YAYASAN MITRA HUSADA TENGGARONG

AKADEMI KEBIDANAN KUTAI HUSADA

Alamat : Jl. Mayjend. Sutoyo No. 32 Telp. (0541) 663801 Kode Pos 75513

TENGGARONG KUTAI KARTANEGARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat

:
:
:
:

Pekerjaan
Telepon
HPHT
TFU
G... P... A...

:
:
:
:
:

__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Pasien dalam Ujian Pratikum
ANC (Antenatal Care) bagian dari mata kuliah ASKEB 1 Kehamilan.
Pada Mahasiswa :
Nama
: __________________________________________________
NIM
: __________________________________________________
Semester
: __________________________________________________
Demikian pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tenggarong, .............................. 2012

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

_________________________