KUESIONER MITRA KABUPATEN KUESIONER BASELINE DATA PROGRAM ANCORS ACHEHNESS CIVIL SOCIETY ORGANISATION STRENGTHENING IDENTITAS RESPONDEN

Nama Yang Diwawancara Nama Lembaga Alamat Lembaga : Teuku Irwani : Yayasan Perak : Jl. Teuku Umar No. 138 Blok Bengkel-Sigli

PERTANYAAN INDIKATOR OUTPUT Indikator 1.1.1 1. Apakah KSM/kelompok kritis yang dilibatkan dalam program ini pernah lembaga anda dampingi sebelumnya? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 10) 2. Jika YA, dalam isu/program apa? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. BERI TANDA (V) PADA JAWABAN YANG SESUAI.
No. Isu/program sebelumnya Jawaban

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mikro kredit Ternak/pertanian/perikanan Usaha kecil Cash for work Monitoring rekon-rehab Pelayanan publik, sebutkan sektornya ........................................................ ..............

3. Berapa jumlah masyarakat anggota KSM/kelompok kritis yang rencananya akan lembaga anda dampingi?500 orang.

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

4. Bagaimana status KSM/kelompok kritis dampingan lembaga anda? BERI TANDA [V] PADA JAWABAN YANG SESUAI DENGAN STATUS/KONDISI LEMBAGA RESPONDEN DAN BERI PENJELASAN. JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU.
Variabel Status Indikator [V] Penjelasan

Kemampuan mobilisasi

Orang

Adanya anggota kelompok yang mampu mengback up anggota lain dan anggota yang bisa masuk semua bagian

Sumberdaya lain Aturan main yang dikembangkan Struktur organisasi Pengambilan keputusan Kepemimpinan dan kaderisasi Pertanggungjawaban Pengelolaan keuangan Mekanisme

V V V

Lokasi tempat tanggal sendiri, sehingga bisa menambah pengetahuan anggota / masyarakat lain Struktur kelompok yang jelas Pada setiap rapat evaluasi /rutin di kelompok

V V V V Di kumpul semua anggota dan musyawarah untuk mencapai solusi Pada setiap rapat Di bantu oleh keuangan lembaga

Mekanisme penyelesaian masalah

Kepuasan anggota

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

5. Apakah selama ini telah ada kesepakatan internal mengenai gender sensitif di KSM/kelompok dampingan lembaga anda? Jelaskan. JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. BERI TANDA (V) PADA JAWABAN YANG SESUAI DAN BERI PENJELASAN.
Kesepakatan Gender Sensitif [V] Penjelasan

Pelibatan perempuan dalam proses pengambilan keputusan Pelibatan perempuan dalam program/kegiatan Perempuan dalam struktur organisasi Lainnya, sebutkan .................................. ............... .................................................. ................................................ ................................................. .................................................. ................................................

Ada, dan ini sudah menjadi ketentuan kelompok agar memasuki perempuan sekurang-kurangnya 20 % Mengingat ada program tententu yang di khususkan untuk perempuan Gender sensitif di KSM

6. Apakah kesepakatan internal mengenai gender sensitif tersebut telah dibuat dalam bentuk dokumen tertulis? 1. YA 2. TIDAK Indikator 1.1.2 7. Pernahkah lembaga anda (community organizer) membantu menyelesaikan masalahmasalah yang dihadapi oleh kelompok dampingan lembaga anda? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 10) 8. Buatlah daftar masalahnya dan berapa banyak yang bisa diselesaikan. 1. Perumahan 2. Tambak 3. Tanah 4. Usaha Kecil / Bantuan Modal 5. Anggaran / Dana Publik 6. Pertanian / lahan Telantar 9. Jelaskan masalah tersebut dan tindakan (strategi yang dikembangkan) yang diambil oleh community organizer dalam tabel di bawah ini. PENJELASAN MASALAH SESUAI DENGAN JAWABAN PADA NO 8 DI ATAS.

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

Penjelasan masalah dan peran CO

Internal Perselisihan antar anggota Contoh perselisihan di Kelompok Petani Unggul: si A menuduh si B berlaku curang dalam pembagian jatah air irigasi bagi sawahnya. Si A merasa B mengambil jatah air melebihi waktu yang telah ditetapkan oleh kelompok. Sehingga terjadi perselisihan di antara mereka berdua. Upaya yang dilakukan CO adalah melakukan mediasi antara A dan B. CO mempertemukan mereka berdua, menggali permasalahan dan penyebabnya dari kedua belah pihak, kemudian mencari solusi bersama-sama. Perselisihan antara anggota dengan pengurus

Lainnya, sebutkan. Persoalan ada anggota kelompok yang bertugas sebagai sekretaris kelompok tisak aftif dalam kelompok di karenakan tidak di tanggapi permintaan ( Rp. 6.000.000)

