KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

BORANG PKN
No. 001

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PROGRAM STUDI PSIKOLOGI
Jalan Veteran Malang (65145), Tlp. (0341) 575755, 551611 Psw. 250, Fax. (0341) 570038
http://www.fisip.brawijaya.ac.id, E-mail: fisip@ub.ac.id, http://www.psikologi.ub.ac.id, E-mail: psikologi@ub.ac.id

FORM PENGAJUAN PKN

Kepada

: Yth. Ketua Program Studi Psikologi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya
Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA

:__________________________________________________

NIM

:__________________________________________________

ALAMAT

:__________________________________________________
____________________ / TELP : ______________________

JENIS KELAMIN

:__________________________________________________

JUR./PEMINATAN

:____________________ /_________________________

JUMLAH SKS LULUS

YANG DI TEMPUH

: __________________________________________________

LOKASI PKN

:__________________________________________________

LAMA WAKTU
MAGANG

:__________________________________________________

ALAMAT

:__________________________________________________
__________________ / TELP : ______________________

USULAN JUDUL

: __________________________________________________
__________________________________________________

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Malang,.......................
Pemohon,
Menyetujui KPS. Psikologi

Drs. Amir Hasan Ramli., M.Si.,Psi

NIP. 19481207 197903 1 001

..............................
NIM.

Persyaratan PKN:
1. Lulus 100 SKS
2. Lulus MK. Metodologi Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif
3. Lampiran KHS mulai semester 1/KRS Terbaru
4. Proposal PKN
* Mohon dibuatkan Surat Tugas untuk dosen pembimbing PKN yang ditunjuk.