Scenario A blok 18 A female baby was born at Moh Hoesin Hospital from a 40 years old woman.

Her mother, Mrs. Sholehah was hospitalized at M Hoesin Hospital due to uterine contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 months.. Six hours after admitted, she delivered her baby spontaneously. The labor process was 30 minutes, and ruptured of membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after birth, but grunting and her whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4 and 5 minute was 8. On physical examination: Body weight was 1400 grams, body lenght was 40 cms, and head circumference was 30 cm. The muscle tone was decreased, she was poorly flexed at the limbs, she has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis oh the whole body. I. Klarifikasi Istilah 1. Uterine contraction 2. Ruptured of membrane 3. Cyanosis 4. Grunting 5. APGAR score : kontraksi uterus : pecahnya selaput amnion. : diskolorisasi kebiruan dari kulit dan membran mukosa. : merintih : skor yang digunakan untuk menilai keadaan bayi (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory Effort). 6. Lanugo 7. Not cried spontaneously : rambut-rambut halus pada fetus. : tidak menangis secara spontan

8. Plantar creases 1/3 anterior : garis atau cekungan di 1/3 depan telapak kaki. II. Identifikasi Masalah 1. Ny. Sholehah melahirkan anak pertama saat berusia 40 tahun. 2. Ny. Sholehah lupa HPHT, dia menduga usia kehamilannya 8 bulan saat dilahirkan. 3. Bayi tidak menangis spontan setelah lahir, grunting dan tubuh bayi mengalami sianosis. 1

4. Skor APGAR 4 pada menit pertama dan 8 pada menit kelima. 5. BBL 1400 gr, Panjang badan 40 cm dan lingkar kepala 30 cm. 6. Penurunan tonus otot, fleksi buruk pada tungkai, kulit tipis, lanugo, plantar creases 1/3 anterior. 7. Setelah 10 menit, bayi tetap merintih dan sianosis seluruh tubuh. III. Analisis Masalah 1. Apa dampak terhadap Ibu yang berusia 40 tahun, kehamilan pertama dan masalah sosial dan anak? 2. Bagaimana menentukan usia kehamilan? 3. Apa interpretasi dari bayi yang tidak menangis secara sepontan setelah lahir, tetapi grunting dan sianosis seluruh tubuh? 4. Apa makna APGAR pada menit pertama adalah 4 dan menit ke 5 adalah 8? 5. Bagaimna interpretasi pemeriksaan fisik? 6. Bagaimana klasifikasi BB dan umur gestasi? 7. Bagaimana hubungan grunting , sianosis dengan usia kehamilan? 8. Bagaimna penegakan diagnosis? 9. Diagnois banding? 10. Diagnosis kerja? 11. Penatalaksanaan? 12. Komplikasi? 13. Prognosis? 14. Pencegahan? 15. Kompetensi dokter umum? IV. hipotesis Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia neonatorum dengan respiratori distres karena HMD V. Sintesis A. Anatomi & Fisiologi Janin berusia 8 bulan Janin usia 8 bulan dinamakan Periode Terminal Minggu 24 - lahir : pada periode ini terjadi penyempurnaan pertumbuhan bronchioli dan alveoli. Alveoli dibentuk oleh 2 jenis sel : tipe I pneumocytes adalah 2

