjang badan Letakkan bayi di tempat yang datar. Ukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki/badan bayi diluruskan. Alat ukur harus terbuat dari bahan yang tidak lentur.

c). Ukur lingkar kepala Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi.

d). Ukur lingkar dada ukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada (pengukuran dilakukan melalui kedua puting susu)

5. Pemeriksaan Fisik

a). Kepala Raba sepanjang garis sutura dan fontanel ,apakah ukuran dan tampilannya normal. Sutura yang berjarak lebar mengindikasikan bayi preterm,moulding yang buruk atau hidrosefalus. Pada kelahiran spontan letak kepala, sering terlihat tulang kepala tumpang tindih yang disebut moulding/moulase.Keadaan ini normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun-ubun mudah diraba. Perhatikan ukuran dan ketegangannya. Fontanel anterior harus diraba, fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus, sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol, hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intakranial, sedangkan yang cekung dapat tejadi akibat deidrasi. Terkadang teraba fontanel ketiga antara fontanel anterior dan posterior, hal ini terjadi karena adanya trisomi 21 Periksa adanya tauma kelahiran misalnya; caput suksedaneum, sefal hematoma, perdarahan subaponeurotik/fraktur tulang tengkorak Perhatikan adanya kelainan kongenital seperti ; anensefali, mikrosefali, kraniotabes dan sebagainya

b). wajah wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah bayi tampak asimetris hal ini dikarenakan posisi bayi di intrauteri.Perhatikan kelainan wajah yang khas seperti sindrom down atau sindrom piere robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti laserasi, paresi N.fasialis.

c). Mata Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan supaya mata bayi terbuka. Periksa jumlah, posisi atau letak mata Perksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum sempurna Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak sebagai pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea Katarak kongenital akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat. Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya defek retina

Periksa adanya trauma seperti palpebra, perdarahan konjungtiva atau retina Periksa adanya sekret pada mata, konjungtivitis oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia dan menyebabkan kebutaan Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom down

d). Hidung Kaji bentuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih dari 2,5 cm. Bayi harus bernapas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan kemungkinan ada obstruksi jalan napas akarena atresia koana bilateral, fraktur tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah , hal ini kemungkinan adanya sifilis kongenital Perksa adanya pernapasa cuping hidung, jika cuping hidung mengembang menunjukkan adanya gangguan pernapasan

e). Mulut Perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan simetris. Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan adanya palsi wajah. Mulut yang kecil menunjukkan mikrognatia Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau ranula (kista lunak yang berasal dari dasar mulut) Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada persambungan antara palatum keras dan lunak Perhatika adanya bercak putih pada gusi atau palatum yang biasanya terjadi akibatvEpisteins pearl atau gigi Periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. Bayi dengan edema otak atau tekanan intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar masuk (tanda foote)

f). Telinga Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya Pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah matang Dauntelinga harus berbentuk sempurna dengan lengkungan yang jelas dibagia atas

Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yangmengalami sindrom tertentu (Pierre-robin) Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal

g). Leher Leher bayibiasanya pendek dan harus diperiksa kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan kerusakan pad fleksus brakhialis Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan.periksa adanya pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis Adanya lipata kulit yang berlebihan di bagian belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan trisomi 21.

h). Klavikula Raba seluruh klavikula untuk memastikan keutuhannya terutama pada bayi yang lahir dengan presentasi bokong atau distosia bahu. Periksa kemungkinan adanya fraktur

i). Tangan Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara meluruskan kedua lengan ke bawah Kedua lengan harus bebas bergerak, jika gerakan kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya polidaktili atau sidaktili Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan abnormaltas kromosom, seperti trisomi 21 Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka dan perdarahan

j). Dada Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila tidak simetris kemungkinan

bayi mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan.Tarikan sternum atau interkostal pada saat bernapas perlu diperhatikan Pada bayi cukup bulan, puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak simetris Payudara dapat tampak membesar tetapi ini normal

k). Abdomen Abdomen harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan gerakan dada saat bernapas. Kaji adanya pembengkakan Jika perut sangat cekung kemungkinan terdapat hernia diafragmatika Abdomen yang membuncit kemungkinan karena hepato-splenomegali atau tumor lainnya Jika perut kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau ductus omfaloentriskus persisten

l). Genetalia Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar 1-1,3 cm.Periksa posisi lubang uretra. Prepusium tidak boleh ditarik karena akan menyebabkan fimosis Periksa adanya hipospadia dan epispadia Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis ada dua Pada bayi perempuan cukup bulan labia mayora menutupi labia minora Lubang uretra terpisah dengan lubang vagina Terkadang tampak adanya sekret yang berdarah dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon ibu (withdrawl bedding)

