BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. NPS P0000 POST SOS e.c.

ATO SINISTRA HARI KE III DI RUANG CEMPAKA TIMUR (GYNEKOLOGI) RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 1 JANUARI 2012 Hari / Tanggal Pengkajian : Rabu, 01 Februari 2012 Pukul Tempat Pengkajian MRS No. CM : 15.00 wita : Ruang Cempaka Timur (Ginekologi) : 28 Januari 2012 : 01.53.12.82

A.

DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. NKP : 46 tahun : Hindu : Bali/Indonesia : SD : Tidak bekerja : Br. Dinas Abang Kaler, Abang Karangasem

No.RM MRS

: 01.53.12.82 : 28-01-2012

Penanggung Jawab Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. MP : 50 tahun : Hindu : Bali/Indonesia : SMP : Swasta : Br. Dinas Abang Kaler, Abang Karangasem

Hubungan dengan pasien : Saudara

2. Keluhan Utama Ibu tidak ada keluhan.

3. Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang dari poliklinik kebidanan tanggal 28-01-2012, dengan diagnosa abses tuba ovarium. Perut membesar 2 bulan yang lalu. Terjadi penurunan berat badan yang drastis dan ibu merasa kurus. Telah di operasi salfingo oovaektomi sinistra di OK pada tanggal 30 Januari 2012.

4. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan belum pernah menikah.

5. Riwayat Haid
a. Menarche Umur b. Siklus c. Teratur/Tidak d. Lamanya e. Banyaknya f.

: 12 tahun : 30 hari : Teratur : 6 - 7 hari : 2-3 kali ganti pembalut/hari : Kadang - kadang

Disminorhoe

6. Riwayat Ginekologi
a. Perdarahan diluar haid b. Riwayat keputihan

: tidak : ya

c. Riwayat ada massa,tumor pada payudara dan alat kandungan : tidak ada

7. Riwayat Obstetri Ibu tidak memiliki riwayat obstetri.

8. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

9. Riwayat Kesehatan
a. Ibu

: Ibu

mengatakan

tidak

pernah

menderita

penyakit

keturunan seperti asma, diabetes melitus, dan penyakit kronis seperti jantung, namun ibu memderita penyakit hipertensi.
b. Keluarga :

Ibu mengatakan dari keluarga penyakit keturunan

tidak pernah menderita

seperti asma, diabetes mellitus,

maupun penyakit keturunan seperti hepatitis dan penyakit kronis lainnya seperti jantung.

10. Pola Kebutuhan Sehari-hari a. Nutrisi Makan Jenis : Bubur nasi, Minum Jenis : air putih

ikan, sayur. Frekuensi : 3 x sehari Porsi : 1 piring

Frekuensi : sering Porsi : 7 8 gelas

Pantangan : tidak ada Masalah : tidak ada

Pantangan : nasi Masalah : tidak ada

b. Eliminasi BAB

Frekuensi Konsistensi Warna Masalah BAK Frekuensi Bau Warna Masalah

: 1 x sehari : lembek : kuning kecoklatan : tidak ada

: 5 - 7 x/hari : pesing : kuning jernih : tidak ada

c. Personal Hygiene

Frekuensi mandi Frekuensi ganti pakaian d. Aktifitas

: 1 x sehari : sesuai kebutuhan

Setelah masuk RS ibu tidak dapat beraktifitas seperti biasa, sekarang ibu hanya biasa berbaring di tempat tidur. e. Istirahat Siang hari : 1 2 jam

Malam hari : 5 8 jam Masalah : tidak ada

11. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya b. Ketaatan ibu beribadah

: Cemas : Taat Ibu sedikit

c. Pengetahuan ibu terhadap penyakit yang diderita :

memahami dengan penyakitnya saat ini yang memerlukan perawatan kusus

d. Hubungan sosial ibu dengan keluarganya e. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga

: Baik : Kepala keluarga

B.

DATA OBJEKTIF 1.Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

b. Kesadaran

: Baik : Compos mentis : Stabil

c. Emosi

2.Pemeriksaan TTV
a. Tanda vital b. Respirasi c. Nadi d. Suhu

: 110/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 37 C

3.Pemeriksaan Khusus

Kepala

: Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, pertumbuhan rambut merata, tidak nampak massa.