yang membentuk sebagian besar alveoli, sedangkan tipe II hanya 2% dari permukaan. Sel tipe II menghasilkan dan menyimpan cairan surfactant yang menjaga kestabilan tegangan permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli tidak kolaps. Minggu 23-24 mulai dihasilkan surfactant dalam jumlah kecil, kemudian bertahap meningkat hingga minggu 30. Kelahiran dan nafas pertama merangsang dan mematangkan produksi surfactant. Menjelang akhir periode kantong-kantong udara berkembang menjadi alveoli multilokular yang primitif. Sesudah lahir alveoli berkembang ukuran dan jumlahnya. Pada saat lahir 150 juta, berkembang menjadi 300-400 juta pada saat umur 3-4 tahun- jumlah yang dibutuhkan orang dewasa. Tetapi perkembangan alveoli terus berkembang hingga usia 8 tahun. Perkembangan paru yang perlu dicermati adalah produksi surfactant. Surfactant baru muncul pada minggu ke 23-24, dan baru berkembang sempurna ketika bayi lahir sesuai umurnya. Jadi bila bayi lahir prematur, maka terjadi permasalahan dengan produksi surfactant. Pada saat pernafasan mulai, cairan paru diserap kembali, kecuali lapisan pelindung surfaktannya, yang mencegah menguncupnya alvoli pada ekspirasi dan menurunkan tegangan permukaan pada interface udara-kapiler darah. Tidak ada atau kurangnya surfaktan pada bayi premature menyebabkan RDS karena menguncupnya alveoli primitive (penyakit membrane hialin). B. Dampak Kehamilan Pada Usia 40 Tahun Terhdap Ibu Dan Bayi Hamil pada usia 40 tahun termasuk kehamilan berisiko tinggi. Karena pada usia 40 tahun, sudah terjadi penurunan struktural maupun fungsional, dimana pada kondisi tersebut kondisi kesehatan ibu menurun, fungsi uterus menurun, kualitas sel telur berkurang, dan meningkatnya komplikasi medis pada kehamilan dan persalinan, yang mempengaruhi keadaan ibu saat hamil untuk kelangsungan hidup janin intrauterin. Banyak komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan lebih dari 35 tahun apalagi jika merupakan kehamilan pertama. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah sbb: 1. Diabetes gestasional Sebuah studi membuktikan bahwa wanita yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 2 kali mengalami DG dari wanita yang lebih muda (7,8). Wanita dengan DG akan memiliki bayi besar (makrosomia), yang akan memiliki risiko injuri saat persalinan dan masalah klinis saat neonatus ( seperti masalah pernapasan). 3

2. Hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa hipertensi saat kehamilan terjadi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun (8,9) 3. Placenta previa. Sebuah studi menemukan bahwa wanita pada akhir 30-an memiliki risiko 2 kali dan wanita pada usia 40 tahun memiliki risiko tiga kali untuk memiliki risiko ini dari wanita yang lebih muda. Plasenta previa dapat menyebabkan perdarahan hebat selama persalian yang dapat membahayakan kondisi ibu dan bayi. Seksio Caesar dapat mencagah komplikasi yang serius. 4. Keguguran 5. Cacat bawaan 6. Prematuritas. Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita pada usia 40 tahun memiliki risiko mempunyai BBLR. ( kurang dari 5,5 pon). 7. Stillbirth: yaitu kematian janin pada usia lebih dari 20 minggu kehamilan. Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita yang berusia 40 tahun memiliki risiko 2-3 kali dari wanita yang berusia 20 tahun. Penyebabya tidak diketahui. Usia ibu 40 tahun atau lebih merupakan predisposisi untuk melahirkan bayi premature dan BBLR. 16.6% wanita usia 40 tahun atau lebih melahirkan bayi premature, dibandingkan dengan 12.5% pada wanita usia 30-39 dan 11.9% pada wanita usia 20-29. Bayi prematur biasanya menunjukkan tanda fisik yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Akibatnya bayi premature memiliki risiko tinggi untuk memiliki gangguan pada berbagai organ. 1. Masalah neurologi termasuk apneu prematuritas, hipoksia-iskemik ensefalopati, retinopati prematuritas, disabilitas, serebral palsi dan perdarahan intraventrikular. Jika terjadi perdarahan otak berat dapat menyebabkan kerusakan otak, terlebih kematian. 2. Komplikasi kardiovaskular yang timbul dari kegagalan duktus arteriosus untuk menutup setelah lahir. 3. Masalah pernapasan, umumnya sindrom gawat napas (RDS)/penyakit membran hialin dan penyakit paru kronis/displasia bronkopulmonar. 4. Masalah gastrointestinal dan metabolik yang dapat timbul dari hipoglikemia, kesulitan makan, rikets prmaturitas, hipokalsemia, hernia inguinal, dan enterokolitis. 5. Komplikasi hematologi, termasuk anemia prematuritas, trombositopenia dan hiperbilirubinemia yang dapat menyebabkan kernicterus. 4