Persoalan sekretaris dampingan kelompok dampingan dengan demikian CO mengadakan rapat sengan kelompok untuk mengangtikan dengan orang lain, karena sekretaris kelompok telah melanggar

Perselisihan antara pemilik tambak dengan CO mengadakan rapat antar warga petani tambak pihak dari pihak pengelola dari BRR, disini dengan pihak pemborong, yang kemudian melakukan CO melakukan dampingan pada kelompok perjanjian untuk di selesaikan selnajutnya tambak dengan melakukan pertemuan dengan pihak pengelola Eksternal Menyangkut pelayanan publik yang menjadi prioritas kelompok

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

Contoh masalah yang dihadapi oleh Kelompok Perempuan Mandiri: pelayanan kesehatan reproduksi yang tidak memadai. Menghadapi masalah dengan pihak puskesmas tersebut CO mengorganisir Kelompok Perempuan Mandiri, menggali apa kebutuhan spesifiknya dan fasilitas pelayanan yang dibutuhkan, menghubungi pihak puskesmas yang terkait, mempertemukan Kelompok dengan puskesmas, dan memfasilitasi diskusi. Lainnya, sebutkan

..................................................................... ..................................................................... .....................................................................

Indikator 1.2.1 Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan untuk mengetahui pengalaman lembaga anda dalam membuat rekomendasi dan analisis kebijakan sebelum program ANCORS. 10. Pernahkah lembaga anda membuat rekomendasi kebijakan? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 13) 11. Jika YA, jelaskan rekomendasi kebijakan yang pernah dibuat tersebut berkaitan dengan isu, bentuk, dan cara mendorongnya.
Isu dari rekomendasi kebijakan Bentuk Rekomendasi Kebijakan Cara mendorong

Penguatan Lembaga gampong Pengajuan naskah akademis

Workshop, hearing, riset, konsultan publik

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

12. Bagaimana lembaga anda memastikan bahwa rekomendasi kebijakan yang dibuat telah mengakomodir keinginan KSM/kelompok kritis dampingan anda? 13. Pernahkah lembaga anda melakukan analisis kebijakan? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 15) 14. Jika YA, jelaskan mengenai analisis kebijakan yang pernah dibuat tersebut berkaitan dengan jenis kebijakan dan bentuk analisisnya. JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. SEBUTKAN DAN BERI TANDA [V] PADA JAWABAN YANG SESUAI.
Kebijakan yang dianalisis Kertas Posisi Bentuk Analisis Kebijakan Tulisan di Laporan Naskah media Penelitian Akademik Lainnya, sebutkan:

15. Jika TIDAK, mengapa? .................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Indikator 1.2.2 Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan tentang rekomendasi dan analisis kebijakan berkaitan dengan isu spesifik lembaga anda dalam Program ANCORS. 16. Pernahkah rekomendasi dan analisis kebijakan lembaga anda digunakan oleh pemerintah dan organisasi/aktor pembangunan lain? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 18) 17. Jika YA, jelaskan apa isu dan bentuk rekomendasi serta analisis, siapa penggunanya dan bentuk pemanfaatannya. TULIS PENJELASAN DALAM TABEL DI BAWAH INI.

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

Rekomendasi/ Analisis Kebijakan

Isu

Bentuk (misal: kertas posisi, naskah akademik, dll)

Pengguna (misal: pemda, DPRD, Fraksi, media, lembaga donor, dll)

Bentuk pemanfaatan (misal: masuk ke aturan, di kutip media)

Sebelum Program ANCORS

Dalam Program ANCORS

Indikator 1.3.1 Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan untuk mengetahui pengalaman lembaga anda dalam mengorganisir masyarakat/publik umum sebelum program ANCORS. 18. Apakah lembaga anda pernah mengorganisir masyarakat/publik umum (bukan kelompok dampingan) untuk menyampaikan aspirasi dalam isu apapun kepada pemerintah? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 20) 19. Apa saja bentuk penyampaian aspirasi tersebut? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU. BERI TANDA (V) PADA JAWABAN YANG SESUAI.
Bentuk Penyampaian Aspirasi [V]

Aksi massa Petisi

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

Surat pembaca Tulisan di media Lainnya, sebutkan . Pertemuan tokoh-tokoh untuk menilai kinerja badan pelaksana Rehab dan Rekon Aceh ..................................................................................... ..................................................................................... 20. Jika TIDAK, mengapa?

Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan berkaitan dengan isu spesifik lembaga anda dalam Program ANCORS. 21. Kegiatan apa saja yang telah lembaga anda lakukan dalam periode ini untuk mendapatkan dukungan masyarakat/publik umum (bukan kelompok dampingan) dan berapa kali dilakukan?
Kegiatan yang dilakukan Jumlah dilakukan

Mengorganisir aksi massa Membuat petisi Meminta orang menulis di media massa Lain-lain, sebutkan ...................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 5X 20 X

22. 22. Berapa jumlah (laki dan perempuan) yang mendukung isu spesifik yang didorong lembaga anda dalam program ANCORS? ............ laki-laki dan .......... perempuan. 23. Seperti apa bentuk dukungan yang diberikan?
Bentuk dukungan Topik yang diusung Jumlah pendukung Laki-laki Perempuan

Terlibat aksi massa Menandatangani petisi

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

Menulis surat pembaca Menulis opini/artikel di media massa Lain-lain, sebutkan Melakukan stering dengan beberapa tokoh masyarakat ................................. ................................. .................................

Aturan-aturan pelayanan Administrasi kependudukan dan manfaat dari bagian bagi daerah

Indikator 1.3.2 Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan untuk mengetahui pengalaman lembaga anda dalam koalisi/jaringan sebelum program ANCORS. 24. Apakah lembaga anda pernah tergabung dalam koalisi/jaringan OMS? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 26) 25. Seperti apa bentuk jaringan dan peran lembaga anda di dalamnya?
Nama jaringan Isu yang diangkat Bentuk jaringan (misal: keanggotaan longgar/ketat, dll) Jumlah anggota/ partisipan Peran lembaga anda (misal: anggota biasa, pendiri, aktif dalam tim substansi/kampanye /lobi, dll)

ADF

Ekonomi Kebijakan CBU, RMB, san study banding Kebijakan

Ketat Longgar Longgar Longgar Wajar-wajar aja (biasa)

12 12 12 12 30

Anggota biasa Anggota biasa Anggota biasa Anggota biasa Pelaksana Kegiatan

PKP-Bina Swadaya YAPPIKA SoRAK EOJ Transparansi dan akuntabilitas Perbaikan irigasi lahan tidur (Pertanian)

Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan berkaitan dengan isu spesifik lembaga anda dalam Program ANCORS.

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

26. Sudah adakah jaringan kerja/koalisi OMS yang terbentuk dengan tujuan spesifik mendorong isu lembaga anda dalam program ANCORS? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 29) 27. Jika YA, jelaskan jenis dan jumlah OMS yang terlibat.
Jenis OMS (misal: organisasi adat, watchdog, organisasi dalam isu pendidikan, ormas, dll) Jumlah OMS yang terlibat

28. Apa peran lembaga anda di dalamnya? .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Indikator 1.3.3 Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan untuk mengetahui pengalaman lembaga anda dalam aliansi strategis sebelum program ANCORS. 29. Apakah lembaga anda terlibat dalam pembentukan aliansi strategis yang mendorong isu apapun di wilayah anda? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 31) 30. Jika YA, jelaskan siapa pihak-pihak yang terlibat di dalamnya dan apa bentuk dukungan yang diberikan?
Pihak-Pihak yang Terlibat (misal pemda, dinas, dll. jika mungkin sebutkan jabatannya) Bentuk dukungan yang diberikan (misal: menjadi staf ahli tanpa dibayar)

Presur Pemda Legislatif NGO, PB-HAM dan lain-lain Presur Presur

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

10

Pertanyaan-pertanyaan berikut merupakan pertanyaan berkaitan dengan isu spesifik lembaga anda dalam Program ANCORS. 31. Apakah lembaga anda terlibat dalam pembentukan aliansi strategis yang mendorong isu spesifik lembaga anda dalam program ANCORS? 1. YA 2. TIDAK (LANGSUNG KE NO. 33) 32. Jika YA, jelaskan siapa pihak-pihak yang terlibat didalamnya dan apa bentuk dukungan yang diberikan?
Pihak-Pihak yang Terlibat Bentuk dukungan yang diberikan (misal: menjadi staf ahli tanpa dibayar)

33. Jika TIDAK, mengapa? Karena kapasitas teman-teman belum ada dan juga belum pernah melakukan program tentang isue tersebut Indikator 1.4.1 Indikator 1.4.2 34. Jelaskan kodisi kelembagaan anda (kekuatan, kelemahan, apa yang diperbaiki, perubahan yang sudah dilakukan) dalam semua elemen dengan melihat hasil TANGO. TULIS JAWABAN DI KERTAS LAIN DALAM BENTUK TABEL SEPERTI DI BAWAH INI.
Elemen Kekuatan Kelemahan Apa yang sudah diperbaiki Perubahan yang sudah dilakukan

Visi, Misi, Goal

Secara tertual, visi, misi, dan Goal itu jelas tergambar, yang kemudian secara kelembagaan terus

Kurangnya skill atau manjerial yang baik sebagaimana yang di harapkan, hal ini tidak terlepas dari

