TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA

Oleh : Desvita Gleditsia Amiruddin

C111 07 044
Pembimbing : dr. Muhammad Nawir Konsulen : Prof. Dr. dr. Daniel Sampepajung Sp.B. (K) Onk

PENDAHULUAN
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang terdapat
sel-sel ganas yang bermula pada jaringan payudara. Sel-sel ganas tersebut tumbuh tanpa terkontrol

Terapi yang umum diberikan untuk mengatasi kanker

payudara antara lain adalah melalui operasi, radiasi, kemoterapi, dan terapi hormon.

Insidens
Berhubungan dengan peningkatan usia

Epidemiologi
Di Amerika Serikat : penyebab kematian setelah kanker paru.

Di Indonesia : penyebab kematian kedua setelah kanker serviks uteri

(70% : > 55 tahun) Makassar : Penyebab kematian pertama sekitar 380 kasus pada tahun 2008

Faktor Resiko
Riwayat Keluarga

Pola diet
Menarche yang cepat Menopause yang lambat Wanita nullipara Wanita yang terlambat melahirkan

ETIOLOGI
Kerusakan DNA, dengan hormon estrogen yang
merupakan kunci utama.

Mutasi TP53 (gen tumor-supresor yang berlokasi di

kromosom 17) sekitar 25%.

Kanker payudara yang diturunkan dari keluarga (5%10% dari semua kanker payudara) terdapat mutasi BRCA1 (gen tumor-suppresor yang berlokasi di kromosom 17) sekitar 40%; mutasi BRCA2 (kromosom 13) 40%.

ANATOMI

Anatomi Kelenjar Limfe pada Aksila

Anatomi Peredaran Limfe

PATOFISIOLOGI
Estrogen merupakan salah satu penyebab terjadinya
kanker payudara.

Estrogen memicu pertumbuhan dan pematangan sel

di organ kelamin wanita yang disebut sel duct, sel duct ini kemudian akan membelah secara normal

Saat-saat pematangan sel duct ini merupakan saat

yang paling rentan sel duct tersebut terkena mutasi.

PATOMEKANISME
Hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik

Awalnya terjadi pada jaringan epitel dan paling sering terjadi di duktus

Menembus parenkim Karsinoma insitu

Invasi stroma

6 Tahapan Penatalaksanaan Kanker Payudara

Diagnosis

Stadium
Status Penampilan Rencana Terapi Implementasi Follow Up

DIAGNOSIS
Berdasarkan pada triple diagnostic procedures (clinical,
imaging and pathology/cytology or histopathology.

ANAMNESIS
Adanya benjolan padat Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara sering tidak menimbulkan rasa nyeri) Kecepatan tumbuh Nipple discharge Retraksi papilla Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, peau d orange) Perubahan warna kulit Adanya benjolan di aksilla atau di leher/supraklavikula Faktor-faktor resiko : usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya), menarche yang awal, menopause yang lambat, pemakaian obatobat hormonal, riwayat keluarga dengan kanker payudara

PEMERIKSAAN FISIS
pemeriksaan payudara kanan dan kiri, massa tumor (lokasi, ukuran konsistensi permukaan tumor, bentuk dan batas tumor) perubahan kulit papilla mamma (retraksi, erosi, discharge) kelenjar getah bening regional pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terdapat metastasis (paru, hati, tulang, otak)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radio-diagnostik

Pemeriksaan biopsi jarum halus

Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic) Pemeriksaan laboratorium

STADIUM
T : Tumor primer

Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0: Tumor primer tidak ditemukan

Tis: (DCIS) Karcinoma insitu Tis: (LCIS) Karcinoma insitu

 Tis: Penyakit Paget pada puting tanpa ada massa

tumor (Penyakit Paget dengan massa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor)

T1: Tumor < 2 cm

T1mic: Ada mikroinvasi ukuran < 0.1 cm T1a: Tumor > 0.1 tetapi < 0.5 cm T1b: Tumor >0.5 tetapi < 1 cm T1c: Tumor >1 tetapi < 2 cm

 T2: Tumor >2 cm tapi < 5 cm

T3: Tumor >5 cm

T4: Tumor ukuran berapa saja, dengan ektensi ke
dinding thoraks atau kulit
T4a: Ekstensi pada dinding dada, tidak termasuk muskulus
pektoralis T4b: Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara atau nodul-nodul satelit T4c: T4a dan T4b T4d: Penyakit inflamasi (mastitis karsinomatosa)

N : Nodes (kelenjar getah bening/KGB) Nx: Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0: Tidak ada metastasis pada KGB N1: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile

 N2: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi

dan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mammaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila
N2a: Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi
ataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar. N2b: Klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila.