6. Infeksi termasuk sepsis, pneumonia dan infeksi saluran kemih. C. Menentukan Usia kehamilan 1. Sebelum Bayi Lahir a. Hari pertama haid terakhir Dihitung berdasarkan rumus Naegele, yakni (hari+7), (bulan3), Catatan: Rumus ini hanya bisa diterapkan pada wanita yang daur haidnya teratur, yakni antara 28-30 hari. Perkiraan tanggal persalinan sering meleset antara 7 hari sebelum atau setelahnya. Hanya sekitar 5% bayi yang akan lahir sesuai perhitungan ini. Untuk mengurangi kemungkinan terlalu melesetnya perhitungan pada wanita yang daur haidnya pendek, akan ditambahkan beberapa hari dari hari-H. Sedang yang daur haidnya panjang, akan dikurangi beberapa hari. Untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari, Februari, dan Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap. b. Gerakan janin Pada kehamilan pertama, gerakan janin mulai terasa sesudah usia kehamilan 18-20 minggu. Pada kehamilan ke-2 dan seterusnya, gerakan janin sudah terasa pada usia kehamilan 16-18 minggu. Memasuki trimester ke-3 usia kehamilan, gerakan janin akan semakin kuat dan sering. Namun, tak jarang janin justru kurang aktif bergerak. Catatan: Perkiraan ini dilakukan bila lupa hari pertama haid terakhir. c. Tinggi fundus uteri Di sini, usia kehamilan dihitung dengan 3 cara yang dimulai dari simfisis pubis. Memakai satuan cm Bila jarak dari simfisis pubis sampai fundus uteri sekitar 28 cm berarti usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu. Tinggi maksimal fundus uteri adalah 36 cm, dan ini menunjukkan usia kehamilan 36 minggu. (tahun+1).

Catatan: Ukuran ini tidak akan bertambah lagi, meski usia kehamilan mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan bayi besar, kembar, atau cairan tubuh berlebih. d. Menggunakan 2 jari tangan Jika jarak antara simfisis pubis dengan fundus uteri masih di bawah umbilikus, setiap penambahan 2 jari berarti penambahan usia kehamilan sebanyak 2 minggu. Bila jarak tadi sudah di atas umbilikus, setiap penambahan 2 jari sama dengan bertambahnya usia kehamilan 4 minggu. Membandingkan tinggi fundus uteri dan tinggi umbilikus Bila tingginya sama, ini berarti usia kehamilan mencapai 5 bulan. Tinggi fundus uteri yang melewati umbilikus dan hampir di tengah-tengah dada menunjukkan usia kehamilan sudah sekitar 7 bulan. Jika tinggi fundus uteri sudah mencapai dada, dapat dipastikan usia kehamilan e. Ultrasonografi USG dapat menentukan usia kehamilan dan memperkirakan waktu kelahiran. USG sering digunakan untuk melengkapi kepastian usia kehamilan dengan tingkat akurasinya tinggi, yakni sekitar 95%. 9 bulan. Catatan: Cara ini agak sulit dilakukan pada wanita yang bertubuh gemuk.

2. Cara menentukan masa gestasi setelah bayi lahir 1. a. b. penilaian ukuran antropometri BB lahir crown heel length, lingkar kepala, diameter oksipito-frontal, diameter biparietal dan panjang badan rumus : Y = 11,03 + 7,75X

Y : masa gestasi

X : lingkar kepala 2. pemeriksaan radiologis : dengan meneliti pusat epifisis 3.motor conduction velocity : dengan mengukur motor conduction velocity dari nervus ulnaris 4.pemeriksaan elektroensefalogram (EEG) 5.penilaian karakteristik fisik. Kriteria eksternal : bentuk puting susu, ukuran mammae, plantar tulang rawan telinga. t kepala, transparansi kulit, membran pupil, genitalia eksterna, kuku dan Tabel 1. HUBUNGAN ANTARA MASA GESTASI DAN BEBERAPA KRITERIA EKSTERNA PADA BAYI BARU LAHIR Kriteria Masa kehamilan Sampai 36 minggu Hanya di

37-38 minggu

39 minggu Seluruh telapak kaki

Plantar crease

bagian 2/3 anterior

anterior: hanya ada transverse crease Diameter mammae Rambut kepala Daun telinga Testis dan skrotum Halus Lentur, bertulang rawan Testis bawah Skrotum kecil Ruga sedikit 6.penilaian kriteria neurologis Menurut Finnstrom (1972) cara yang paling mendekati kebenaran adalah kombinasi dua dari tiga cara yaitu karakteristik eksternal, kriteria neurologis, dan lingkar kepala. di kanal Intermedia Halus Kasar tebal Testis pendulum Skrotum penuh Ruga ekstensif tak Sedikit tulang rawan Kaku, tulang rawan nodul 2mm 4 mm 7 mm

7.

penilaian menurut Dubowitz Gabungan hasil penilaian fisik eksternal dan neurologis. Tabel 3. kriteria fisik luar

Tabel 4. kriteria neurologis

8.

pemeriksaan ciri morfologik dan neurologik (Monintja dkk,1980) Tabel 5. Ciri Morfologi dan Neurologi

9.

