SEPSIS / SYOK SEPTIK

Definisi
Infeksi: fenomena mikrobial yang ditandai oleh suatu repson inflamasi terhadap adanya mikroorganisme atau invasi jaringan host yang secara normal steril oleh organisme tersebut. Bakteriemia: adanya bakteri yang hidup dalam aliran darah. Sindroma Respon Inflamasi Sistemik (SIRS): respon inflamasi sistemik terhadap berbagai cedera klinis berat. Respon dinyatakan dalam >2 dari kondisi berikut: 1. Suhu >380C atau <360C 2. Denyut jantung >90x/menit 3. Frekuensi nafas >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg 4. Leukosit >12.000/mm3, <4.000/mm3, atau >10% leukosit muda (bands) yang diakibatkan oleh infeksi: 1. Suhu >380C atau <360C 2. Denyut jantung >90x/menit 3. Frekuensi nafas >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg 4. Leukosit >12.000/mm3, <4.000/mm3, atau >10% leukosit muda (bands) Sepsis berat: Sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Hipoperfusi dan abnormalitas perfusi dapat meliputi, walau tak terbatas pada, asidosis laktat, oliguria atau penurunan akut tingkat kesadaran. Syok septik: hipotensi yang diinduksi oleh sepsis sekalipun telah diberikan resusitasi cairan yang memadai, disertai dengan adanya abnormalitas perfusi yang tak terbatas pada asidosis laktat, oliguria atau penurunan akut tingkat kesadaran. Pasien yang diberi agen inotropik atau vasoaktif bisa jadi tidak dalam keadaan hipotensi saat dilakukan pengukuran terhadap abnormalitas perfusi. Hipotensi akibat sepsis: tekanan sistolik <90mmHg atau penurunan >40 mmHg dari nilai dasar tanpa disertai adanya penyebab hipotensi lainnya. Sindroma Disfungsi Organ Multipel (MODS): adanya penurunan fungsi organ pada pasien sakit berat dimana homeostasis tidak dapat dipertahankan tanpa adanya intervensi.

Perhatian
Pada orang berusia lanjut, bayi yang sangat muda dan pasien dengan penurunan imunitas (immunocompromised), tampilan klinis sepsis bisa jadi tidak khas dan tidak spesifik dengan tidak adanya demam atau sumber infeksi yang terlokalisir (lihat Kedaruratan Geriartrik). Gejala sepsis meliputi demam, menggigil dan gejala konstitusional berupa rasa lemas, lelah, kecemasan atau bingung. Gejala-gejala ini tidak patognomonis untuk infeksi dan dapat ditemukan pada berbagai bentuk kondisi inflamasi non-infeksius. Tetapi dapat pula tidak ditemukan pada infeksi yang serius, terutama pada orang berusia lanjut. Abnormalitas tanda-tanda vital seperti takipnea, takikardia dan peningkatan tekanan nadi dapat menjadi petunjuk adanya sepsis, sekalipun tidak ada demam.

Catatan: Pada tahapan awal sepsis, curah jantung tetap terjaga atau meningkat, mengakibatkan akral yang hangat. Seiring sepsis berlanjut, pasien mulai menunjukkan tanda-tanda perfusi distal yang buruk, yaitu akral dingin. Sehingga, syok septik tahap lanjut tanpa adanya demam menjadi sulit dibedakan dengan jenis syok lainnya dan karenanya diperlukan tingkat kecurigaan yang tinggi. Seringkali keadaan ini merupakan diagnosis per exclusionum. Lokasi infeksi tersering adalah paru-paru, abdomen dan saluran kemih (Tabel 1). Tabel 1: Faktor Predisposisi terhadap bakteriemia akibat kuman Gram negatif dan Gram positif Bakteriemia Gram negatif Bakteriemia Gram positif Diabetes mellitus Kateter vaskuler Penyakit limfoproliferatif Peralatan mekanis yang ditanam Sirosis hepatis Luka bakar Luka bakar Injeksi obat intravena Kemoterapi

Penatalaksanaan
Pasien harus ditangani di area resusitasi (P1). Pengawasan: EKG, tanda vital setiap 5 menit, pulse oximetry. Pertahankan patensi jalan nafas, berikan tambahan oksigen aliran tinggi. Intubasi endotrakeal harus dipertimbangkan bila jalan nafas tidak aman atau adanya ventilasi dan oksigenasi yang tidak memadai. Pasang 2 jalur intravena dengan kateter ukuran besar dan koreksi keadaan hipotensi secara agresif dengan resusitasi cairan (yaitu pemberian cairan secara cepat setidaknya 1-2 liter kristaloid). Pertimbangkan untuk menggunakan jalur vena sentral. Pemeriksaan laboratorium: 1. Gula darah kapiler 2. Darah lengkap 3. Kultur darah (2 lokasi yang berbeda) 4. Screening terhadap DIC 5. Ureum, kreatinin, elektrolit 6. Analisa gas darah 7. Kultur urine Lakukan foto thoraks untuk mencari adanya konsolidasi dan tanda-tanda ARDS. Pertimbangkan pemeriksaan EKG. Pasang kateter urine untuk mengawasi produksi urine. Semua pasien harus diberikan terapi empiris antimikroba sesegera mungkin. Jalur pemberiannya harus intravena. Catatan: Tabel 2 hanyalah acuan. Spektrum bakteri dan sensitivitasnya dapat bervariasi pada berbagai rumah sakit.

Tabel 2: Panduan Pemilihan Antibiotika Kecurigaan Sumber Infeksi Pilihan Antibiotika Imunitas baik Sefalosporin generasi III (immunocompetent) tanpa (ceftriaxone 1gr IV) atau sumber yang jelas quinolon (ciprofloxacin 200mg) Imunitas terganggu Penisilin antipseudomonas (immunocompromised) tanpa rentan beta-laktamase sumber yang jelas (ceftazidime 1gr IV) atau quinolon ditambah aminoglikosida (gentamicin 80mg IV) Gram positif Cefazolin 2gr IV. Pertimbangkan pemberian vancomycin 1gr IV jika terdapat riwayat penyalahgunaan obat intravena atau terpasang kateter atau alergi penisilin Sumber infeksi anaerob Metronidazole 500mg IV (intraabdomen, bilier, traktus Tambahkan ceftriaxone 1gr dan genitalis, pneumonia aspirasi) gentamicin 80mg untuk mengatasi bakteri gram negatif pada kelompok ini Pemberian obat inotropik vasoaktif mungkin diperlukan bila tidak ada respon terhadap pemberian cairan. Noradrenalin adalah obat pilihan pada syok septik, dimulai dengan dosis 1g/kg/menit. Sebagai alternatif, dapat digunakan dopamin (dosis: 5-20 g/kg/menit). Keberhasilan resusitasi ciaran ditunjukkan oleh stabilisasi tingkat kesadaran, tekanan darah, respirasi, denyut nadi, perfusi kulit dan produksi urine yang baik. Penggunaan kortikosteroid pada syok septik masih kontroversial. Akan tetapi kortikosteroid akan berperan penting jika terjadi atau dicurigai adanya insufisiensi adrenal. Konsultasikan dengan tim Intensive Care untuk transfer pasien ke unit pelayanan mereka.