Anda di halaman 1dari 15

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

MAZATUL SYAZANA BT AHMAD FUAD


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AQ 91119
_________________________________________________
16/4/2000
_________________________________________________
F 40, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

05-6313704
_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

966

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NORAZLINA BT ABDULLAH
_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AS 98375
_________________________________________________
7/10/2000
_________________________________________________
F 49, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

952

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NOR FIDATULAKEMA BT HAMIDAN


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AQ 23134
_________________________________________________
24/5/2000
_________________________________________________
F 14, KG PASIR GARAM,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

05-6312916
_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

953

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NURHAZIMAH BT ALI
_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AS 98409
_________________________________________________
22/10/2000
_________________________________________________
F 45, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

955

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NUR HIDAYAH BT BAHAGIA


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AS 98351
_________________________________________________
25/9/2000
_________________________________________________
F 25, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

956

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NURAFAZIERA DANIA BT RAMLI


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AP 87678
_________________________________________________
13/2/2000
_________________________________________________
No 003, KG PASIR GARAM,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

05-6313750
_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

954

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

SITI RASHIDAH BT MEOR NOOR ABIDI


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AQ 27642
_________________________________________________
18/3/2000
_________________________________________________
F 24, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK.
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

05-6312515
_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

958

02.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NURHAYATI BT SALIM
_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AU 84405
_________________________________________________
14/4/2001
_________________________________________________
F 23, KG PASIR KUBU,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

963

02.01.2008
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK KUBU dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NOOR ZULAIKHA BT RAHIM


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AY 49588
_________________________________________________
13/3/2002
_________________________________________________
KG TELOK SENA,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

982

05.01.2009
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

SYARIFAH NOR LIYANA BT SYED HAMDAN


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AY 42894
_________________________________________________
5/5/2002
_________________________________________________
KG PASIR GARAM,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

983

05.01.2009
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _W 1//_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NAZURAH BT TAJUDDIN
_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
BC 17544
_________________________________________________
6/1/2003
_________________________________________________
KG PASIR GARAM,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

996

04.01.2007
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK PASIR KUBU

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NOR IZZATI MUNIRA BT HAMIDAN


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
BC 17535
_________________________________________________
6/1/2003
_________________________________________________
F 14, KG PASIR GARAM,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

1000

04.01.2010
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _____ABDUL RASID BIN ARIFFIN__________
No. KP _600328-08-5503_
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN PASIR KUBU_

Tel. Sekolah __05-6312540__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK TOK PELITA

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NORNABILA FAIZA BINTI MOHD NADZRIN


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AQ 23134
_________________________________________________
6/1/2003
_________________________________________________
RUMAH KAKITANGAN BERNAS, ULU DEDAP
_________________________________________________
SEBERANG PERAK, 36000, TELUK INTAN, PERAK.
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

04.01.2010
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya _______________________________________
No. KP ______________________
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN TOK PELITA_

Tel. Sekolah __05-6311815__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK TOK PELITA

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

NUR ASYIQIN BINTI KAMAR SHAM


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AT 18268
_________________________________________________
13/11/2000
_________________________________________________
KAMPUNG PASIR SALAK,
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

04.01.2010
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya ____________________________________
No. KP ________________________
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN TOK PELITA_

Tel. Sekolah __05-6311815__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


KEJOHANAN

BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH

SEKOLAH

SK TOK PELITA

RO1

KATEGORI BAWAH 12
MAKLUMAT PESERTA

Nama Penuh Ahli

SITI MUSLIHA BINTI ABDUL KARIM


_________________________________________________

Jantina

No KP / No S.Kelahiran

Tarikh Lahir

Alamat Rumah

PEREMPUAN
_________________________________________________
AS 86316
_________________________________________________
8/1/2000
_________________________________________________
FLOT 261, KAMPUNG PASIR SALAK
_________________________________________________
36800, KG GAJAH, PERAK
_________________________________________________

Sediakan 2 keping gambar


Terbaru ukuran paspot

_________________________________________________

Telefon Rumah

_________________________________________________

No Daftar Sekolah

_________________________________________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

(1 keping lekatkan di sini)

04.01.2010
__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Saya ________________________________________________ No. KP __________________________
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan)
BOLA JARING MSSD PERAK TENGAH untuk pasukan ZON SEBERANG PERAK dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan mengambil langkahlangkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa pertandingan tersebut.
Tanda tangan:

________________________________________

Tarikh: ______________________________

AKUAN PENGETUA/GURU BESAR/PENOLONG KANAN


Saya ______________________________________
No. KP _________________________
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah

_SEKOLAH KEBANGSAAN TOK PELITA_

Tel. Sekolah __05-6311815__

______________________________
Tanda Tangan

______________________
Tarikh
Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD


Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN

SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan

....................................................................................

T.Tangan ............................................................................................

Nama

SITI ZALEHA BT ALAWI

Nama

No. KP

820301-03-5236

Cop Rasmi

Tarikh

....................................................................................

Tarikh

...........................................................................................

..........................................................................................

Anda mungkin juga menyukai