Ballards score

10

Tabel 6. Maturitas neuromuscular dan fisik

10.

Lubchenco chart: untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi

11

Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala

Pada kasus: masa gestasi kira-kira 8 bulan dan BBL 1450gr diklasifkasikan dengan AGA (sesuai dengan masa kehamilan. D. Hubungan hamil 8 bulan, tidak menangis secara spontan, merintih dan sianosis 1. Hamil 8 bulan/32 minggu menunjukan bahwa bayi tersebut lahir preterm (prematur), yaitu : Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa saja terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan tetap hangat. Diklasifikasikan menjadi: Prematuritas murni

12

Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan.

Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.

2. Tidak menangis spontan, merintih dan sianosis a. sebagai alat Tidak menangis spontan respiratori. Paru-paru bayi mengembang alami untuk Pada saat bayi dilahirkan maka paru-paru bayi mengambil alih fungsi memasukkan oksigen, secara otomatis mulut bayi terbuka untuk membantu oksigen masuk ke paru-paru dengan melewati pita suara sehingga timbul tangisan bayi. Secara singkat, tangisan merupakan bantuan untuk membuka paru-paru agar oksigen bisa masuk. Tidak menagis menandakan bayi mengalami asfiksia (kurang masukan oksigen dalamtubuh). b. Grunting Grunting atau merintih merupakan tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi intercostal atau subcostal. Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang dapat meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory pressure) sebagai usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi. c. Sianosis seluruh tubuh Cyanosis adalah warna kebiruan pada kulit yang disebabkan desaturasi oksigen (>5g/dl). Klasifikasi Terdapat dua jenis cyanosis, yaitu; cyanosis perifer dan sentral. Pada cyanosis perifer tampak kebiruan pada daerah kulit dan bibir tapi terbatas pada konjungtiva, mukosa mulut, lidah yang mengindikasikan saturasi O2 yang normal. Sementara cyanosis sentral mengindikasikan desaturasi atau abnormal hemoglobin.

13

Keterangan : Cyanosis dengan kesulitan bernafas mungkin disebabkan gangguan pada saluran pernapasan. Sementara cyanosis tanpa kesulitan bernapas mungkin disebabkan kelainan pada system cardiovascular. E. Makna APGAR score APGAR score 1 menit: 4 APGAR score 5 menit:8 Berikut keterangan mengenai skor APGAR dan interpretasinya secara umum: Tabel 7. kriteria APGAR Kriteria Activity (tonus otot) Pulse (denyut jantung) Grimace (refleks iritabilitas) 0 Lumpuh Tidak ada Tidak ada respon 1 2 Fleksi tungkai atas Gerakan aktif dan bawah < 100x/min Meringis > 100x/min Bersin atau batuk, menjauh saluran Appearance (warna kulit) Respiration (pernapasan) Biru atau abu-abu Badan saat napas

distimulasi merah, Seluruh tubuh dan gerak menangis

pucat

di kaki dan tangan anggota biru merah Menangis lemah; Baik, terdengar merengek mendengkur; Lambat, ireguler seperti kuat atau

seluruh tubuh Tidak bernapas

*Penilaian pada satu menit pertama:

a. total nilai 7 - 10

: bayi dalam kondisi baik (bugar)

b. total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang c. total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.