Dengan adanya pergantian staff, maupun CO, maka kita terus beruapaya mencari dan mendidik orangorang yang

Perak secara kelembagaan telah memperketat sistem dan mekanisme kerja, dan program11

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

melakukan diskresi maupun inovasi-inovasi agar semua itu terwujud yang didukung dengan adanya integritas teman-teman dtaf co PERAK, sehingga berdasarkan Tanggo, nilai rata-rata (1,96) dengan bobot 25% RB 0,490 Governance Memiliki sekretaris, dan alat-alat investaris kantor yang bisa mendukung pelaksanaan kenerja PERAK Administrasi Asanya keahlian staff

masih sedikitnya kapasitas staff, dan sering terjadi penggantian staff dan CO sehingga dari hasil Tanggo. Visi,misi Goal termasuk trendah nilai rata (1,96) dengan bobot 25% RB 0,490

mampu dan memiliki skill yang dapat mendorong pencapain Visi, misi dan Goalnya PERAK

program yang dilakukan tidak lagi terpaku dalam satu hal saja, tetapi yang sesaui dengan pencapain visi, misi dan goal itu sendiri

Sedikitnya alat, atau tidak lengkapnya inventaris kantor, sehingga telah memperlambat kinerja leMbaga Staf administrasi merupakan staff baru, yang masih perlu beradaptasi sehingga masih perlu dibina dan Masih tergantung dengan satu jaringan ato patner, artinya belum ada lembaga nasional yang bisa bekerja

Terus dan tetap mengusahakan penambahan inventaris kantor, juga menyupakan kantor yang memungkinkan dapat bekerja lebih ideal medki pelan tapi pasti Persoalan staff yang diikuti degan kapasitan berdasarkan potensi dan skill yang telah dimiliki Telah ada beberapa lembaga yang dijajaki, dan itu sudah telaksana

Telah mengadakan peralatan kantor, beruapaya komputer satu lagi dan beberapa tambahan file manajer Terus mengarahkan, agar proses administrasi dapat mencapai tingkat ideal Mencari peluang. Dan membuka jaringan dengan lembaga lembaga lain

Program

Sampai hari ini masih melaksnakan beberapa program

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

12

sama yang lebih besar Pengelolaan keuangan Legitimasi Terjalinya kerjasama dengan masyarakat asa kelompok dan staf-satf lemabag Belum terbantunya semua kelompok KSM-KSM masih perlunya pelaihan dan pembinaan terhadap staff lembaga Mengikutsertakan anggota kelompok dalam kegiatan lembaga seperti seminar dan workshop Mengirm pelatihan untuk saff lembaga Makin terbuka pikiran anggota masyarakat kelompok salam melihat satu persoalan daya piker yang kritis bertambahnya ilmu para staff lembaga

PERTANYAAN INDIKATOR OUTCOME Indikator 1.1 1. Jelaskan tindakan-tindakan apa yang selama ini dilakukan oleh lembaga anda untuk mendiskusikan rekomendasi kebijakan dengan pembuat kebijakan dalam isu pelayanan publik yang sama dengan yang akan didorong? Melakukan diskusi-diskusi dengan teman-teman aktifis LSM Pidie bersama dengan Bupati terpilih kemudian diskusi-diskusi persoalan kebijakan di daerah Indikator 1.2 1. Apa saja proses pembuatan kebijakan formal yang ada di daerah anda? Kebijakan formal yang dimaksud antara lain adalah Qanun, RPJP dan RPJM (Musrenbang), rehab-rekon (kesehatan, pendidikan, adminduk). Berapa orang perwakilan komunitas yang terlibat (laki-laki dan perempuan) dalam proses tersebut? Dan apa saja jenis kebijakan yang dibuat dan dalam sektor pelayanan publik apa? Produk Kebijakan Jumlah komunitas (Laki/Perempuan) yang terlibat Sektor Pelayanan Jenis Kebijakan (mis. SK, Qanun)

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

13

Indikator 1.3 1. Bagaimana bentuk keterlibatan perwakilan komunitas dampingan lembaga anda (lakilaki dan perempuan) dalam pembuatan keputusan formal menyangkut penyediaan pelayanan publik dari masing-masing kebijakan? 2. Berapa orang (laki-laki dan perempuan) yang terlibat dalam berbagai bentuk keterlibatan di atas dalam pembuatan keputusan? ........... orang, (........L/.......P). 3. Kelompok apa saja yang terlibat dalam pembuatan keputusan tersebut? ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................

NAMA PEWAWANCARA :Teuku Irwani TANGGAL WAWANCARA: 26 Februari 2007

TANDA TANGAN

: ...........................................

draft2-Kuesioner baseline mitra kabupaten

14