m). Anus dan rectum Periksa adanya kelainan atresia ani , kaji posisinya Mekonium secara umum keluar pada 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belumkeluar kemungkinan adanya mekonium plug syndrom, megakolon atau obstruksi saluran pencernaan

n). Tungkai

Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan bandingkan Kedua tungkai harus dapat bergerak bebas. Kuraknya gerakan berkaitan dengan adanya trauma, misalnya fraktur, kerusakan neurologis. Periksa adanya polidaktili atau sidaktili padajari kaki

p). Spinal Periksa psina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina bifida, pembengkakan, lesung atau bercak kecil berambut yang dapat menunjukkan adanya abdormalitas medula spinalis atau kolumna vertebra

q). Kulit Perhatikan kondisi kuli bayi. Periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahir Periksa adanya pembekakan Perhatinan adanya vernik kaseosa Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak terdapat pada bayi kurang bulan

B. Pemeriksanaan Fisik Pada Anak Walaupun pemeriksaan fisik dilakukun dengan prosedur yang tidak menyebabkan rasa saki, tetapi kepada seorang anak dengan menggunakan jari, telapak tangan, lengan, pemeriksaan dalam telinga dan mulut,menekn abdomen dan mendengarkan dasa dengan permukaan metal yang dingin dapat menimbulkan stresful. Pemeriksaan fisik ini harus menjadi hal yang menyenangkan dan sama baik hasilnya. Misalnya dengan anak pre school dan yang lebih tua perawat dapat menggunakan gambar atau boneka untuk membantu anak belajar tentang tubuh mereka. Tehnik Paper Doll merupakan pendekatan yang digunakan untuk mengajarkan anak tentang bagian tubuh mereka yang diperiksa. Kesimpulannya adalah saat kunjungan anak dapat membawa paper doll sebagai pengingat pengalaman. Banyak permintaan anak yang sangat kooperatif ketika orang tua bersama mereka. Hal ini ada yang menyebabkan,

bagaimanapun saat anak yang lebih tua terutama adolence lebih memilih di periksa sendiri pada pemeriksaan genetalia, sering anak yang sedang diperiksa juga disertai saudara kandungnya yang dapat menyebabkan ke tidak teraturan kerena ada boredom. Sebuah taktik untuk membantu mereka adalah untuk memberikan mereka kesempatan untuk mencoba alat pemeriksaan seperti stetoskop atau spatel lidah dan memuji anak atas Bantuannyaselama pemeriksaan.

1. Komunikasi Sebelum Pemeriksaan Fisik Sebagai tenaga medis sebelum melakukan pemeriksaan hendaknya jangan mengabaikan komunikasi walaupun pada anak sekalipun. Hal ini bertujuan agar nantinya ia mendapatkan informasi yang akurat dengan pasien. Adapun komunikasi yang dilakukan perawat sebelum melakukan pemeriksaan fisik antara lain: 1. Bicara terlebih dahulu pada orang tua, tunjukkan bahwa kita akan membina hubungan yang baik dengannya. Dengan demikian, anak akan melihat bahwa kita berbuat baik terhaap orang tuanya. Kemudian perhatian kita alihkan pada anak dengan tujuan semula, yaitu melakukan pengkajian. 2. Mulai kontak dengan anak dengan menceritakan sesuatu yang lucu. Dengan demikian harapkan anak akan tertarik dengan pembicaraan perawat dan mau bekerja sama. 3. Gunakan mainan sebagai pihak ketiga dalam bentuk yang lain sebagai titik masuk berbicara pada anak. Hal ini akan sangat efektif terutama pada anak usia toddler dan anak pra sekolah 4. Apabila memungkinkan, ajukan pilihan pada anak tersebut tentang pemeriksaan yang diinginkan, sambil duduk atau di tempat tidur, atau di pangku oleh orangtuanya. 5. Pemeriksaan yang menimbulkan trauma dilakukan paling terakhir. Dengan demikian, pilih pemeriksaan yang paling sederhana atau yang dapat dilakukan sambil bermain terlebih dahlu. 6. Hindarkan pemeriksaan dengan menggunakan alat yang menimbulkan rasa takut, misalnya termometer atau stetoskop yang terasa dingin