14

Pada kasus ini bayi mengalami aspeksia sedang *Penilaian 5 menit kemudian gunanya untuk menilai keberhasilan resusitasi terhadap bayi. Nilai APGAR yang jelek pada lima menit akan menghasilkan kematian bayi atau komplikasi syaraf pada bayi seperti cerebral palsy. F. interpretasi pemeriksaan fisik Tabel 8. Pemeriksaan fisik Pemeriksaa n Berat badan Kasus 1400 g Normal 2500-4000 g (aterm) Interpretasi BBLSR <2500 = BBLR <1500 = BBLSR <1000 = Extremely low birth weight 32 34 Panjang badan 40 cm minggu minggu = = 1200- Sesuai dengan (kurva usia 1. BB,PB, usia 1. BB,PB,

2200 g 2700 g 30 minggu = 37.5 cm 32 minggu = 40 cm 34 minggu = 42.5 cm 36 minggu = 45 cm Lingkar kepala 30 cm 40 minggu = 50 cm 31-36 cm (aterm) 32 minggu = 27-32 cm 34 minggu = 29-34 cm Tonus otot Ekstrimitas Kulit Menurun Poorly flexed Tipis Kulit sudah

kehamilan 1500- persentile

lingkar kepala) Sesuai dengan kehamilan persentile lingkar kepala) Sesuai dengan (kurva (kurva

usia 1. BB,PB,

kehamilan persentile

lingkar kepala) premature Skor Ballard = 1 agak Prematur Skor Ballard = 1 atau 2

tebal ,kasar

15

Lanugo Plantar creases Ket :

Seluruh tubuh 1/3 anterior

Tidak ada lanugo Seluruh telapak kaki

Prematur Skor Ballard= 1 Prematur Skor Ballard = 3

1. BB=1400, menunjukkan BBLR Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. Berdasarkan berat badan lahir: a. b. c. a. b. c. <2500 gram : berat badan lahir rendah <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah

Berdasarkan ukuran gestasi: Berat antara persentil 90th dan 10th : Appropiate gestational age Berat < persentil 10 : Small for gestational age Berat diatas persentil 90 : Large for gestational age Berdasarkan klinisnya: a. Bayi preterm (prematur) Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa saja terjadi kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan tetap hangat. Diklasifikasikan menjadi: i. Prematuritas murni Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan. ii. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya. b. Bayi SGA Bayi yang tumbuh tidak baik pada saat masa kehamilan Bayi biasanya cukup bulan dan bisa bernapas dan menghisap dengan baik

16

Kesimpulan : menurut BB, PB, lingkar kepala dan gejala klinis lainnya bayi ini termasuk pematuritas murni Dalam 10 menit, seluruh tubuh masih sianosi dan merintih menunjukan bahwa bayi tersebut mengalami RDS (Respiratory Distress Sindrom). Untuk menilai keadaan gawat nafas dapat menggunakan downs score, sebagai berikut : Tabel 9. Downs score RR Retraksi Sianosis Air entry Grunting ( merintih) Interpretasi : <4 4-7 >7 :Tidak gawat napas :Gawat napas :Impending respiratory failure 0 <60 x/m Baik 1 60-80 x/m Ringan Sembuh 2 >80 x/m Berat dengan Tetap

sianosis

pemberian O2 dengan O2 Penurunan ringan Bisa didengar Terdengar jelas dengan stetoskop

Hubungan premature dengan gejala yang dialami

17

Bayi lahir Prematur Surfaktan (-) /sedikit Mudah kolaps paru Sindrom gawat napas neonatorum Sulit bernapas usaha untuk bernapas Grunting Sianosis sentral Bagan.1 . Hubungan prematur dan gejala yang dialami
Sumber: IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI

Ukuran alveolus sangat kecil

Bayi tidak menangis

Kadar O2 Perfusi ke jaringan

G. Penegakan diagnosis 1. Anamnesis Umur ibu Kehamilan yang keberapa Riwayat hari pertama haid terakhir Riwayat persalinan sebelumnya dan sekarang Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil 2. Pemeriksaan fisik

18

takhipneu (> 60 x/i ), pernafasan mendengkur / merintih retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sentakan dagu pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan bradikardia (PMH berat) hipotensi hipotermi tonus otot menurun edem dorsal tangan/kaki kardiomegali pemeriksaan diatas bisa menilai APGAR skore, ballard score, downs 3. Pemeriksaan penunjang

menurunnya

pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan

dalam (Dispnea)