 N3: Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral

dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria interna dan metastasis KGB aksila
N3a: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b: Metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila N3c: Metastasis ke KGB supraklavikula

M : Metastasis jauh Mx: Metastasis jauh belum dapat dinilai M0: Tidak terdapat metastasis jauh M1: Terdapat metastasis jauh

Status Penampilan Karnofsky

RENCANA TERAPI
Pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan terapi
hormonal.

 Stadium 0 (kanker payudara insitu) : pembedahan

(lumpektomi) dan radioterapi. Pada low grade dengan kanker < 0,5 cm, hanya dilakukan pembedahan (lumpektomi)

Stadium I, IIa, atau IIb : pembedahan (mastektomi total

atau lumpektomi) dengan atau tanpa radioterapi dan bisa ditambahkan adjuvant kemoterapi pada pasien node positif

 Stadium III a (operable) : mastektomi radikal diikuti

adjuvan kemoterapi dan adjuvan radioterapi.

Stadium IIIa (inoperable) dan IIIb : neoadjuvan

kemoterapi kemudian pembedahan, setelah itu dilakukan adjuvant kemoterapi dan adjuvant radioterapi.

Stadium IV : Terapi hormonal atau kemoterapi sistemik

IMPLEMENTASI
Implementasi pengobatan dilakukan sesuai dengan
rencana pengobatan yang telah disepakati

FOLLOW UP
Tujuan : mencegah rekurensi

Interval
Tahun 1 dan 2 Tahun 3 s/d 5 Kontrol setiap 2 bulan Kontrol setiap 3 bulan

Tahun > 5

Kontrol setiap 6 bulan

Atau

6 bulan pertama

Kontrol setiap 1 bulan

6 bulan s/d 3 tahun

> 3 tahun s/d 5 tahun

Kontrol setiap 3 bulan

Kontrol setiap 6 bulan

TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA

Peranan sistem endokrin cukup besar dalam perkembangan kanker payudara

Tingkat keberhasilan terapi endokrin pada kanker payudara telah dilaporkan hampir di seluruh dunia

TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA

Penatalaksanaan kanker payudara yang paling
pertama berhasil adalah oophorectomi. Sedangkan untuk yang disertai dengan metastasis termasuk adrenalektomi, hipopisektomi, dan pemberian preparat sintetik androgen atau estrogen

KEUNGGULAN TERAPI HORMONAL

Mudah dilakukan

Efek samping dapat ditoleransi

Dianjurkan pasien dengan yang memiliki hormone receptorpositive tumors

TINGKAT KEBERHASILAN

Sekitar 2/3 dari pasien dengan reseptor hormon positif akan memberikan respon yang baik terhadap terapi endokrin.

Sasaran : mencegah estrogen terhadap memperparah sel kanker yang ada. Indikasi : bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menurunkan efek estrogen pada sel kanker. Biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya yang lebih lama dan efek sampingnya kurang

MEKANISME KERJA TERAPI HORMONAL

Mengurangi efek estrogen dapat melalui cara-cara :

Melalui pengangkatan ovarium, yang mayoritas

menghasilkan estrogen pada perempuan premenopause.

Melalui blok reseptor estrogen sehingga estrogen tidak

dapat terikat.

Melalui blok konversi dari androgen menjadi estrogen

dengan cara menghalangi enzim aromatase.

MACAM-MACAM TERAPI HORMONAL

Selective estrogen receptors modulator (SERMs) :
Tamoxifen (Nolvadex) Raloksifen (Evista)

Inhibitor Aromatase
Aminoglutetimida (Cytadren) Letozol dan Anastrozol (Femara dan Arimidex) Exemestane (Aromasin)

3. Antagonis reseptor estrogen

Fulvesrant (Faslodex)

Ablasi ovarium : agonis LHRH leuprolide (lupron)

Megestrol Asetat (Megace)

Androgen (Methyltestosterone)

modulator (SERMs)
Memblok efek estrogen pada sel payudara.

Jenis :
- Tamoxifen (Nolvadex) - Raloksifen (Evista)

Tamoxifen
Gabungan agonis/antagonis estrogen, yang
merupakan pengobatan lini pertama pasien dengan metastasis kanker payudara untuk terapi hormonal

Sediaan pil, dosis 2x10 mg atau 1x20 mg secara oral

per hari selama 5 tahun. Nama dagang : Novaldex

Keuntungan : bisa digunakan untuk semua perempuan

baik yang premenopause maupun menopause.

Tamoksifen
Toksisitas yang paling menonjol adalah
- Gejolak panas (hot flushes) pada sekitar 50 % perempuan yang menggunakannya dengan intensitas dan lama yang bervariasi. - Retensi cairan,
- Peningkatan berat badan - Memicu kanker endometrium

Raloksifen
Raloksifen merupakan agonis dan antagonis estrogen
yang mulanya dibuat sebagai obat anti kanker payudara

Diberikan dengan dosis 60 mg per hari secara oral

Nama dagang : Evista

Keuntungan dibandingkan dengan tamoksifen adalah
bahwa raloksifen tampaknya tidak memicu kanker endometrium.