2. Persiapan Alat 1. Pengukur/meteran/penggaris/Stadiometer 2. Penimbang BB 3. Termometer dan spekulum 4. Optalmoskop 5. Arloji berdetik 6. Manset: Bayi baru lahir ukurannya : lebar kantong 2,5-4,0 cm dan panjang Kantongnya 5,0-9,0 cm Bayi ukurannya:lebar kantong 4,0-6,0 cm dan panjang kantongnya 5,0-9,0 Anak-anak lebar kantong 7,5-9,0 Cm dan panjang kantongnya 17,0-19,0 cm. 7. Stesoskop 8. Oksilometri 9. Peniti,kapas, objek dingin/kapas 10.Spatel lidah 11. Garpu tala 12. Snellen 13. Senter 14. Gambar warna 3. Pelaksanaan Pemeriksaan Fisik Anak 1. Persiapan Bayi Sebelum dapat duduk sendiri: Terlentang atau telungkup atau lebih baik di pangkuan orang tua. Usia 4 sampai 6 bulan dapat di tempatkan di atas meja periksaan. Setelah dapat duduk sendiri: Gunakan posisi duduk di pangkuan orang tua jika mungkin Jika diatas meja, tempatkan dan pandangan penuh pada orang tua. Bila tenang auskultai jantung, paru, abdomen Catat frekuensi jantung dan pernafasan. Palpasi dan perkusi area yang sama

 Lanjutkan dengan arah biasa,kepala ke kaki Lakukan prosedur traumatic di bagian akhir, mata, telinga, mulut (sambil menangis) Munculkan reflek-reflek saat bagian tubuh tersebut diperiksa Lakukan pemeriksaan reflek Moro di bagian akhir Lepaskan semua pakaian bila suhu ruangan memungkinkan. Biarkan popok terpasang pada bayi Tingkatkan kerja sama dengan distraksi,obyek erang,bunyi-bunyi dengan mulut,bicara. Berikan kotak kecil dikedua tangan bayi yang lebih besar,sampai pelepasan volunter berkembang di akhir tahun pertama,bayi tidak mampu menggenggam obyek(misalnya stetoskop,otoskop)( Farber,1991 ) Tersenyum pada bayi gunakan suara yang lembutdan perlahan Tenangkan dengan sebotol air gula atau makanan . Minta bantuan orang tua untuk memegang bayi pada pemeriksaan telinga dan mukut. Hindari gerakan yang kasar dan mengejutkan.

2. Usia Bermain Duduk atau berdiri diatas atau disamping orang tua. Telungkup atau terlentang dipangkuan orang tua. Inspeksi area tubuh,melalui permainan Hitung Jari gelitik jari kaki. Gunakan kontak fisik minimal diawal pemeriksaan. Kenalkan alay dengan perlahan. Auskultasi,perkusi,palpasi bila tenang Lakukan prosedur traumatic terakhir (sama dengan bayi) Minta orang tua untuk melepaskan pakaian bagian luar Lepaskan pakaian dalam pada saat tubuh tersubut di periksa Izinkan untuk melihat-lihat alay,menunjukkan penggunaan alat biasanya tidak efektif Jika tidak kooperatif lakukan prosedur dengan cepat Gunakan restrain bila tepat,minta bantuan orang tua. Bicarakan pemeriksaan bila dapat bekerja sama :gunakan kalimat pendek. Berikan pujian untuk perilaku kooperatif.

3. Anak Pra Sekolah Lebih suka berdiri atau duduk. Biasanya kooperatif dengan posisi telungkup/atau terlentang menyukai kedekatan dengan orang tua. Jika kooperatif ,lakukan dari kepala ke jari kaki. Bila tidak kooperatif,lakukan seperti pada anak usia bermain. Minta anak melepaskan pakaiannya. Izinkan untuk menggunakan celana dalam bila malu. Berikan kesempata untuk melihat alat:tunjukkan dengan singkat penggunaannya. Buat cerita tentang prosedur :saya mau melihat seberapa kuat otot-ototmu Gunakan tehnik boneka kertas Beri pilihan jika mungkin Hargai kerja sama : gunakan pernyataan positif Buka Mulutmu 4. Anak Usia Sekolah Menyukai duduk Kooperatif hampir semua posisi anak kecil menyukai kehadiran orangtua. Anak yang lebih besar menyukai privasi. Lakukan dari kepala dan kaki Bila tidak kooperatif ,lakukan seperti pada anak usia bermain. Minta untuk melepaskan pakain sendiri. Biarkan untuk memakai celana dalam Beri skor untuk dipakai Jelaskan tujuan peralatan dan kepentingan prosedur seperti otoskop untuk melihat gendang telinga,yang diperlukan untuk mendengar. Ajarkan tentang fungsi tubuh dan perawatannya. 5. Remaja Sama dengan anak usia sekolah Berikan pilihan tentang keberadaan orang tua. Sama dengan anak usia sekolah yang lebih besar. Izinkan melepaskan pakaian sendiri.

 Beri Skor Buka hanya area yang akan diperiksa Hargai kebutuhan privacy Jelaskan temuan-temuan selama pemeriksaan. ototmu kuat dan padat Beri keterangan tentang perkembangan seksual : Payudaramu sedang berkembang seperti seharusnya