Rontgen dada x-ray dada paru-paru - sering menunjukkan a

unique ground glass "tanah kaca unik" penampilan disebut pola reticulogranular. Gas darah (tes untuk oksigen, karbon dioksida dan asam dalam darah arteri) - sering menunjukkan menurunkan jumlah oksigen dan karbondioksida meningkat. Pemeriksaan darah ( Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP ) Kadar gula darah (hypoglikemia ) Kultur darah ( sepsis, pneumonia ) Elektrokardiografi (EKG) - kadang-kadang digunakan untuk

menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan ujian yang mencatat aktivitas

19

listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung. H. Diagnosis banding Hialin Grunting Cyanosis Breathing problem Premature baby Diagnosis kerja Bayi preterm, lahir spontan, BBLSR, AGA mengalami aspeksia neonatorum dengan respiratori distres karena HMD 1. Asfeksia Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan asidosis. Patofisiologi Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya asfiksia. 2. Penyakit Membran Hialin Definisi PMH disebut juga Respiratory Distress Syndrome (RDS), hal ini adalah salah satu problem dari bayi prematur menyebabkan bayi membutuhkan ksigen untuk membantu hidupnya. ekstra hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian fungsional dan biokimia membrane + + + + TTN + + -/+ PDA + + + Pneumonia aspiration -(wheezing) + + Meconium aspiration + + -

20

Epidemiologi PMH terutama terjadi pada bayi prematur. Insidensinya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. PMH ini 60 80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15 30% pada bayi antara 32 dan 36 minggu, 5% pada bayi lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, kehamilan kembar, persalinan dengan seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, ada riwayat bayi sebelumnya terkena insiden tertinggi pada bayi preterm laki-laki atau kulit putih. Etiologi Kelainan dianggap terjadi karena faktor pertumbuhan atau pematangan paru yang belum sempurna antara lain bayi prematur, terutama bila ibu menderita gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu dengan : a. b. c. d. e. f. Diabetes Toxemia Hipotensi SC Perdarahan antepartum. Sebelumnya melahirkan bayi dengan PMH. Penyakit membran hialin diperberat dengan : a. b. c. d. Asfiksia pada perinatal Hipotensi Infeksi Bayi kembar. Gejala klinis Gejala klinis biasanya mulai terlihat pada beberapa jam pertama setelah lahir terutama pada umur 6 8 jam. Gejala karakteristik mulai timbul pada usia 24 72 jam dan setelah itu keadaan bayi mungkin memburuk atau mengalami perbaikan. Apabila membaik gejala biasanya menghilang pada akhir minggu pertama. 21

Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atalektasis dan perforasi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan keadaan klinis seperti : a. Dispnea atau hiperpnea. b. Sianosis. c. Retraksi suprasternal, epigastrium, intercostal. d. Rintihan saat ekspirasi (grunting). e. Takipnea (frekuensi pernafasan . 60 x/menit). f. Melemahnya udara napas yang masuk ke dalam paru. g. Mungkn pula terdengar bising jantung yang menandakan adanya duktur arteriosus yang paten yang disertai pula timbulnya. h. i. j. k. l. Kardiomegali. Bradikardi (pada PMH berat). Hipotensi. Tonus otot menurun. Edem. Gejala PMH biasanya mencapai puncaknya pada hari ke-3. Sesudahnya terjadi perbaikan perlahan-lahan. Perbaikan sering ditunjukan dengan diuresis spontan dan kemampuan oksigenasi bayi dengan kadar oksigenasi bayi yang lebih rendah. Kelemahan jarang pada hari pertama sakit biasanya terjadi antara hari ke-2 dan ke-3 dan disertai dengan kebocoran udara alveolar (emfisema interstisial, pneumotoraks), perdarahan paru atau interventrikuler. Patofisiologi Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik, yaitu organel yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran sel, dibentuk dalam sel-sel tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus secara eksositosis. Tabung lipid yang disebut mielin tubular dibentuk dari tonjolan badan, dan mielin tubular selanjutnya membentuk lapisan fosfolipid. Sebagian kompleks protein-lipid di dalam surfaktan diambil ke dalam sel alveolus tipe II secara endositosis dan didaur-ulang. Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh pengaruh hormon tiroid, dan RDS lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi dengan 22