Inhibitor Aromatase
Menghambat konversi androgen yang menghasilkan
estrogen (dihasilkan oleh kelenjar adrenal) pada pasien menopause

Diberikan dengan tekhnik switching (bergantian),

extended (ditambahkan/diperpanjang) dengan tamoxifen.

Jenis :
- Aminoglutetimida (Cytadren)

- Letozol dan Anastrozol (Femara dan Arimidex)

- Exemestane (Aromasin)

Aminoglutetimida
Inhibitor aromatase yang pertama kali digunakan di
klinik

Angka respon sebesar 32% Dimulai dengan dosis 250 mg diberikan secara 4 kali
kemudian dosis bisa dinaikkan dengan interval 1-2 minggu hingga 2 gr. Nama dagang : Cytadren

Penurunan dosis secara tiba-tiba bisa memberikan

efek samping seperti mengantuk, ruam kulit.

Letozol dan Anastrozol

Terapi lini pertama aromatase inhibitor pada kanker
payudara metastatik yang reseptor positif

Terapi lini kedua jika gagal tamoxifen Anastrozol : dosis 1mg/hari secara oral Letrozole : dosis 2,5 mg/hari secara oral Biasa digunakan pada pasien post-menopause

Exemestane
Terapi exemestane setelah 2-3 tahun penggunaan
tamoxifen dapat menurunkan resiko terjadinya kanker payudara kontralateral dibanding dengan hanya standar menggunakan tamoksifen saja selama 5 tahun

Nama dagang :Aromasin Dosis : 25 mg/hari, tablet Efek samping : gejolak panas (hot flushes), lemas,
nyeri sendi, dan sakit kepala

Antagonis reseptor estrogen

Mekanisme kerja : menghancurkan reseptor estrogen

Food and Drug Administration (FDA) telah

membuktikan fulvesrant untuk terapi hormonal pada wanita menopause dengan kanker payudara reseptor estrogen positif yang telah gagal dengan terapi hormonal sebelumnya

Fulvestrant
Merupakan antagonis reseptor estrogen

Nama dagang : Faslodex

Dosis 500 mg secara intramuskular Seperti tamoxifen, efek samping dari obat ini adalah
gejolak panas (hot flushes), mual, dan lemah

Ablasi ovarium
Cara lain untuk memblok hormon estrogen

Hal ini dilakukan pada wanita premenopause

Dilakukan baik secara operasi (pengangkatan
ovarium), maupun menggunakan agonis LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone).

Menghambat fungsi hormonal ovarium dengan cara

mengganggu aktivitas FSH dan LH

Contoh agonis LHRH : leuprolide (lupron)

Leuprolide
Nama dagang : Lupron

7,5 mg secara intramuskular tiap bulan, atau

22,5 mg secara intramuskular setiap 3 bulan atau 30 mg secara intramuskular tiap 4 bulan Efek samping : gejolak panas (hot flushes), perubahan
mood, osteoporosis

Megestrol Asetat
Megestrol Asetat merupakan obat yang bertindak
seperti hormon progesteron.

Digunakan untuk pasien metastatik reseptor hormon

positif yang tidak berespon pada terapi hormonal umum seperti tamoksifen dan aromatase inhibitor

Diberikan dengan dosis 160 mg/hari Nama dagang : Megace

Efek utama : Peningkatan berat badan

Androgen (Methyltestosterone)
Digunakan jika semua terapi hormonal gagal

Berbentuk kapsul, dosis 50-200 mg/hari

Efek samping : membuat perkembangan karakteristik
maskulin seperti rambut yang tumbuh lebih lebat, perubahan suara, namun terkadang terapi ini efektif

TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA METASTATIK

Pasien dengan ekstensif metastasis ke organ
merupakan indikasi suboptimal untuk diberikan intervensi hormonal dan harus direncanakan untuk diberikan kemoterapi sitotoksik sistemik.

TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA METASTATIK

Adanya respon terhadap intervensi hormonal
mempunyai peluang untuk berespon terhadap terapi hormonal lini kedua maupun lini ketiga

Gagal/tidak bisa mentoleransi terapi hormonal maka

harus diganti dengan dengan kemoterapi sistemik

Pasien Premenopause
Sebelum menopause, estrogen utamanya dihasilkan
oleh ovarium.

Mekanisme utama adalah memblok reseptor estrogen,

secara :

- Menggunakan tamoxifen
- Supresi termporer dari estrogen ovarium yang disintesis oleh agonis LHRH

- Penghentian permanen yaitu oophorectomi.

Terapi Hormonal pada Pasien Post-Menopause

Aromatase inhibitor merupakan pilihan tipe terbaik
untuk memulai terapi hormonal pada pasien postmenopause.

TERIMA KASIH