Muka Mata Telinga

: Terlihat pucat dan tidak odem. : Simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. : Simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada massa, tidak ada tanda peradangan.

Hidung

: Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada pergerakan cuping hidung.

Mulut

: Bibir agak pucat, tidak ada karies gigi, dan tidak ada sariawan.

Leher Dada

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis. : Bentuk simetris, tidak ada retraksi jaringan parut tidak nampak massa. dada, dan tidak ada

Mamae Abdomen

: Simetris, puting susu menonjol. : Tidak ada benjolan, tampak luka operasi tertutup gaas dan tidak ada perdarahan.

Ekstremitas atas

: Simetris, tidak ada odem, terpasang infus NaCl dekstro D5 pada lengan kanan.

Ekstremitas bawah Genetalia

: Simetris, tidak ada odem dan tidak varises.

: Tidak nampak adanya pengeluaran darah, nampak keputihan, tidak odem dan tidak varises, terpasang DC, produksi urine 200 cc.

4. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 30 Januari 2012 No 1. Parameter WBC - NE% - LY% - MO% - EO% - BA% - NE# - LY# - MO# - EO# - BA# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PCT 1 MPV 0 LED I . LED II 1 1 . 1 2 . Hasil 15.50 92.70 5.10 2.00 0.10 0.10 14.30 0.80 0.30 0.00 0.00 3.78 9.60 28.60 75.70 25.50 33.70 28.90 317.0 5.80 3.00 4 Satuan 103 /L % % % % % 103 /L 103 /L 103 /L 103 /L 103 /L 106 /L g/dL % fL pg g/dL % 103 /L fL mm mm Nilai Rujukan 4.10 11.00 47.00 80.00 13.00 40.00 2.00 11.00 0.00 5.00 0.00 2.00 2.50 7.50 1.00 4.00 0.10 1.20 0 0.5 0 0.1 4 5.5 12 16 36 46 80 100 26 34 31 36 11.6 14.8 140 440 6.8 10 02 2 11 Remarks Tinggi

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Tinggi Rendah

C.

ANALISA
a. Diagnosa kebidanan

: Wanita usia 46 tahun dengan post SOS e.c. ATO sinistra hari ke II ke OK tanggal 30 Januari 2012.

b. Masalah

: Ibu merasa cemas

c. Kebutuhan

: KIE dan terapi

D.

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu yaitu :

pemeriksaan Tanda- tanda vital, TD : 100/80 mmHg, N : 84 x/menit, R : 20 x/menit, suhu: 37C, dan keadaan umum ibu baik. Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan Ibu selalu mengkonsumi makanan bergizi dan menghabiskan

jatah makanan yang dapat dari instalasi gizi rumah sakit. Ibu bersedia untuk makan makanan bergizi dan berjanji untuk menghabiskan jatah makan yang didapat.

3. Menganjurkan Ibu untuk istirahat cukup agar stamina Ibu dapat terjaga.

Ibu bersedia istirahat cukup.

4. Melaksanakan program dokter antara lain :

-

Mengobservasi tanda vital.

Tetap melanjutkan terapi. Ampicilin 3 x 1 gr Gentamicyn 2 x 80 mg Ranitidine 1 x 1 ampul Ketorolac 1 x 30 mg

Program dokter sudah dilaksanakan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam

Catatan Perkembangan (SOAP)

Nama / Paraf

Rabu/ 02 02 2012 15.00 WITA

S : Ibu mengatakan ada rasa mual. O : TD : 130/100 mmHg ; N : 80x/m R : 20 x/m ; S : 36.5C Terpasang Infus NaCl 500 cc Terpasang DC, urine 100 cc Abdomen : tidak ada nyeri tekan, luka operasi tampak baik. A : Wanita usia 46 tahun dengan post SOS e.c. ATO sinistra hari ke III P:

15.00 WITA

- Memberitahukan pemeriksaan kepada ibu.

hasil

- Menganjurkan untuk meminum air hangat. 19.00 WITA - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. Memberikan injeksi ampicilin 1 gr, Gentamycin 80 mg, Ranitidine 1 ampul, Ketorolac 30 mg. Memasang klop. Metronidazole 1