kadar hormon tiroid plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan kadar hormon plasma normal. Proses pematangan surfaktan dalam paru juga dipercepat oleh hormon glukokortikoid. Menjelang umur kehamilan cukup bulan didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan maternal, serta jaringan parunya kaya akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin menghambat penumpukan SP-A dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan hiperinsulinisme pada janin dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan terjadinya peningkatan insidens RDS pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita diabetes. Sampai saat ini PMH dianggap terjadi karena defisiensi pembentukan zat surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang berperan dalam pengembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin), fosfatidil gliserol, apoprotein, kolesterol. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin yang mulai dibentuk pada umur kehamilan 22 24 minggu dan berjumlah cukup untuk berfungsi normal setelah minggu ke 35. Agen aktif ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan mencegah kolapsnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena adanya imaturitas, jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup memenuhi kebutuhan pasca lahir.Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan : a. oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme anaerobik dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi b. kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin dan selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan mengakibatkan berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.

23

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan yang terdiri dari penurunan aliran transudasi asidosis hipoksia atelektasis hambatan pembentukan substansi surfaktan darah paru Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

24

Bagan 2. patogenesis PMH

25

J. Penatalaksanaan
1.

Memberikan lingkungan yang optimal (inkubator) vitamin K 0,5 %

3.

2.

Oksigen intranasal 1-2 liter/menit atau head box dengan

konsentrasi oksigen 30-60% 4.

5. 6. 7.

IVFD dekstrose 10% Antibiotika polifragmasi (Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Pemberian pernafasan bantu dengan CPAP atau ventilasi mekanik Pemberian surfaktan buatan Monitoring secara ketat, jika terjadi asidosis beri NaCl 1,5 % K. komplikasi 1. Perdarahan intrakranial oleh karena belum berkembangnya sistem saraf pusat terutama sistem vaskularisasinya, adanya hipoksia dan hipotensi kadang-kadang disertai renjatan. Faktor tersebut dapat iskemik, terutama pada pembuluh darah kapiler yang di daerah membuka nekrosis

periventrikular dan dapat juga di ganglia basalis dan jaringan otak. 2. kelainan pada retina ( fibroplasi retrolenta). Hal ini terjadi akibat pemberian oksigen yang tidak semestinya. 3.Gejala neurologik yang tampak berupa kesadaran yang menurun, apneu, gerakan bola mata yang aneh, kekakuan extremitas dan bentuk kejang neonatus lainnya. 4.Komplikasi pneumotoraks atau pneuma mediastinum mungkin timbul pada bayi yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian O2 dengan tekanan yang tidak terkontrol baik, mungkin menyebabkan pecahnya alveolus sehingga udara pernafasan yang memasuki rongga-r onga toraks atau rongga mediastinum. L. Prognosis Vitam dan fungsionam : dubia ad bonam

26

N. KDU 3B

DAFTAR PUSTAKA IDAI. Buku ajar respirologi anak edisi I. 2008. Jakarta: penerbit IDAI Lissauer, Tom, dkk. At a glance neobatalogi. 2008. Jakarta: Penerbit Erlangga Pengurus yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonata edisi 1. 2006. Jakarta: Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Volume 3. EGC, Jakarta. http://www.find-pdf.com/cari-bayi+prematur+8+bulan.html http://www.pediatrik.com/isi03.php? page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-skow264.htm www.MedicineNet.com

27

TUTORIAL SKENARIO A BLOK 18

Disusun Oleh : Kelompok 1 Tutor : dr. Aditiawati, Sp.A Anggota kelompok : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Nina Atizah Tri Noli Ipriyona Perawati Reni masyta Fitrika Rahma Riasya Rezky nawati Henni Hanrisyah Nurlina Ratih Riesafitri (04071001004) (04071001006) (04071001009) (04071001013) (04071001014) (04071001019) (04071001025) (04071001031)

Ajeng Intan Estrie Amanda (04071001041) Nilam Kusuma Anggraeni (04071001048) 11. Yanti (04071001050)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2010

28

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan k hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan hidayahNya-lah akhirnya kami dapat menyelesaikan laporan tutorial A blok 18 . Kami mengucapkan terima kasih kepada tutor kami, dr. Aditiawati,Sp.A. yang telah memberikan bimbingan selama proses tutorial. Tak lupa pula, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam penyusunan laporan ini. Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran dari para pembaca sangat kami harapkan untuk perbaikan di masa yang akan datang. Akhir kata, semoga laporan ini bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, 28 April 2010

Penyusun

29